Робот-ассистированная радикальная нефроуретерэктомия: обзор литературы


С.О. Сухих, А.О. Васильев, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь

Кафедра урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
Выполнение открытой нефроуретерэктомии остается «золотым стандартом» лечения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей. Небольшое число исследований посвящено использованию робот-ассистированной нефроуретерэктомии, но ранние онкологические результаты, данные по онкологической и безрецедивной выживаемости сопоставимы с таковыми при открытом вмешательстве или превосходят их. Все это дает возможность полагать, что роботическая нефроуретерэктомия станет новым «золотым стандартом» в клинической практике врача-уролога.

Введение

Уротелиальный рак верхних мочевых путей (УРВМП) составляет приблизительно 5% всех опухолей почки и 5% всех случаев уротелиального рака [1]. В отличие от рака мочевого пузыря (МП), более половины уротелиальных опухолей инвазивны, а в 17% случаев уротелиальный рак сочетается с раком МП [2]. Поэтому открытая радикальная нефроуретерэктомия с резекцией стенки МП с устьем мочеточника служит «золотым» стандартом лечения при УРВМП высокой степени риска и больших размерах опухоли вне зависимости от того, где именно в верхних мочевых путях располагается опухоль.

По данным EAU Guidelines (2015), существуют определенные показания к радикальному оперативному лечению больных УРВМП, такие как:

  • подозрение на инфильтрацию УРВМП, по данным инструментального обследования (КТ-урография, цистоскопия, уретеропиелоскопия с биопсией);
  • опухоли высокой степени злокачественности;
  • мультифокальные опухоли (при двух функционирующих почках);
  • размер новообразования более 1 см.

Применение открытого доступа, тем не менее, сопряжено не только с большим количеством осложнений, но и с трудностями на этапе выполнения вмешательства. Нефроуретерэктомия с резекцией МП включает удаление почки с окружающей клетчаткой, фасцией Герота, мочеточником и участком стенки МП с устьем мочеточника ≤1 см в диаметре. Описано выполнение данной операции с применением люмботомического, подреберного доступов, срединной лапаротомии [3]. Такое оперативное вмешательство подразумевает широкий абдоминальный разрез, больший объем кровопотери, большую среднюю продолжительность операции. Также все больше доказательств, подкрепленных контролируемыми исследованиями, говорят о принципах минимально-инвазивного подхода в качестве приемлемой хирургической альтернативы для лечения УРВМП. На сегодняшний день сформировалось представление об использовании двух новых минимальноинвазивных подходов: лапароскопической нефроуретерэктомии (ЛНУ) и робот-ассистированной радикальной нефроуретерэктомии.

Робот-ассистированная радикальная нефроуретерэктомия (РАРНУ) является наиболее перспективным методом. Такой подход позволяет преодолевать ограничения лапароскопического доступа, особенно в реконструктивной части операции по поводу резекции стенки МП. Но, к сожалению, ограниченное число работ с малым интервалом выборки и нехватка данных по долгосрочным онкологическим результатам мешают внедрению метода в широкую клиническую практику. Тем не менее имеющиеся результаты могут являться «ступенью» для более широкого применения роботического доступа.

История РАРНУ

Робот-ассистированая методика выполнения нефроуретерэктомии развивалась постепенно. В 2006 г. впервые K. Rose и соавт. выполнили роботическую нефроуретерэктомию и проксимальную уретерэктомию с удалением дистального отдела мочеточника и резекцией стенки МП открытым способом [4]. В том же году D. Nanigian и соавт. сообщили о первом использовании робота для дистальной уретерэктомии и резекции стенки МП, но в то же время нефрэктомию они выполнили лапароскопическим доступом [5]. В 2007 г. D. Eun и соавт. провели РАРНУ 1 пациенту после выполнения операций на 6 свиньях и 1 трупе [6]. В 2011 г. A.K. Hemal и соавт. сообщили о первой достаточно большой пилотной серии пациентов, которым была выполнена РАРНУ без репозиции и перестыковки роботических портов [14]. Сравнение данной техники с предыдущими показано в табл. 1.

