Клинический случай

Мужчина 45 лет. Сахарный диабет LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых) диагностирован в возрасте 40 лет, когда похудел на 8 кг, стали беспокоить выраженная сухость во рту, жажда, уровень гликемии составил 12 ммоль/л, в моче ацетон (++), наличие антител к GAD (glutamic acid decarboxylase), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 8,8%, С-пептида – 2,6 нг/мл, наследственность по диабету не отягощена. На момент постановки диагноза в течение недели пациент получал инсулинотерапию в физиологическом режиме с целью уменьшения эффекта глюкозотоксичности и быстрого достижения целевых уровней гликемии. Далее пациент был переведен на комбинацию из таблетированного сахароснижающего препарата (ингибиторы дипептидилпептидазы-4) и инсулина продленного действия на ночь. Пациент прошел обучение в школе диабета, правильно производил расчет хлебных единиц (ХЕ), суточное количество не переедал, соблюдал режим физических нагрузок с приемом 1 ХЕ на 40 минут работы, овладел принципами самоконтроля и техникой инъекций инсулина. На такой терапии пациент находился в течение 4 лет, и уровень HbA1c был в пределах целевых значений.

В течение последнего года стал отмечать, что, несмотря на соблюдение диеты и техники инъекций инсулина, уровень гликемии стал постепенно повышаться. Было выполнено дообследование (HbA1c – 8,2%, С-пептид – 0,6 нг/мл), на основании результатов которого было принято решение перевести пациента на базис-болюсный режим инсулинотерапии. С пациентом были обсуждены различные варианты инсулинотерапии, в частности либо выполнение двух инъекций с использованием премикс-инсулинов, либо – 4 инъекции с использованием аналоговых инсулинов. Пациент ведет очень активный образ жизни и имеет опасения, что не будет успевать выполнять инъекции на приемы пищи в течение дня с необходимым интервалом и что это потенциально сможет сказаться на качестве его жизни (проблемы на работе). С другой стороны, несмотря на высокую приверженность лечению, адекватность и активное в нем участие, у пациента имеется высокий страх гипогликемических состояний из-за неудачного опыта в прошлом (потеря сознания из-за гипогликемии при выполнении своей работы). В связи с этим он хочет использовать максимально безопасный и удобный для него режим инсулинотерапии с возможностью активного управления им.

Клинические вопросы

Нужно ли учитывать настрой пациента в выборе режима инсулинотерапии и какому из аспектов отдать предпочтение?

Есть ли разница между влиянием различных режимов инсулинотерапии на качество жизни пациента, в т.ч. и на страх гипогликемий?

Нужно ли учитывать настрой пациента в выборе режима инсулинотерапии и какому из аспектов отдать предпочтение?

На сегодняшний день все большее внимание уделяется изучению качества жизни пациента как одного из показателей оценки эффективности различных режимов терапии сахарного диабета – СД [1]. В ряде исследований было показано, что качество жизни пациентов коррелирует с основными клиническими показателями и исходами. Например, более сильной предпосылкой таких исходов, как госпитализация и смертность, является депрессия у пациента, а не уровень HbA1c, масса тела и наличие осложнений [2]. Или обратная ситуация: удовлетворенность режимом терапии (на примере помповой инсулинотерапии при СД 2 типа [CД2]) и хорошее качество жизни по результатам опросников прямо пропорционально ассоциированы с уровнем HbA1c [3].

Безусловно, как сам СД, так и его лечение в отдельности оказывает многогранное влияние на качество жизни пациента. К наиболее значимым факторам, определяющим качество жизни при СД, относятся ограничения в питании, требования по самоконтролю и лечению, угроза острых и хронических осложнений, социальная составляющая (трудности общения, связанные со страхом отвержения со стороны окружающих, страх потерять работу, внутрисемейные проблемы), финансовое бремя лечения и т.д. [4]. Все эти аспекты провоцируют возникновение тревоги и депрессии, значительно снижают социальную и психологическую адаптацию пациента в повседневной жизни, что в свою очередь еще больше ухудшает качество жизни [5].

