Диарея путешественников у детей


К.Д. Ермоленко (1, 2), А.М. Комарова (1), А.С. Драп (1), И.В. Раздьяконова (1)

1 ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург; 2 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Санкт-Петербург
Представлены результаты исследования, целями которого были выявление нозологической структуры, особенностей клинического течения, эффективности применяемой терапии у детей при диарее путешественников (ДП). Ретроспективно было проанализировано 1147 историй болезней детей, проходивших лечение в период с мая 2015 по февраль 2016 гг. в отделении кишечных инфекций НИИ детских инфекций. Была показана значимая роль как вирусных, так и бактериальных возбудителей в развитии ДП у детей, частое выявление избыточного роста условно-патогенных микроорганизмов при данной патологии, а также положительный эффекты приема нифуроксазида при ранней эмпирической терапии и в условиях круглосуточного стационара.

Российская Федерация (РФ) занимает одно из лидирующих мест в мире по числу туристических поездок. Только за 9 месяцев 2015 г. зарегистрировано 27,5 млн выездных поездок граждан РФ [1]. Среди наиболее популярных заграничных направлений для россиян до последнего времени выделяли европейские страны (Финляндия, Греция и Испания), страны Азии (Турция, Израиль, Таиланд и Вьетнам; а также Африки (Египет, Тунис, Марокко) [1]. Значительная доля жителей России также совершают поездки в пределах своей страны. На фоне меняющейся экономической ситуации, а также повышения доступности и развития новых туристических направлений активными темпами растет число туристов, направляющихся в «экзотические» страны: регион Центральной и Южной Африки, Средней Азии и Южной Америки – территории высокого риска развития инфекционной патологии.

Еще одной сравнительно новой тенденцией является вынужденный отказ от дорогостоящих туристических путевок ради «экологического» и «активного» туризма, что также повышает вероятность инфицирования различными инфекционными агентами. Растет число семей, путешествующих с детьми, а также международных детских лагерей и программ по трудовому и культурному обмену среди старших школьников. По данным за 2014 г., из 1135 млн туристов не менее 10% составили дети [2]. При этом возможности оказания медицинской помощи приезжающим туристам, особенно детского возраста, во многих странах крайне ограничены.

Все это позволяет говорить о возрастающей актуальности изучения инфекционных заболеваний путешественников, в первую очередь диареи путешественников (ДП) как самой частой проблеме, встающей перед туристами детского возраста [3].

Диарея путешественников (Diarrheo turista), по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся 3-кратным или более частым появлением неоформленного стула в течение суток у людей, выезжающих за пределы своей страны или в другую климатогеографическую зону, в частности у туристов. Для детей диагностически значимым считается увеличение частоты дефекации в два раза по сравнению с возрастной нормой [4].

По данным ряда исследований, клиническая картина ДП развивается приблизительно у 25–30% путешественников в течение двух недель в зависимости от региона пребывания, соблюдения гигиенических норм и страны происхождения. Среди детского населения риск развития ДП выше и составляет около 41% [5]. Более того, дети значительно реже, чем взрослые, перед поездкой получают информацию о необходимых мерах профилактики и лечения диарейных заболеваний и как следствие – адекватную помощь при развитии ДП, а их состояние чаще требует лечения в условиях круглосуточного стационара.

Среди возбудителей ДП, по данным мировой литературы, доминируют (до 80%) бактериальные агенты [6]. При этом установлена связь между наиболее распространенными инфекционными агентами и регионом путешествия. Так, энтеротоксигенные Escherichia coli (ETEC – enterotoxigenic Escherichia coli) наиболее часто вызывают ДП у детей в Африке и Южной Америке, энтероагрегативные Escherichia coli (EAEC – еnteroaggregative Escherichia coli), кампилобактерии – в Азии, шигеллы и сальмонеллы – в Африке и Латинской Америке [7]. Паразитарные диареи, вызываемые Giardia lamblia и Entamoeba histolytica, наиболее часто встречаются в Азиатском регионе [7]. Данные возбудители ответственны за большинство случаев хронической диареи, развивающейся после путешествий. Представления о доле вирусных возбудителей в общей структуре этиологических факторов ДП пересматриваются. Так, по данным немецких авторов, при применении молекулярно-генетических методов диагностики доля ротавирусов и норовирусов в развитии ДП у детей, вернувшихся из тропических регионов, составляет 27 и 9% [8]. Нельзя исключить, что незначительное количество вирусных возбудителей, выявляемое в ряде предшествующих исследований, связано с трудностями диагностики вирусных инфекций, коротким периодом вирусовыделения и более легким течением инфекционного процесса у большинства больных.