Затраты на операцию и послеоперационные осложнения

В 2014 г. V. Trudeau, G. Gandaglia и соавт. сравнивали роботассистированную и лапароскопическую нефроуретерэктомию с целью изучения послеоперационных осложнений и оценки затрат на проведение данных операций. В целом в период с 2008 по 2010 г. были исследованы 1914 пациентов с УРВМП: 1199 (62,6%) пациентам выполнена ЛНУ, 715 (37,4%) – РАРНУ. Исследование проводилось с целью определения существенных различий между группами пациентов, перенесших РАРНУ и ЛНУ. Сравнивались количество послеоперационных осложнений, трансфузия крови, длительность пребывания в стационаре, стоимость расходов между двумя процедурами.

Статистически значимых различий в проведении гемотрансфузий и по критерию длительности пребывания в стационаре не наблюдалось, однако у пациентов, перенесших РАРНУ, реже возникали осложнения. Тем не менее необходимо учитывать, что РАРНУ сопряжена с гораздо большим количеством затрат, чем стандартная ЛНУ (табл. 2) [11].

Технические особенности РАРНУ

В последние годы лапароскопическая и роботическая нефроуретерэктомии стали предпочтительными методами, используемыми в хирургическом лечении УРВМП [12].

Как лапароскопическая, так и роботассистированная нефроуретерэктомия состоят из трех самостоятельных этапов: радикальной нефрэктомии, мобилизации дистального отдела мочеточника/стенки МП и удаления тканей.

Сложность ЛНУ заключается как в технических трудностях этого метода, так и в том, что необходимо оперировать одновременно в брюшной полости и полости малого таза. Это в свою очередь требует изменения положения пациента во время операции. Много вопросов вызывает этап резекции стенки МП и дистальной части мочеточника. Было описано достаточно методов для рационализации этого этапа, в т.ч. сочетание эндоскопических и лапароскопических подходов [13]. Европейская ассоциация урологов не рекомендует выполнять ЛНУ пациентам со стадией заболевания Т – Т4 [12].

«Робот» имеет бóльшую степень свободы за счет своей практически идеальной маневренности, а роботическая камера позволяет работать в значительной близости от магистральных сосудов. Это делает выделение дистального отдела мочеточника, резекцию стенки МП и лимфодиссекцию менее сложной.

Цель РАРНУ – дублирование основных задач «золотого» стандарта открытого оперативного вмешательства, а именно резекции стенки МП и надежного закрытия данного дефекта. Однако ранее существовали некоторые технические неудобства выполнения вмешательства, одним из которых была необходимость перестыковки портов или репозиции пациента для осуществления второго этапа операции – резекции стенки МП в области устья мочеточника [14].

Специальная расстановка роботических троакаров позволяет плавно переходить от работы в брюшной полости к работе в малом тазу без репозиции пациента и перестановки троакаров, т.к. используется техника, когда роботические порты расположены в линию [15]. Все порты расположены вдоль наружной прямой мышцы живота.

При позиционировании пациента положение Тренделенбурга позволяет отводить бóльшую часть кишечника в верхнюю область таза так, чтобы это не мешало дальнейшим этапам операции. В отдельных случаях у пациентов с избыточной массой тела помимо положения Тренделенбурга нужно произвести сгибание стола, чтобы добиться большего наклона для достижения той же цели.

В начале применения ЛНУ приводились данные о помещении удаляемых тканей в герметичный мешок и дальнейшем удалении их по частям, при этом измельчение проводилось с помощью электрического морцеллятора или ручным способом [16]. От такого метода вскоре отказались, т.к. были получены данные о повышении риска возникновения опухолевой диссеминации при использовании морцелляции. На сегодняшний день после РАРНУ извлечение тканей можно проводить как доступом по Пфанненштилю, так и другими доступами: срединным, субкостальным, Гибсона и боковым.

