Сальважная робот-ассиcтированная радикальная простатэктомия после фокальной криоаблации предстательной железы


А.О. Васильев, А.В. Говоров, Е.А. Прилепская, Е.Г. Мальцев, Д.Ю. Пушкарь

Кафедра урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
В случае рецидива рака предстательной железы после криотерапии пациенту может быть предложена сальважная радикальная простатэктомия (открытая и лапароскопическая / роботическая), дистанционная лучевая терапия, гормональная терапия, а также ряд альтернативных методик, таких как сальважная криоаблация, HIFU-терапия и брахитерапия. Результаты наблюдения за больными в течение 10 лет после сальважного лечения рака простаты известны только после сальважной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии. Технически проведение радикальной простатэктомии после криоаблации сопряжено с большим числом осложнений, чем после первичной радикальной простатэктомии. К наиболее частым осложнениям после сальважной простатэктомии относят недержание мочи, формирование стриктуры уретровезикального анастомоза, повреждение прямой кишки, острую задержку мочеиспускания и инфекционные осложнения.

Введение

Согласно рекомендациям Евро-пейской ассоциации урологов 2015 г. [1], оптимальным кандидатом для проведения сальважной радикальной простатэктомии (РПЭ) является пациент без тяжелых сопутствующих заболеваний с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет, локализованным раком предстательной железы (РПЖ) с клинической стадией≤T2, суммой баллов по Глисону≤7 и дооперационным уровнем ПСА≤10 нг/мл. В отношении пациентов, имеющих противопоказания к проведению сальважной РПЭ, могут быть применены альтернативные методы сальважного лечения – дистанционная лучевая терапия, криоаблация и брахитерапия. Сальважная HIFU-терапия также может быть рекомендована как альтернативный метод лечения, однако период наблюдения после HIFU-терапии непродолжителен.

Клинический случай

В клинике урологии МГМСУ впервые проведена сальважная робот-ассистированная РПЭ простатэктомия (РАРПЭ) двум пациентам, перенесшим первичную фокальную криоаблацию (ФКА) простаты по поводу РПЖ (табл. 1).

В обоих случаях до первичного лечения была установлена клиническая стадия Т1с. После оперативного лечения отмечен постепенный рост ПСА, составивший 3,36 нг/мл и 5,3 нг/мл соответственно. По результатам контрольной биопсии ПЖ, выполненной спустя год после перенесенной ФКА простаты, в обоих случаях диагностирован рост аденокарциномы в непролеченных долях; степень дифференцировки по системе градации Глисона составила 7 (3+4) и 6 (3+3) баллов, опухоль занимала 30 и 10% ткани биоптатов соответственно. В долях ПЖ, подвергшихся ФКА при патогистологическом исследовании, определены фиброз и склероз ткани простаты.

По данным УЗИ органов мочевыделительной системы, объем простаты составил 30 и 47 см3, максимальная скорость мочеиспускания – 14 и 18 мл/с соответственно. Cумма баллов по шкале IPSS – 5 и 7, по шкале IIEF – 10 и 18 баллов соответственно. С пациентами проведена беседа относительно характера имеющегося заболевания и существующих методов лечения; после проведенной беседы принято решение выполнить сальважную РАРПЭ.

Анализ ультразвуковой картины, полученной при гистосканировании [2], показал, что у обоих пациентов контуры ПЖ были нечеткие, неровные; участки замещения ткани простаты фиброзной и соединительной тканью были представлены гиперэхогенными включениями (рис. 1). Объем суспициозных участков составил 5,7 и 4,3 см3 соответственно. Данные магнитно-резонансной томографии представлены на рис. 2.

По номограмме Партина риск поражения лимфатических узлов и семенных пузырьков не превышал 7%. По шкале D'Amico пациенты отнесены к группам среднего и низкого риска соответственно. СAPRA Score у обоих пациентов составил 2 балла.