В нашей стране имеются лишь отрывочные данные об эпидемиологии, клинических особенностях и эффективности применения различных схем лекарственной терапии у детей, прибывших или вернувшихся из другой климатической зоны.

Целью работы стало выявление нозологической структуры, особенностей клинического течения, эффективности применяемой терапии детей с ДП.

Материал и методы

Для проведения исследования ретроспективно было проанализировано 1147 историй болезней детей, проходивших лечение в период с мая 2015 по февраль 2016 г. в отделении кишечных инфекций НИИ детских инфекций ФМБА России (Санкт-Петербург).

В рассматриваемую группу были отобраны 86 пациентов, за 14 дней до момента госпитализации по поводу острого гастроэнтерита покидавших пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области (табл. 1).

Верификация диагноза всем пациентам производилась методом полимеразной цепной реакции с использованием праймеров производства «АмплиСенс® ОКИ скрин-FL», «АмплиСенс® Эшерихиозы-FL» и «АмплиСенс® Rotavirus/Norovirus/Astrovirus-FL» производства «Интерлабсервис» (Москва), а также методом бактериального посева. При необходимости для уточнения диагноза проводили серологическое исследование крови для исключения шигеллезов, сальмонеллезов, иерсинеозов.

Оценивались данные эпидемиологического анамнеза, клинического наблюдения за больными, а также результаты лабораторного обследования. Учитывались симптомы острого гастроэнтерита: рвоты, болей в животе, метеоризма, общих симптомов интоксикации (адинамия, снижение или отсутствие аппетита, сонливость), лихорадочной реакции, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и развития эксикоза (определение тургора кожных покровов, сухости слизистых оболочек, наличия жажды, олигурии) при поступлении и в динамике наблюдения, а также данные рутинного лабораторного обследования, клинического, биохимического анализа крови, копрограммы, общего анализа мочи.

Все пациенты получали комплексную патогенетическую терапию, включившую регидратацию (инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами и пероральная регидратация низкоосмолярными растворами), диетотерапию, применение ферментных и пробиотических препаратов. В ряде случаев (при наличии в кале патологических примесей – крови, слизи, гноя, тенезмов, стойкой фебрильной лихорадки, болей в животе схваткообразного характера, чаще внизу живота, данных лабораторного обследования) к терапии подключались кишечные антисептики – нифуроксазид (Энтерофурил®, АО «Босналек», Босния и Герцеговина). При необходимости (уточнение этиологии возбудителя, неэффективность терапии, наличие побочных эффектов от приема препарата) производилась замена лекарственного препарата.

Всем пациентам проведена оценка комплексной этиотропной и патогенетической терапии.

Статистическая обработка материала осуществлена с помощью программы Statistica for Windows, v. 10 (StatSoft, США) с использованием параметрических и непараметрических критериев.

Результаты исследования

При анализе наиболее часто посещаемых детьми с ДП регионов отмечено доминирование поездок в пределах Российской Федерации (рис. 1). Наиболее часто дети посещали регионы Южного федерального округа (Краснодарский край, Ростовская область, Ставропольский край) и Республики Крым. Что касается заграничных поездок, то дети наиболее часто посещали Турцию, Египет, Таиланд и Болгарию. Наибольшее число пациентов с ДП отмечено в летние месяцы (июнь – n=10; 11,4%; июль – n=21; 24,1% , август – n=16; 18,3%), а также в январе (n=11, 12,6%).

Идентифицировать этиологию возбудителя получилось у 48 (55,2%) пациентов, при этом прямой связи с эпидемиологическими данными выявить не удалось. Среди пациентов с верифицированными кишечными инфекциями (рис. 2) доминировали гастроэнтериты вирусной природы (n=37; 42,5%). Бактериальные инфекции составили 12,7% от всех возбудителей у заболевших детей: кампилобактериозы – 3 пациента, эшерихиозы, вызванные ETEC, – 3, энтеропатогенной E. coli (EPEC – еnteropathogenic Escherichia сoli), – 5.