Стоит сказать о новейшей роботической системе daVinci Xi, которая была выпущена в апреле 2014 г. Она имеет определенные преимущества по сравнению с предыдущими моделями. Новая уменьшенная операционная консоль добавляет бóльшую вариативность движений и облегчает анатомический доступ из разных областей без перемещения системы. Роботическая камера может быть помещена в любой из портов, что обеспечивает гибкость для оптимальной визуализации ворот почки на этапе нефрэктомии или полости таза при уретерэктомии во время РАРНУ. Ассистенту следует учитывать, что из-за большей амплитуды вращения рук «робота» он должен располагаться дальше от пациента, чем при операциях на более ранних моделях daVinci.

В своем исследовании F. Darwiche, Swain и соавт. использовали именно эту новейшую роботическую систему, наглядно продемонстрировав ее преимущества [17]. Они прооперировали 10 пациентов с диагнозом УРВМП в период с апреля по ноябрь 2014 г. Роботические порты они располагали в линию, что позволяло работать в брюшной полости и полости таза без перестыковок. У всех пациентов РАРНУ была успешно завершена без конверсий. Средняя продолжительность операции составила 184 минуты (с интервалом от 140 до 300 минут), средняя кровопотеря составила 121 см3 (с интервалом 60–300 см3), а средняя продолжительность госпитализации составила 2,4 дня. У всех пациентов определялся отрицательный хирургический край. Интраоперационных осложнений за все время работы не возникло. Если рассматривать послеоперационные осложнения, то у одного пациента возникла легочная эмболия после выписки из стационара. Также следует отметить, что во всех случаях не понадобилось осуществлять гемотрансфузию. Период наблюдения составил 130 дней.

В итоге можно сказать, что использование роботической системы daVinci Xi со специальным расположением портов «в линию» и усовершенствованной роботической камерой позволяет более качественно выполнять РАРНУ, что заметно улучшает все оценочные характеристики операции.

Онкологические результаты

В связи с небольшим опытом применения РАРНУ нет достаточных данных по ранним онкологическим результатам. Тем не менее они представляют особый интерес для хирургов и исследователей. В сентябре 2015 г. A. Aboumohamed и соавт. сообщили о первичных результатах систематического наблюдения, посвященного анализу онкологических результатов после проведения роботассистированной нефроуретерэктомии [18]. Были проанализированы истории болезней 65 пациентов, средний возраст которых составил 69,1 года, прооперированных в период с 2008 по 2014 г. Для анализа выживаемости использовалась методика Каплана–Майера. Были получены важные результаты по показателям средней, опухоль-специфической и безрецидивной выживаемости на второй и пятый годы наблюдений. Средняя выживаемость на второй и пятый годы составила 89,6 и 62,6% соответственно, опухоль-специфическая выживаемость – 92,9 и 69,5% и безрецидивная выживаемость – 65,3 и 57,1%, соответственно.

Интересные данные получены по результатам многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного E. Xylinas и соавт. [19]: при сравнении результатов оперативного лечения 2681 пациента, перенесшего нефроуретерэктомию, для оценки онкологических результатов при трех различных подходах (эндоскопический, позадилонный, чреспузырный) к дистальному отделу мочеточника и МП. Эндоскопический доступ к дистальному отделу мочеточника был связан с более высокой частотой внутрипузырного рецидива по сравнению с другими методами, которые оказались эквивалентными. Однако достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости не было обнаружено.

Данные промежуточных онкологических результатов весьма многообещающи, но требуют продолжения исследований в этой области.

Выводы

Роботическая нефроуретерэктомия является одной из перспективных на сегодняшний день хирургических методик. Минимальная инвазивность подхода и простота выполнения вмешательства являются его неоспоримыми преимуществами, а применение новой одноэтапной техники РАРНУ еще больше упрощает выполнение операции, т.к. не требует изменения положения пациента или перестановки роботических портов.

Малое количество исследований не дает нам возможности заявлять о долгосрочных онкологических результатах по сравнению с другими распространенными методами, открытой и лапароскопической нефроуретерэктомией, но приведенные в нашем обзоре данные о ранних онкологических результатах, онкологической и безрецидивной выживаемости являются многообещающими.