Интраоперационно выделение ПЖ сопровождалось выраженными техническими трудностями, обусловленными, по всей видимости, распространением «ледяного» шара в ходе ФКА за границу простаты. Время операции в среднем составило 135 минут. Всем пациентам по завершении операции мочевой пузырь был дренирован по уретре специально разработанным катетером, предусматривающим возможность контролируемого наполнения дополнительного баллона, располагающегося в области сформированного уретрошеечного анастомоза [20]. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Макроскопическая картина удаленной ПЖ представлена на рис. 3.

Течение послеоперационного периода было благоприятным в обоих случаях: страховая дренажная трубка удалена на 1-е, уретральный катетер – на 7-е сутки после контрольной цистографии. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание; пациенты полностью удерживали мочу. При контрольном УЗИ объем остаточной мочи ни в одном из случаев не превышал 20 мл. За время наблюдения проведен курс инфузионной, антибактериальной, противовоспалительной терапии с положительным эффектом. Уровень общего ПСА сыворотки крови спустя 3 месяца после операции составил 0,004 и 0,05 нг/мл соответственно.

При патогистологическом исследовании у обоих пациентов рост аденокарциномы был определен в непролеченной доле. Степень дифференцировки по системе градации Глисона у обоих составила 7 (4+3) баллов. Экстрапростатическая инвазия и инвазия в семенные пузырьки не определялась. Края резекции отрицательные. Определилась периневральная инвазия. В пролеченной доле имели место выраженные склеротические изменения. Время операции составило 180 минут, периоперационный период – 8 дней.

Обсуждение

В мировой литературе известно сравнительно малое количество работ, посвященных сальважной простатэктомии у пациентов, перенесших криоаблацию простаты. Большинство найденных нами источников оценивает выполнение сальважной простатэктомии после проведенной ранее лучевой терапии. Литературные источники, описывающие опыт выполнения сальважной РАРПЭ после криотерапии и HIFU, представляют собой небольшие ретроспективные исследования с коротким периодом наблюдения [3, 4].

Rodriguez E. и соавт. [5] сообщили о первом опыте выполнения сальважной РАРПЭ с тазовой лимфаденэктомией после криоаблации ПЖ. Периоперационных осложнений отмечено не было, кровопотеря составила 50 мл, время операции – 210 минут, а период пребывания в стационаре – 24 часа. На 7-е сутки у пациента удален уретральный катетер и уже спустя 4 недели больной полностью удерживал мочу. По данным патогистологического заключения поставлена клиническая стадия pT3bN0 (сумма баллов по Глисону 5+3, наличие положительного хирургического края). На фоне приема гормональных препаратов уровень ПСА крови у пациента через 10 месяцев составил <0,1 нг/мл.

Сальважная РПЭ характеризется массой интра- и послеоперационных осложнений, таких как недержание мочи и повреждение прямой кишки. Однако именно сальважная РПЭ позволяет значительно увеличить безрецидивную выживаемость [4]. К подобным выводам пришли B.T. Chen и D.P. Jr. Wood [7] в своей работе, оценивающей возможность выполнения сальважной РПЭ у пациентов, перенесших лучевую терапию и криоаблацию предстательной железы в качестве первичного лечения.

В 1995 г. S.A. Grampsas и соавт. [8] впервые сообщили о выполнении сальважной простатэктомии после криоаблации ПЖ. Целью данного исследования, включившего 6 пациентов с клинической стадией РПЖ Т3, стала корреляция ультразвуковой картины, полученной во время криоаблации с данными патогистологического заключения после сальважной простатэктомии. При медиане наблюдения до 12 месяцев ни у одного из пациентов не было данных за рецидив заболевания.

G.D. Grossfeld и соавт. [9] в обзоре данных из реестра Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) представили результаты лечения 2336 пациентов с РПЖ. Авторами было показано, что в отсутствие сальважного лечения среднее время от биохимического рецидива до развития клинического прогрессирования у таких пациентов составляет примерно 3 года. Возможными вариантами лечения данной категории больных являются гормональная терапия или спасительная РПЭ, крио- и брахитерапия.

Y. Ahallal и соавт. [10] представили данные ретроспективного исследования 15 пациентов, перенесших сальважную РПЭ после брахитерапии (n=8), дистанционной лучевой (n=8) и криотерапии (n=1). Лапароскопическая РПЭ выполнена 11 пациентам, 4 пациентам – РАРПЭ. Во всех случаях выполнялась двусторонняя тазовая лимфодиссекция. Средняя продолжительность операции составила 235 минут. Интраоперационная травма прямой кишки была у 1 пациента; при контрольной цистографии экстравазация контрастного вещества выявлена у 1 пациента. При патогистологическом заключении клиническая стадии pT2, pT3 и pT4 выявлена у 6, 7 и 2 пациентов соответственно; у 2 пациентов выявлены метастазы в лимфатические узлы. В течение 8-месячного периода наблюдения у 11 пациентов отсутствовали признаки прогрессирования заболевания. Через 21 месяц у 7 пациентов выявлен биохимический рецидив. При медиане наблюдения 8,4 месяца 7 пациентов полностью удерживали мочу, 7 пациентов использовали 1–2 прокладки в день (при медиане наблюдения 12,6 месяца). У 14 пациентов после операции отмечена эректильная дисфункция.

Данные периоперационных, онкологических и функциональных результатов сальважной РАРПЭ представили A.S. Bates и соавт. [11]. У данной группы пациентов (n=53) частота лимфоваскулярной инвазии была выше по сравнению с категорией больных, перенесших нервосберегающую РАРПЭ (р=0,032); наличие экстравазации контрастного препарата при цистографии и время удаления уретрального катетера также оказались выше (р<0,010). При стратификации рисков по шкале D'Amico пациенты, перенесшие сальважную РАРПЭ, относились к группе высокого риска (р=0,010).

B. Yuh и соавт. [12], проанализировав результаты лечения 51 пациента, перенесшего сальважную РАРПЭ, показали, что при среднем периоде наблюдения 36 месяцев 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) составляет 57%, частота осложнений – 35–47% (Clavien III–V). В 45% случаев пациенты контролировали удержание мочи, в 23% отмечено восстановление эректильной функции. Высокий уровень ПСА и наличие эктракапсулярной инвазии были ассоциированы с данными БРВ и прогрессированием (р<0,01).

По данным B.T. Chen и D.P. Wood, десятилетняя раково-специфическая выживаемость, общая выживаемость и безрецидивная выживаемость в группе больных, перенесших сальважную простатэктомию по поводу рецидива РПЖ после лучевой терапии или криоаблации, составляет 70–75, 60–66 и 44–45% соответственно [19]. Результаты наиболее крупных исследований представлены в табл. 2 [13–18].

Выводы

В настоящее время в клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова имеется наибольший опыт выполнения РАРПЭ. Появление роботической техники позволило активно предлагать данный метод лечения больным рецидивом РПЖ как после брахитерапии, так и после криоаблации и HIFU-терапии. Преимущества роботической техники позволяют чаще предлагать сальважную РПЭ данным пациентам, поскольку при сохранении всей радикальности лечения наблюдается меньшее количество осложнений.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 16-15-00233


Литература


  1. Mottet N., Bellmunt J., Briers E., van den Bergh R.C.N., Bolla M., van Casteren N.J., Corn-ford P., Culine S., Joniau S., Lam T., Mason M.D., Matveev V., van der Poel H., van der Kwast T.H., Rouviere O., Wiegel T. EAU Guidelines on prostate cancer. 2015:114–25.
  2. Говоров А.В., Васильев А.О., Садченко А.В., Прилепская Е.А., Ковылина М.В., Пушкарь Д.Ю. Роль гистосканирования предстательной железы в выявлении рака простаты. Consilium medicum. 2015;17(7):8–11.
  3. Lawrentschuk N., Finelli A., van der Kwast T.H., Ryan P., Bolton D.M., Fleshner N.E., Trachtenberg J., Klotz L., Robinette M., Woo H. Salvage radical prostatectomy following primary high intensity focused ultrasound for treatment of prostate cancer. J. Urol. 2011;185:862–68.
  4. Wenske S., Quarrier S., Katz A.E. Salvage cryosurgery of the prostate for failure after primary radiotherapy or cryosurgery: long-term clinical, functional, and oncologic outcomes in a large cohort at a tertiary referral centre. Eur. Urol. 2013;64:1–7.
  5. Rodriguez E. Jr., Skarecky D.W., Ahlering T.E. Salvage robot-assisted radical prostatectomy with pelvic lymph node dissection after cryotherapy failure. J. Robot Surg. 2007;1(1):89–90.
  6. Heidenreich A., Richter S., Thüer D. Prognostic parameters, complications, and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after 21st century radiotherapy. Eur. Urol. 2010;57(3):437–43.
  7. Chen B.T., Wood D.P. Jr. Salvage prostatectomy in patients who have failed radiation therapy or cryotherapy as primary treatment for prostate cancer. Urology. 2003;62:69–78.
  8. Grampsas S.A., Miller G.J., Crawford E.D. Salvage radical prostatectomy after failed transperineal cryotherapy: histologic findings from prostate whole-mount specimens correlated with intraoperative transrectal ultrasound images. Urology. 1995;45(6):936–41.
  9. Grossfeld G.D., Li Y.P., Lubeck D.P. Predictors of secondary cancer treatment in patients receiving local therapy for prostate cancer: data from cancer of the prostate strategic urologic research endeavor. J. Urol. 2002;168(2):530–35.
  10. Ahallal Y., Shariat S.F., Chade D.C. Pilot study of salvage laparoscopic prostatectomy for the treatment of recurrent prostate cancer. BJU Int. 2011;108(5):724–28.
  11. Bates A.S., Samavedi S., Kumar A., Mouraviev V., Rocco B., Coelho R., Palmer K., Patel V.R. Salvage robot assisted radical prostatectomy: A propensity matched study of perioperative, oncological and functional outcomes. Eur. J. Surg. Oncol. 2015;41(11):1540–46.
  12. Yuh B., Ruel N., Muldrew S., Mejia R., Novara G., Kawachi M., Wilson T. Complications and outcomes of salvage robot-assisted radical prostatectomy: a single-institution experience. BJU Int. 2014;113(5):769–76.
  13. Stephenson A.J., Scardino P.T., Bianco F.J., DiBlasio C.J., Fearn P.A., Eastham J.A. Morbidity and functional outcomes of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy. J. Urol. 2004;172(1):2239–43.
  14. Bianco F.J., Scardino P.T., Stephenson A.J. Diblasio C.J., Fearn P.A., Eastham J.A. Long-term oncologic results of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005;62:448–53.
  15. Ward J.F., Sebo T.J., Blute M.L., Zincke H. Salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer: contemporary outcomes. J. Urol. 2005;173:1156–60.
  16. Sanderson K.M., Penson D.F., Cai J., Groshen S., Stein J.P., Lieskovsky G., Skinner D.G. Salvage radical prostatectomy: quality of life outcomes and long-term oncological control of radiorecurrent prostate cancer. J. Urol. 2006;176:2025–31. Discus. 2031–32.
  17. Paparel P., Cronin A.M., Savage C., et al. Oncologic outcome and patterns of recurrence after salvage radical prostatectomy. Eur. Urol. 2009;55(2):404–11.
  18. Chade D.C., Shariat S.F., Cronin A.M., Savage C.J., Karnes R.J., Blute M.L., Briganti A., Montorsi F., van der Poel H.G., van Poppel H., Joniau S., Godoy G., Hurtado-Coll A., Gleave M.E., Dall’Oglio M., Srougi M., Scardino P.T., Eastham J.A. Salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a multi-institutional collaboration. Eur. Urol. 2011;60:205–10.
  19. Chen B.T., Wood D.P. Salvage prostatectomy in patients who have failed radiation or cryotherapy as primary treatment for prostate cancer. Urology. 2003;62:69–78.


Об авторах / Для корреспонденции


А.О. Васильев – аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: alexvasilyev@me.com


Похожие статьи


Бионика Медиа