Одним из условий полноценной повседневной жизнедеятельности человека, бесспорно, остается нормальное когнитивное функционирование. Активную познавательную деятельность обеспечивают высшие психические (когнитивные) функции: внимание, память, речь, мышление, гнозис, праксис. Проблема когнитивных нарушений (КН) все чаще обсуждается в современной литературе в связи с постарением населения и большей распространенностью КН в пожилом возрасте, постоянно развивающимися возможностями диагностики и медикаментозной терапии когнитивных расстройств.

Нарушение внимания является наиболее часто встречающимся когнитивным расстройством при острой и хронической патологии центральной нервной системы, при некоторых метаболических и токсических синдромах. В формировании адекватного уровня внимания принимают участие определенные структуры ствола мозга, лимбико-ретикулярного комплекса, медиобазальных отделов височных и лобных долей [1]. Протекающие в них нейродинамические процессы обеспечивают способность фиксировать стимулирующие воздействия окружающего мира, возможность избирательного восприятия модально-специфических и модально-неспецифических сигналов. Нарушение уровня активации в этих структурах влечет за собой снижение концентрации внимания, затруднения сосредоточения и переключения, низкую толерантность к умственной нагрузке [2]. Подобные нейродинамические нарушения в свою очередь могут вызывать значительные затруднения в осуществлении гностических, мнестических, интеллектуальных процессов, что имеет большое практическое значение в диагностике и выборе методов реабилитации [3]. При модально-специфических нарушениях внимания часто наблюдается синдром игнорирования (главным образом в зрительной и тактильной сферах), который может значительно усложнять реабилитационный процесс [4, 5].

Функция памяти определяет фиксацию, хранение и воспроизведение следа информации после прекращения воздействия стимула [1]. Модально-неспецифические нарушения памяти возникают вследствие поражения лимбической системы (лимбическая кора, гиппокамп, миндалина). Клинически это проявляется в виде Корсаковского амнестического синдрома с грубыми расстройствами памяти на текущие события, сопровождающимися психопатологическими и эмоционально-волевыми нарушениями [6]. В ходе нейропсихологического обследования возможна диагностика модально-специфических нарушений в виде зрительной, пространственной, тактильной, обонятельной, вкусовой, слуховой, моторной амнезий [7, 8]. Широкий спектр заболеваний головного мозга может вызывать амнестический синдром, значительно снижающий качество жизни больного и его родственников, а также резко ограничивающий профессиональную и бытовую деятельность. В клинической практике важно дифференцировать истинное нарушение памяти от депрессии, в результате которой могут возникать трудности фиксации, удержания и воспроизведения заученного материала [9]. Прогрессирующая амнезия при нейродегенеративных заболеваниях, главным образом при болезни Альцгеймера, ведет к быстрой инвалидизации, зависимости в быту. Важной функцией практического невролога является как можно более раннее установление факта снижения памяти и назначение специфической терапии пациентам с амнестическим синдромом.

Речь – это специфическая человеческая когнитивная функция, средство общения. Очаговые поражения определенных структур левого полушария у правшей вследствие разнообразных этиологических факторов могут вызывать нарушение речи: афазию и другие расстройства речевой деятельности, в частности алексию, аграфию [1]. Согласно принятой в настоящее время классификации, выделяют семь видов афазий: акустико-гностическая, акустико-мнестическая, амнестическая, семантическая, афферентная моторная, эфферентная моторная, динамическая.

При поражении височной доли коры, а также стыка височной и нижнетеменной долей доминантного полушария, (у правшей – левого) развиваются акустико-гностическая, акустико-мнестическая, амнестическая и семантическая афазии, связанные с первичным нарушением понимания речи, смысла слов и фраз. Это приводит к затруднениям актуализации образов, нарушениям номинативной функции речи, появлению непродуктивной лексики и как следствие – нарушению интеллектуальной деятельности в целом [10]. При поражении теменной доли коры доминантного полушария развивается афферентная моторная афазия, связанная с нарушением сложного синтеза кинестетических ощущений орально-артикуляторного аппарата, статической артикуляторной апраксией, нарушением преимущественно экспрессивной речи. Такие расстройства проявляются в затруднении поиска отдельной артикуляторной позы, необходимой для произнесения нужного звука.

Эфферентная моторная и динамическая афазии, обусловленные поражением лобной доли доминантного полушария, приводят к нарушениям преимущественно экспрессивной речи. При относительной сохранности понимания речи у больных эфферентной моторной афазией страдает плавность перехода с одной артикулемы на другую, часто возникают стереотипии, персеверации, грубо нарушена фразовая речь. Для пациентов с динамической афазией характерна инактивность в речи, отсутствует мотивация к самостоятельным высказываниям.