Симптомы поражения органов пищеварения появлялись у детей на 5–7-е сутки пребывания на новом месте (5,9±1,2 суток). Первыми симптомами ДП (рис. 3), вызванной норо- и ротавирусами, являлись отказ от пищи (n=34; 92%), тошнота (n=32; 86,5%), рвота (n=26; 70,3%), жидкий стул (n=12; 32,4%).

Диарея наиболее часто присоединялась на 2–3-и сутки заболевания. Повышение температуры отмечалось у 27 (72,9%) пациентов, у 18 (55,2%) лихорадка находилась на субфебрильном уровне, у 9 (10,3%) достигала фебрильных значений. При ДП бактериальной этиологии в начале заболевания чаще наблюдали жидкий стул (n=9; 81,8%, p=0,02), в 2 случаях с примесью крови, фебрильная лихорадка (n=8; 72,7%, p=0,01), интенсивные абдоминальные боли (n=10; 90,9%).

Поступление в стационар вне зависимости от этиологии ДП осуществлялось не ранее 2–3-х суток заболевания, в среднем на 3,8±1,1 суток на фоне недостаточной эффективности проводимой терапии. Наиболее часто применялись симптоматические средства (сорбенты, нестероидные противовоспалительные средства), пероральная регидратация. Эмпирическая этиотропная терапия на догоспитальном этапе была начата в отношении 8 (9,2%) детей: 6 – нифуроксазидом, 1 – фуразолидоном, 1 – рифампицином. В 12 (13,8%) случаях дети также получали ферментные препараты, в 6 (6,9%) – пробиотические препараты.

При поступлении средний уровень лейкоцитов среди всех пациентов составил 9,3 ±2,6×103 клеток/мл.

У трети (n=30, 34,5%) больных отмечалось повышение общего числа лейкоцитов более 10×103 клеток/мл, преимущественно за счет относительного и абсолютного повышения уровня нейтрофилов. При этом среди пациентов с установленной этиологией ДП не было выявлено статистических различий между частотой повышения уровня лейкоцитов при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях. У 46 (52,9%) пациентов было выявлено повышение СОЭ более 20 мм/ч. Повышение уровня гематокрита более 45% как одного из маркеров выраженности эксикоза имело место только у 6 (6,9%) пациентов.

В копрограмме у большинства (n=66, 75,8%) пациентов отмечались изменения, характерные для синдрома нарушения тонкокишечного пищеварения: измененные мышечные волокна, повышенное содержание крахмала, непереваренные клетчатка мыла и кристаллы жирных кислот.

В 21 (18,3%) случае в копрограмме определялись лейкоциты (до 20–30 в поле зрения), большое содержание слизи, у 3 (3,4%) пациентов в кале были выявлены эритроциты (до 10–12 клеток в поле зрения). Колитный характер копрограммы значимо чаще выявлялся у пациентов с ДП бактериальной этиологии. Обращало на себя внимание наличие подобных изменений в стуле и у значительного числа (n=10; 27%) пациентов c кишечной инфекцией вирусной этиологии, что, возможно, может быть частично объяснено сочетанным выявлением у этих пациентов избыточного роста условно-патогенной флоры (Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter spp.). Так, у 7 (70%) из них было диагностировано превышение диагностического титра на 2–3 lg КОЕ/мл. Среди всех пациентов повышение уровня условно-патогенных микроорганизмов наблюдалось в трети (31%) случаев, что позволяет рассматривать данный фактор как одну из возможных причин негладкого течения ДП и возможную точку приложения медикаментозного воздействия (табл. 2).

Все пациенты получали базовую комплексную патогенетическую терапию, включившую регидратацию, диетотерапию, ферментные и пробиотические препараты. Помимо этого 19 пациентов получали лечение нифуроксазидом, из них у 5 была продолжена эмпирическая терапия, начатая до госпитализации. На фоне проводимой терапии у всех пациентов отмечалось клиническое улучшение состояния.

В 2 случаях препарат был заменен на азитромицин при установлении кампилобактерной этиологии заболевания.

Пациенты хорошо переносили проводимую терапию. Препарат не вызывал диспепсических проявлений: болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты. Несмотря на необходимость частого приема препарата (3 раза в сутки), наличие лекарственной формы в виде суспензии с приятным вкусом благоприятно сказывалось на желании детей продолжать прием препарата.