Литература


  1. Munoz J.J., Ellison L.M. Upper tract urothelial neoplasms: Incidence and survival during the last 2 decades. J. Urology. 2000;164:1523–25.
  2. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics 2012. CA Cancer J. Clin. 2012;62:10–29.
  3. Афонин С.В., Волкова М.И., Матвеев В.Б. Современные методы лечения уротелиального рака верхних мочевых путей. Онкоурология 2010;2:84–91.
  4. Rose K., Khan S., Godbole H., Olsburgh J., Dasgupta P. Robotic assisted retroperitoneoscopic nephroureterectomy first experience and the hybrid port technique. Int. J. Clin. Pract. 2006;60:12.
  5. Nanigian D., Smith W., Ellison L. Robot-assisted laparoscopic nephroureterectomy. J. Endourology. 2006;20:463.
  6. Eun D., Bhandari A., Boris R., Rogers C., Bhandari M., Menon M. Concurrent upper and lower urinary tract robotic surgery: strategies for success. BJU. Int. 2007;100:1121.
  7. Eandi J.A., Nelson R.A., Wilson T.G., Josephson D.Y. Oncologic outcomes for complete robotassisted laparoscopic management of uppertract transitional cell carcinoma. Endourology. 2010;24:969–75.
  8. Park S.Y., Jeong W., Ham W.S., Rha K.H. Initial experience of robotic nephroureterectomy: a hybrid-port technique. BJU. Int. 2009;104:1718–21.
  9. Berger A., Haber G.P., Kamoi K., et al. Laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma: oncological outcomes at 7 years. Urology. 2008;180:849–54.
  10. Wolf J.S., Dash A., Hollenbeck B.K., Aron M., Desai M.M., Kaouk J.H., Gill I.S. Immediate follow up of hand assisted laparoscopic nephroureterectomy for urothelial carcinoma: factors associated with outcomes. Urology. 2005;173:1102–7.
  11. Trudeau V., Gandaglia G., Johnston W.K. 3rd, Madii R., Montgomery J.S. Robot-assisted versus laparoscopic nephroureterectomy for uppertract urothelial cancer: A population-based assessment of costs and perioperative outcomes. Can. Urol. Assoc. J. 2014; 8:695–701.
  12. Roupre M., Babjuk M., Comperat E., Zigeuner R., Sylvester R., Burger M., Cowan N., Böhle A., Van Rhijn B.W., Kaasinen E., Palou J., Shariat S.F. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur. Urology. 2013;63:1059–71.
  13. Hattori R., Yoshino Y., Komatsu T., Matsukawa Y., Ono Y., Gotoh M. Pure laparoscopic complete excision of distal ureter with a bladder cuff for upper tract urothelial carcinoma. World J. Urology. 2009;27:253–58.
  14. Hemal A.K., Stansel I., Babbar P., Patel M. Robotic-assisted nephroureterectomy and bladder cuff excision without intraoperative repositioning. Urology. 2011;78:357–64.
  15. Lee Z., Cadillo-Chavez R., Lee D.I., Llukani E., Eun D. The technique of single stage pure robotic nephroureterectomy. J. Endourol. 2013;27:189–95.
  16. Rassweiler J.J., Henkel T.O., Potempa D.M., Coptcoat M., Alken P. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy. Eur. Urology. 1993;23:425–30.
  17. Darwiche F., Swain S., Kallingal G., Punnen S., Manoharan M., Parekh D.J., Gonzalgo M.L. Operative technique and early experience for robotic-assisted laparoscopic. SpringerPlus. 2015;4:298.
  18. Aboumohamed A.A., Krane L.S., Hemal A.K. Oncologic outcomes following robot-assisted laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision for upper tract urothelial carcinoma. JU. 2015;15:777.
  19. Xylinas E., Rink M., Cha A., et al. Upper tract urothelial carcinoma collaboration impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Eur. Urol. 2014;65:210–17.


Об авторах / Для корреспонденции


А.О. Васильев – аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: alexvasilyev@me.com


Похожие статьи


Бионика Медиа