Афазии практически всегда являются инвалидизирующим фактором, резко ограничивают трудовую деятельность, социальные и бытовые контакты. Восстановление речи у двух третей пациентов вызывает значительные трудности, требует иногда многолетней интенсивной работы специалистов-логопедов – афазиологов [11].

Такие функции лобных отделов коры, как мышление и интеллект, в настоящее время все чаще интерпретируются как исполнительные или регуляторные. Это связано со способностью индивидуума устанавливать цели деятельности, выбирать пути их достижения, контролировать правильность промежуточных действий и регулировать их в случае отклонения от цели [1, 12]. Таким образом, у пациентов с поражением лобных долей, преимущественно их префронтальных отделов, наблюдается типичная нейропсихологическая симптоматика: нарушение целеполагания, постановки задач, планирования деятельности, произвольного побуждения к достижению цели; страдает оценка промежуточных результатов, коррекция дальнейших планов и поведения. Подобный симптомокомплекс может служить серьезным препятствием в восстановлении нарушенных функций у больных – проведении реабилитационных мероприятий, самостоятельных тренировках бытовых навыков [13].

Зрительные, пространственные, кожно-кинестетические, слуховые агнозии – это результат поражения задних отделов головного мозга. Они связаны с расстройством восприятия соответствующих стимулов первичными и вторичными корковыми полями височных, теменных и затылочных долей. Нарушения гнозиса в клинической практике зачастую являются труднокурабельными состояниями, требующими специальных целенаправленных реабилитационных воздействий, длительного применения фармакологических средств [14].

Апраксия представляет собой невозможность совершения ранее усвоенных произвольных движений, действий в результате перенесенных сосудистых, травматических, инфекционных, нейродегенеративных заболеваний с поражением лобных и теменных долей коры головного мозга, мозолистого тела, в ряде случаев – таламуса [1, 15]. Сам пациент часто не осознает свой дефект и не предъявляет активных жалоб, врачи в общеневрологической практике часто не устанавливают наличие этого синдрома и считают, что апраксия специального лечения и реабилитации не требует [13]. В то же время существуют доказательства, согласно которым больные апраксией имеют более выраженные ограничения в повседневной жизни [16]. Нарушения праксиса представляют значительные трудности в работе по восстановлению произвольных движений. Использование медикаментозных методов и специальных реабилитационных программ имеет незначительный и нестойкий эффект [17].

Диагностика КН – сложный процесс, требующий высокой квалификации специалиста-нейропсихолога, который устанавливает качественную сторону нарушения, выделяет основной нейропсихологический синдром, устанавливает механизм развития первичных и вторичных дефектов когнитивной сферы, дает точный топический диагноз поражения. Наряду с этим в повседневной практике принято использовать различные скрининговые методы, позволяющие врачу, не имеющему нейропсихологической подготовки, заподозрить и подтвердить наличие когнитивных расстройств и установить степень их выраженности. Такими скрининговыми методами могут быть валидизированные шкалы оценки когнитивных функций – краткая шкала оценки психического статуса (MMSE – Mini-

Mental State Examination; M.F. Folstein и соавт., 1975), тест рисования часов (S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001), шкала «Мини-ког», Монреальская шкала оценки КН (Z.S. Nasreddineetal, 2005) и другие тесты.

В последние годы все чаще встречаются попытки автоматизировать процесс диагностики КН, сделать его более объективным, измеряемым, менее зависящим от квалификации оценивающего специалиста. В исследованиях, проведенных на кафедре нервных болезней Красноярского медицинского университета, предложен способ оценки зрительно-пространственной когнитивной дисфункции по определению скорости и угловых показателей трехмерного узнавания предметов [18].

Важной проблемой служит диагностика КН у двуязычных пациентов, а также лиц тех национальностей, для которых не проводились крупномасштабные исследования по валидизации имеющихся методов тестирования. Так, в продолжающемся исследовании С.В. Прокопенко, Т.С. Анай-оол с участием коренных жителей Республики Тыва установлено принципиальное различие в результатах когнитивного тестирования при использовании русскоязычных шкал оценки по сравнению с теми же шкалами, переведенными и адаптированными на родной язык коренного населения.

Таким образом, нарушения высших психических функций даже в виде изолированного монофункционального расстройства могут вызывать большие проблемы в качестве жизни пациента. Последние несколько десятилетий ознаменовались прогрессом в изучении биохимических нейротрансмиттерных изменений в головном мозге в патологических условиях. В частности, широко обсуждается вопрос нарушения системы глутаматного цикла в нервных клетках коры головного мозга, гиппокампа, базальных ганглиев [19].

Глутамат является основным возбуждающим медиатором центральной нервной системы, участвует в формировании следов памяти, осуществлении процессов нейропластичности, реализует свое действие через N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы [20]. Перевозбуждение этих рецепторов, обусловленное повышенным выделением глутамата, приводит к избыточному накоплению внутриклеточного кальция, что вызывает гибель нейронов. Это явление известно под названием «глутаматная эксайтотоксичность» [21]. Существует множество данных, подтверждающих, что эксайтотоксичность, опосредованная NMDA, играет важную роль в ряде заболеваний, как острых (инсульт), так и хронических (болезнь Альцгеймера) [22].

В аспекте лечения нарушений высших мозговых функций одним из эффективных препаратов является мемантин. Этот препарат обладает уникальным фармакологическим свойством дозированно повышать возбудимость постсинаптической нейрональной мембраны под действием глутамата и таким образом уменьшать избыточную глутаматергическую активность, не блокируя ее полностью. Мемантин является неконкурентным обратимым блокатором NMDA-рецепторов, повышающим порог возбудимости постсинаптической мембраны, делает возможным распознавание стимулов в условиях повышенного глутаматного «шума» и одновременно оказывает нейропротекторное действие [23].

На сегодняшний день существует множество исследований эффективности мемантина при деменциях различного генеза и различной степени выраженности КН на момент начала терапии. Так, результаты мета-анализа 6 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 1826 пациентов с умеренно выраженной и тяжелой деменцией вследствие болезни Альцгеймера, позволили сделать вывод, согласно которому применение мемантина на протяжении достаточно длительного периода времени обеспечивает не только улучшение мнестических функций и способности к обучению, повышению эффективности выполнения ряда психометрических тестов, но и улучшает способность к самообслуживанию, повышает качество жизни больных [24].

При сосудистой деменции проведено два длительных плацебо-контролируемых исследования (исследование MMM-300 проведено во Франции и включило более 300 пациентов, исследование MMM-500 проведено в Великобритании и включило более 500 пациентов). В этих исследованиях продолжительностью 6 месяцев показано положительное действие мемантина на когнитивные функции пациентов с легкой или умеренной сосудистой деменцией. В обоих исследованиях зарегистрирована более высокая эффективность препарата для пациентов с микроваскулярной и смешанной деменцией по сравнению с таковыми, имеющими макроструктурные изменения на магнитно-резонансной томограмме [25, 26].

Способность мемантина уменьшать выраженность КН, возникших вследствие цереброваскулярных заболеваний, отмечена также в ходе проведения отечественного многоцентрового клинического наблюдения, включившего 148 пациентов с умеренными КН и деменцией легкой степени [27].

Любопытные результаты получены при исследовании эффективности мемантина в отношении поведенческих нарушений, в т.ч. ажитации и агрессии, у пациентов с деменцией умеренной и тяжелой степеней. Значимый эффект терапии позволяет во многих случаях избегать назначения антипсихотических препаратов или уменьшать их дозу [28].

R. Schmidt и соавт. (2007) подтвердили нейропротективный потенциал с замедлением скорости развития церебральной атрофии на фоне приема мемантина больными болезнью Альцгеймера по данным магнитно-резонансной морфометрии в динамике. На фоне приема мемантина имеется тенденция к замедлению атрофии гиппокампа. Однако нейропротективный потенциал только предстоит доказать в будущих более тщательно спланированных клинических исследованиях [29].

Перспективным направлением является исследование способности мемантина тормозить образование нейрофибриллярных клубочков, что может замедлять прогрессирование не только болезни Альцгеймера, но и других тау-патий (лобно-височной деменции, прогрессирующего надъядерного паралича, кортикобазальной дегенерации и др.) [30].

Все вышеперечисленные исследования были проведены с целью обоснования эффективности применения оригинального мемантина – Акатинола. В настоящее время на фармацевтическом рынке появляются отечественные и зарубежные генерические аналоги Акатинола. Пока не представлено двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в отношении новой генерации препаратов, однако появляются отдельные клинические исследования их эффективности и безопасности.

Таким образом, лечение умеренных и тяжелых КН при некоторых неврологических, психических и соматических заболеваниях, профилактика прогрессирования деменции могут осуществляться с помощью современного блокатора NMDA-рецепторов мемантина и его аналогов. Своевременная и адекватная терапия способствует уменьшению выраженности когнитивного снижения и нагрузки на родственников и ухаживающий персонал.