В среднем нифуроксазид применялся в течение 4,8±0,2 суток. Длительность сохранения диарейного синдрома на фоне приема препарата (рис. 4) составила 2,3±0,7 суток (у пациентов, не получавших препарат, – 3,2±1,1 суток; p=0,07).

Важно отметить, что среди пациентов, получавших нифуроксазид, не было выявлено ни одного случая значимого повышения титра условно-патогенной микрофлоры кишечника. Нормализация температуры на фоне приема нифуроксазида наступала на 2,1±0,5 суток (2,6±1,2 суток у пациентов, не получавших препарат; p=0,08). Средняя длительность госпитализации пациентов, получавших терапию, составила 5,4±1,1 суток (продолжительность стационарного лечения среди всех пациентов – 5,8±1,2 суток; p=0,17).

У части (n=24, 35,3%) пациентов, не получавших препарат, на момент выписки из круглосуточного стационара сохранялись жалобы на вздутие, урчание в животе, метеоризм, дискомфорт в околопупочной области, снижение аппетита, вялость, что требовало продолжения терапии в амбулаторных условиях. Среди пациентов, получавших нифуроксазид, подобные симптомы на момент выписки сохранились только в 3 случаях (n=3, 15,8%; p=0,17).

Обсуждение

Несмотря на то что проблема ДП у детей уже несколько десятилетий приковывает внимание инфекционистов и педиатров, представления об эпидемиологии, клинико-лабораторных особенностях течения и тактики догоспитального и стационарного лечения требуют дальнейшего уточнения.

В работе проведено клинико-лабораторное и эпидемиологическое исследование детей, перенесших ДП тяжелого и среднетяжелого течения, требующую стационарного лечения ребенка. На примере пациентов кишечного отделения НИИ детских инфекций показано, что в развитии ДП у детей при поездках как в пределах РФ, так и за рубежом, преимущественно в летние месяцы, важную роль играют как вирусные, так и бактериальные возбудители. Эти данные согласуются с современными результатами, полученными при расшифровке нозологической структуры ДП в работах американских и немецких групп исследователей [8–10].

В проведенном исследовании также уточняется характеристика клинической картины, приведены специфические лабораторные признаки ДП вирусной и бактериальной этиологии. В частности, было показано, что при вирусной этиологии ДП в клинической картине доминируют поражения верхних отделов кишечника, а при бактериальных острых кишечных инфекциях помимо этого отмечают выраженные симптомы интоксикации и поражение нижних отделов кишечника.

Среди факторов, приводящих к необходимости госпитализации ребенка по возвращении из путешествия в связи с ДП, одним из важных является недостаточная эффективность догоспитального лечения [11]. На основании этого можно констатировать необходимость посещения врача-педиатра или инфекциониста накануне поездки для получения соответствующих рекомендаций как для профилактики диареи, так и для оптимизации помощи ребенку при развитии ДП [12].

Ключевая роль в оказании помощи ребенку с ДП отводится восстановлению водного баланса за счет пероральной регидратации низкоосмолярными растворами [13]. Помимо этого одним из наиболее дискутабельных вопросов в отношении лекарственной терапии ДП является назначение антимикробных препаратов и кишечных антисептиков. В соответствии с рекомендациями ВОЗ назначение антимикробных препаратов при инфекционных диареях показано только при ограниченном количестве бактериальных кишечных инфекций: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [14].

Однако в последнее время появляется целый ряд сообщений об успешном применении эмпирической антибактериальной терапии при среднетяжелых формах инвазивных и водянистых диарей и отсутствии индивидуальной непереносимости препаратов пациентами, находящимися в путешествии [11]. Ряд исследователей даже высказывают предложения о назначении антибактериальной терапии не только для лечения диареи, но и с профилактической целью при выезде в регионы с низким санитарным уровнем и отсутствием квалифицированной помощи [15]. В то же время доказано, что применение антибиотиков при ДП далеко не всегда эффективно и безопасно и должно по возможности осуществляться после консультации врача и получения результатов лабораторного обследования фекалий. При невозможности выполнения данных условий преимущество должно отдаваться препаратам с максимально широким спектром действия, которые плохо всасываются из кишечника и обладают широким профилем безопасности в отношении как ребенка, так и симбиотической микрофлоры кишечника. К таким препаратам относятся производные оксихинолина и нитрофураны.