Известно, что одним из факторов, значимо влияющих на качество жизни пациента, является страх гипогликемий [5]. Поскольку основной побочный эффект инсулинотерапии – это гипогликемии, закономерно ожидать, что у пациентов, которым планируется назначение инсулинотерапии, боязнь гипогликемий станет основополагающим фактором, снижающим качество жизни и эффективность лечения. Эпизод гипогликемии сам по себе порождает страх потери сознания, страх повторного развития гипогликемии во сне, страх возможности нанести вред себе или окружающим. В свою очередь появившаяся устойчивая боязнь гипогликемий приводит к выраженной психологической и социальной дезадаптации и снижает приверженность к лечению, в частности к интенсивному режиму инсулинотерапии, что негативно сказывается на компенсации диабета. Поскольку причинами страха гипогликемий являются, во-первых, сами эпизоды гипогликемии; во-вторых, поведенческие и личностные особенности пациента; основными методами воздействия являются использование максимально безопасных режимов инсулинотерапии (аналоги инсулина), терапевтическое обучение, мотивационные беседы и психотерапия соответственно [5, 6].

Таким образом, качество жизни пациента – это один из важнейших показателей наравне с уровнем HbA1c, липидов, артериального давления и т.д. Наиболее важным фактором, определяющим качество жизни пациентов, получающих инсулин, является страх гипогликемий, что обязательно должно учитываться при выборе и оценке эффективности проводимого режима инсулинотерапии.

Есть ли разница между влиянием различных режимов инсулинотерапии на качество жизни пациента, в т.ч. и на страх гипогликемий?

Большого внимания и подробного разбора заслуживает исследование All-toTarget, глобальная цель которого состояла в сравнении трех режимов инсулинотерапии пациентов с СД2, для которых пероральная сахароснижающая терапия оказалась неэффективной [7]. Одна из задач исследования состояла в том, чтобы оценить влияние различных режимов инсулинотерапии на качество жизни, восприятие воздействия на болезнь и страх гипогликемий.

В 2014 г. W.H. Polonsky и соавт. отдельно опубликовали результаты данной части исследования в журнале «Diabetes, Obesity and Metabolism» [8]. Это было рандомизированное открытое клиническое исследование 4-й фазы с параллельными группами, проведенное в 99 центрах США: 588 пациентов были рандомизированны 1:1:1 и в течение 60 недель получали один из следующих режимов инсулинотерапии: 1) инсулин гларгин (Lantus®, Sanofi, Paris, France) максимум с одной инъекцией инсулина глулизина в сутки (Apidra®, Sanofi) (G+1); 2) инсулин гларгин максимум с тремя инъекциями инсулина глулизина в сутки (G+3); 3) две инъекции в сутки премикс-инсулина NovoLog Mix® 70/30 (Novo Nordisk, Bagsværd, Denmark) (PM-2). Помимо учета показателей HbA1c, частоты гипогликемий в исследовании изучался такой важный аспект, как субъективная оценка состояния здоровья. Для этого всем пациентам предлагалось ответить на 4 опросника изначально и на 6-й, 12, 24, 36, 48 и 60-й неделях лечения.

Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS) – опросник, состоящий из 46 пунктов, разработанный для оценки изменения/снижения качества жизни, обусловленного болезнью.

EuroQoL Group Five-Dimension Self-Report Index Questionnaire (EQ-5D) – опросник, оценивающий качество жизни, связанное со здоровьем. Состоит из 5 категорий (способность передвигаться, самопомощь, повседневная активность, боль/дискомфорт, депрессия/тревога), и в каждой категории предполагается 3 варианта ответа: считает ли респондент трудности в указанной области умеренными, значительными, или не испытывает ли трудностей совсем?

Во второй части опросника пациенту необходимо оценить состояние своего здоровья по 100-балльной визуально-аналоговой шкале.

Hypoglycemia Fear Survey (HFS) – шкала, разработанная для оценки страха гипогликемий, cостоящая из двух частей. Первая часть – Шкала поведения (HFS-B), которая оценивает проявления поведения, возникающие у пациента при необходимости избежать гипогликемии и ее негативных последствий (измерение поведенческих реакций). Вторая часть – Шкала беспокойства (HFS-W), которая измеряет различные эмоциональные аспекты гипогликемии (оценка субъективных психологических реакций).

Diabetes Quality of Life (DQoL) – опросник, предназначенный для оценки качества жизни, обусловленного/связанного с диабетом. На каждый из 46 пунктов предлагается 5 градаций ответа (чем ниже градация, тем хуже качество жизни).

Результаты исследования, касаемые непосредственно конечных точек (HbA1c), и частота гипогликемий были следующими:

Гликемический профиль значимо улучшился во всех трех группах: HbA1c на 60-й неделе: 7,2, 7,1 и 7,0% в группах PM-2, G+1 и G+3 соответственно. Число пациентов, которыми был достигнут целевой уровень HbA1c, не различалось при использовании режима G+1 и режима PM-2. Однако была зафиксирована статистически значимая разница между режимом G+3 и PM-2 – иными словами, больше пациентов достигли целевых уровней гликемии на режиме G+3 по сравнению с режимом PM-2.

Гипогликемические эпизоды (менее 2,78 ммоль/л с симптомами гипогликемии) чаще встречались при использовании режима PM-2 (46% против 33 или 31,5%; p<0,01; случаи/пациент-год: 1,9 против 0,8 или 0,9; p≤0,0001; PM-2, G+1 и G+3 соответственно). Дозы инсулина и набор массы тела были одинаковыми.

Результаты сравнения ответов опросников пациентов, получавших режим инсулинотерапии с гларгином и премикс-инсулина:

• Psychosocial Adjustment to Illness Scale (изменение/снижение качества жизни, обусловленного болезнью): не было зафиксировано статистически значимой разницы на 60-й неделе лечения между тремя режимами терапии. В то время как при анализе среднего балла изначально и на 60-й неделе по каждому режиму было зарегистрировано, что в группе пациентов G+3 балл значимо уменьшился (чего не наблюдалось в PM-2), что можно интерпретировать как улучшение психологической адаптации.
• EuroQoL Group Five-Dimension Self-Report Index Questionnaire: также не было зафиксировано статистически значимой разницы между тремя режимами. Кроме того, при всех режимах уменьшился средний балл на 60-й неделе лечения по отношению к изначальному. Однако только в группе PM-2 имела место статистически значимая разница результатов по этому показателю, что можно интерпретировать как ухудшение качества жизни, обусловленное болезнью.
• Hypoglycemia Fear Survey (HFS): при использовании всех трех режимов было зафиксировано увеличение балла, что означало усиление страха гипогликемий. Это увеличение было статистически значимо выше в группе PM-2 по сравнению с G+1- и G+3-группами (HFS «поведение»: G+1 против PM-2: -2,17; p=0,0050; G+3 против PM-2: -1,98; p=0,0105; HFS «беспокойство»: G+1 против PM-2: -3,69; p=0,0017; G+3 против PM-2: -71; p=0,0016). На 60-й неделе по сравнению с началом терапии увеличение балла части HFS «поведение» было значимо выше в PM-2 и G+3-группах (PM-2: +3,61, p<0.0001; G+3: +1,65, p=0,01), однако в группе РM-2 по сравнению с группой G+3 беспокойство пациентов было значительно выше (p<0,0001). Стоит отметить, что после коррекции анализа по частоте гипогликемий разница в части HFS «поведение» между режимами PM-2 и G+3 отсутствовала, но сохранилась в части HFS «беспокойство».
• Diabetes Quality of Life (DQoL): статистически значимое увеличение балла было зафиксировано во всех трех группах, что означало улучшение качества жизни. Однако на 60-й неделе лечения общий балл более значимо увеличился в группе G+3 по сравнению с группой PM-2 (+2,23; p=0,0284), в то время как с группой G+1 (по сравнению с PM-2) разницы не было. Также необходимо сказать, что после коррекции анализа по частоте гипогликемий разница в качестве жизни на 60-й неделе лечения между режимами PM-2 и G+3 отсутствовала.

Стоит отметить, что это не первое исследование, продемонстрировавшее улучшение качества жизни, обусловленное болезнью, при использовании гларгина [9–12]. Что касается частоты инъекций, то ранее было показано [13–15], и это вполне логично, что пациенты предпочитают режимы с меньшим числом инъекций. Однако, как показало данное исследование, связи между большим числом инъекций и сниженным качеством жизни нет.

Таким образом, были сделаны следующие выводы. Во-первых, качество жизни пациентов лучше и выше при использовании режима инсулинотерапии с гларгином по сравнению с премикс-инсулинами. Любой режим инсулинотерапии повышает боязнь гипогликемий у пациентов, однако сильнее этот страх СД улучшается при любом режиме инсулинотерапии, однако более лучшая психологическая адаптация наблюдается при использовании гларгина в режиме G+3.

Разрешение клинической ситуации

Пациент прошел повторный курс обучения в школе диабета, ему подробно были объяснены механизмы возникновения гипогликемии, способы ее профилактики и купирования. При разъяснении пациенту всех преимуществ и недостатков различных режимов инсулинотерапии в соответствии с современными данными он сделал выбор в пользу базис-болюсного режима аналогами инсулина. Изначально перед стартом терапии, спустя 1 и

3 месяца пациент заполнял опросники Hypoglycemia Fear Survey, Psychosocial Adjustment to Illness Scale и Diabetes Quality of Life. Согласно результатам, страх гипогликемий уменьшился и имела место хорошая психологическая адаптация. Уровень HbA1c достиг целевых значений, эпизодов гипоглике-мий не было.