Результаты нашего исследования показывают, что эмпирическое применение нифуроксазида при ДП способствует более легкому течению заболевания: уменьшает длительность диарейного синдрома, лихорадки, а также снижает вероятность избыточного роста условно-патогенной микрофлоры кишечника.

Учитывая широкий спектр антибактериального действия, практически полное отсутствие влияния на нормальную микрофлору, высокий профиль безопасности и наличие суспензионной лекарственной формы, кишечный антисептик нифуроксазид можно рассматриваться как потенциальный препарат выбора при лечении ДП у детей.

Выводы

В развитии ДП у детей вне зависимости от географии путешествия значимую роль играют как вирусные (ротавирусы и норовирусы), так и бактериальные (кампилобактерии и энтеропатогенные и энтротоксигенные эшерихии) возбудители.

Избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов при ДП наблюдается в трети случаев и может рассматриваться как один из значимых факторов, определяющих тяжесть течения заболевания у детей.

Кишечный антисептик нифуроксазид (Энтерофурил®, АО «Босналек», Босния и Герцеговина) способствует более легкому течению ДП, уменьшает длительность основных симптомов заболевания, пребывания в стационаре а также снижает вероятность избыточного роста условно-патогенной микрофлоры.


Литература


1. Выборочная оперативная информация о числе въездных и выездных туристических поездок за 9 месяцев 2015 года, рассчитанная в соответствии с Официальной статистической методологией оценки числа въездных и выездных туристических поездок, утвержденной приказом Росстата от 12 августа 2014 г. № 510.

2. United Nation World Tourism Organization. Annual Report 2014. 2015;1:1–95.

3. Steffen R., Hill D. R., DuPont H. L. Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA. 2015;313(1):71–80.

4. Ashkenazi S., Schwartz E., O’Ryan M. Travelers’ Diarrhea in Children: What Have We Learnt? Pediatr. Infect. Dis. J. 2016:35(6)698–700.

5. Fox T.G., Manaloor J.J., Christenson J.C. Travelrelated infections in children. Pediatr. Clin. North. Am. 2013;60:507–27.

6. Greenwood Z., Black J., Weld L., O’Brien D., Leder K., Von Sonnenburg F., Freedman D.O. Gastrointestinal infection among international travelers globally. J. Travel Med. 2008;15(4):221–28.

7. Giddings S. L., Stevens A. M., Leung D. T. Traveler’s Diarrhea. Medical Clinics of North America. 2016;100(2):317–30.

8. Beckmann C., Heininger U., Marti H., Hirsch H. Gastrointestinal pathogens detected by multiplex nucleic acid amplification testing in stools of pediatric patients and patients returning from the tropics. Infection. 2014;42(6):961–70.

9. Herbinger K.H., Drerup L., Alberer M., Nothdurft H.D., Sonnenburg F.V., Löscher T. Spectrum of imported infectious diseases among children and adolescents returning from the tropics and subtropics. J. Travel. Med. 2012;19:150–57.

10. Ballard S.B., Saito M., Mirelman A.J., Ber C., Gilman R.H. Tropical and travel-associated norovirus: current concepts. Curr. Opin. Infect. Dis. 2015;28:408–16.

11. Soriano-Arandes A., Garcia-Carrasco E., Serre-Delcor N., Trevino-Maruri B., Sulleiro E., Ruiz-Giardi, J. Martin-Echevarria E. Travelers’ diarrhea in children at risk: an observational study from Spanish database. Pediatr. Infect. Dis. J. 2016;35:392–95.

12. Hagmann S.H., Leshem E., Fischer P.R., Stauffer W.M., Barnett E.D., Christenson J.C. Preparing Children for International Travel: Need for Training and Pediatric-Focused Research. J. Travel Med. 2014;21(6):377–83.

13. O’Ryan G., Ashkenazi-Hoffnung L., O’Ryan- Soriano M., Ashkenazi S. Management of acute infectious diarrhea for children living in resourcelimited settings. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2014;12:621–32.

14. Бехтерева М.К., Волохова О.А., Вахнина А.В. Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей. Лечащий врач. 2013;8:31.

15. Сундуков А.В., Аликеева Г.К., Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. и др. Диарея путешественников. Лечащий врач. 2010;10:34–9.


Об авторах / Для корреспонденции


К.Д. Ермоленко – аспирант ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, н.с. отдела идентификации патогенов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург; e-mail: ermolenko.kd@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа