Персонализированный подход к режиму инсулинотерапии – есть ли место страху гипогликемий?


Н.И.Волкова, М.И. Поркшеян

Кафедра внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 3 ГБОУ ВПО Ростовскийгосударственныймедицинскийуниверситет Минздрава России, Ростов-на-Дону
В настоящее время большое внимание уделяется изучению качества жизни пациента как одного из показателей оценки эффективности различных режимов терапии сахарного диабета. Основным фактором, снижающим качество жизни пациентов, получающих инсулинотерапию, является страх гипогликемий. Боязнь гипогликемий приводит к выраженной психологической и социальной дезадаптации и снижает приверженность лечению. Таким образом, при выборе режима инсулинотерапии необходимо учитывать не только частоту возникновения гипогликемий, но и его влияние на качество жизни пациента, в т.ч. на страх гипогликемий.

Клинический случай

Мужчина 45 лет. Сахарный диабет LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых) диагностирован в возрасте 40 лет, когда похудел на 8 кг, стали беспокоить выраженная сухость во рту, жажда, уровень гликемии составил 12 ммоль/л, в моче ацетон (++), наличие антител к GAD (glutamic acid decarboxylase), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 8,8%, С-пептида – 2,6 нг/мл, наследственность по диабету не отягощена. На момент постановки диагноза в течение недели пациент получал инсулинотерапию в физиологическом режиме с целью уменьшения эффекта глюкозотоксичности и быстрого достижения целевых уровней гликемии. Далее пациент был переведен на комбинацию из таблетированного сахароснижающего препарата (ингибиторы дипептидилпептидазы-4) и инсулина продленного действия на ночь. Пациент прошел обучение в школе диабета, правильно производил расчет хлебных единиц (ХЕ), суточное количество не переедал, соблюдал режим физических нагрузок с приемом 1 ХЕ на 40 минут работы, овладел принципами самоконтроля и техникой инъекций инсулина. На такой терапии пациент находился в течение 4 лет, и уровень HbA1c был в пределах целевых значений.

В течение последнего года стал отмечать, что, несмотря на соблюдение диеты и техники инъекций инсулина, уровень гликемии стал постепенно повышаться. Было выполнено дообследование (HbA1c – 8,2%, С-пептид – 0,6 нг/мл), на основании результатов которого было принято решение перевести пациента на базис-болюсный режим инсулинотерапии. С пациентом были обсуждены различные варианты инсулинотерапии, в частности либо выполнение двух инъекций с использованием премикс-инсулинов, либо – 4 инъекции с использованием аналоговых инсулинов. Пациент ведет очень активный образ жизни и имеет опасения, что не будет успевать выполнять инъекции на приемы пищи в течение дня с необходимым интервалом и что это потенциально сможет сказаться на качестве его жизни (проблемы на работе). С другой стороны, несмотря на высокую приверженность лечению, адекватность и активное в нем участие, у пациента имеется высокий страх гипогликемических состояний из-за неудачного опыта в прошлом (потеря сознания из-за гипогликемии при выполнении своей работы). В связи с этим он хочет использовать максимально безопасный и удобный для него режим инсулинотерапии с возможностью активного управления им.

Клинические вопросы

Нужно ли учитывать настрой пациента в выборе режима инсулинотерапии и какому из аспектов отдать предпочтение?

Есть ли разница между влиянием различных режимов инсулинотерапии на качество жизни пациента, в т.ч. и на страх гипогликемий?

Нужно ли учитывать настрой пациента в выборе режима инсулинотерапии и какому из аспектов отдать предпочтение?

На сегодняшний день все большее внимание уделяется изучению качества жизни пациента как одного из показателей оценки эффективности различных режимов терапии сахарного диабета – СД [1]. В ряде исследований было показано, что качество жизни пациентов коррелирует с основными клиническими показателями и исходами. Например, более сильной предпосылкой таких исходов, как госпитализация и смертность, является депрессия у пациента, а не уровень HbA1c, масса тела и наличие осложнений [2]. Или обратная ситуация: удовлетворенность режимом терапии (на примере помповой инсулинотерапии при СД 2 типа [CД2]) и хорошее качество жизни по результатам опросников прямо пропорционально ассоциированы с уровнем HbA1c [3].

Безусловно, как сам СД, так и его лечение в отдельности оказывает многогранное влияние на качество жизни пациента. К наиболее значимым факторам, определяющим качество жизни при СД, относятся ограничения в питании, требования по самоконтролю и лечению, угроза острых и хронических осложнений, социальная составляющая (трудности общения, связанные со страхом отвержения со стороны окружающих, страх потерять работу, внутрисемейные проблемы), финансовое бремя лечения и т.д. [4]. Все эти аспекты провоцируют возникновение тревоги и депрессии, значительно снижают социальную и психологическую адаптацию пациента в повседневной жизни, что в свою очередь еще больше ухудшает качество жизни [5].

Известно, что одним из факторов, значимо влияющих на качество жизни пациента, является страх гипогликемий [5]. Поскольку основной побочный эффект инсулинотерапии – это гипогликемии, закономерно ожидать, что у пациентов, которым планируется назначение инсулинотерапии, боязнь гипогликемий станет основополагающим фактором, снижающим качество жизни и эффективность лечения. Эпизод гипогликемии сам по себе порождает страх потери сознания, страх повторного развития гипогликемии во сне, страх возможности нанести вред себе или окружающим. В свою очередь появившаяся устойчивая боязнь гипогликемий приводит к выраженной психологической и социальной дезадаптации и снижает приверженность к лечению, в частности к интенсивному режиму инсулинотерапии, что негативно сказывается на компенсации диабета. Поскольку причинами страха гипогликемий являются, во-первых, сами эпизоды гипогликемии; во-вторых, поведенческие и личностные особенности пациента; основными методами воздействия являются использование максимально безопасных режимов инсулинотерапии (аналоги инсулина), терапевтическое обучение, мотивационные беседы и психотерапия соответственно [5, 6].

Таким образом, качество жизни пациента – это один из важнейших показателей наравне с уровнем HbA1c, липидов, артериального давления и т.д. Наиболее важным фактором, определяющим качество жизни пациентов, получающих инсулин, является страх гипогликемий, что обязательно должно учитываться при выборе и оценке эффективности проводимого режима инсулинотерапии.

Есть ли разница между влиянием различных режимов инсулинотерапии на качество жизни пациента, в т.ч. и на страх гипогликемий?

Большого внимания и подробного разбора заслуживает исследование All-toTarget, глобальная цель которого состояла в сравнении трех режимов инсулинотерапии пациентов с СД2, для которых пероральная сахароснижающая терапия оказалась неэффективной [7]. Одна из задач исследования состояла в том, чтобы оценить влияние различных режимов инсулинотерапии на качество жизни, восприятие воздействия на болезнь и страх гипогликемий.

В 2014 г. W.H. Polonsky и соавт. отдельно опубликовали результаты данной части исследования в журнале «Diabetes, Obesity and Metabolism» [8]. Это было рандомизированное открытое клиническое исследование 4-й фазы с параллельными группами, проведенное в 99 центрах США: 588 пациентов были рандомизированны 1:1:1 и в течение 60 недель получали один из следующих режимов инсулинотерапии: 1) инсулин гларгин (Lantus®, Sanofi, Paris, France) максимум с одной инъекцией инсулина глулизина в сутки (Apidra®, Sanofi) (G+1); 2) инсулин гларгин максимум с тремя инъекциями инсулина глулизина в сутки (G+3); 3) две инъекции в сутки премикс-инсулина NovoLog Mix® 70/30 (Novo Nordisk, Bagsværd, Denmark) (PM-2). Помимо учета показателей HbA1c, частоты гипогликемий в исследовании изучался такой важный аспект, как субъективная оценка состояния здоровья. Для этого всем пациентам предлагалось ответить на 4 опросника изначально и на 6-й, 12, 24, 36, 48 и 60-й неделях лечения.

Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS) – опросник, состоящий из 46 пунктов, разработанный для оценки изменения/снижения качества жизни, обусловленного болезнью.

EuroQoL Group Five-Dimension Self-Report Index Questionnaire (EQ-5D) – опросник, оценивающий качество жизни, связанное со здоровьем. Состоит из 5 категорий (способность передвигаться, самопомощь, повседневная активность, боль/дискомфорт, депрессия/тревога), и в каждой категории предполагается 3 варианта ответа: считает ли респондент трудности в указанной области умеренными, значительными, или не испытывает ли трудностей совсем?

Во второй части опросника пациенту необходимо оценить состояние своего здоровья по 100-балльной визуально-аналоговой шкале.

Hypoglycemia Fear Survey (HFS) – шкала, разработанная для оценки страха гипогликемий, cостоящая из двух частей. Первая часть – Шкала поведения (HFS-B), которая оценивает проявления поведения, возникающие у пациента при необходимости избежать гипогликемии и ее негативных последствий (измерение поведенческих реакций). Вторая часть – Шкала беспокойства (HFS-W), которая измеряет различные эмоциональные аспекты гипогликемии (оценка субъективных психологических реакций).

Diabetes Quality of Life (DQoL) – опросник, предназначенный для оценки качества жизни, обусловленного/связанного с диабетом. На каждый из 46 пунктов предлагается 5 градаций ответа (чем ниже градация, тем хуже качество жизни).

Результаты исследования, касаемые непосредственно конечных точек (HbA1c), и частота гипогликемий были следующими:

Гликемический профиль значимо улучшился во всех трех группах: HbA1c на 60-й неделе: 7,2, 7,1 и 7,0% в группах PM-2, G+1 и G+3 соответственно. Число пациентов, которыми был достигнут целевой уровень HbA1c, не различалось при использовании режима G+1 и режима PM-2. Однако была зафиксирована статистически значимая разница между режимом G+3 и PM-2 – иными словами, больше пациентов достигли целевых уровней гликемии на режиме G+3 по сравнению с режимом PM-2.

Гипогликемические эпизоды (менее 2,78 ммоль/л с симптомами гипогликемии) чаще встречались при использовании режима PM-2 (46% против 33 или 31,5%; p<0,01; случаи/пациент-год: 1,9 против 0,8 или 0,9; p≤0,0001; PM-2, G+1 и G+3 соответственно). Дозы инсулина и набор массы тела были одинаковыми.

Результаты сравнения ответов опросников пациентов, получавших режим инсулинотерапии с гларгином и премикс-инсулина:

  • Psychosocial Adjustment to Illness Scale (изменение/снижение качества жизни, обусловленного болезнью): не было зафиксировано статистически значимой разницы на 60-й неделе лечения между тремя режимами терапии. В то время как при анализе среднего балла изначально и на 60-й неделе по каждому режиму было зарегистрировано, что в группе пациентов G+3 балл значимо уменьшился (чего не наблюдалось в PM-2), что можно интерпретировать как улучшение психологической адаптации.
  • EuroQoL Group Five-Dimension Self-Report Index Questionnaire: также не было зафиксировано статистически значимой разницы между тремя режимами. Кроме того, при всех режимах уменьшился средний балл на 60-й неделе лечения по отношению к изначальному. Однако только в группе PM-2 имела место статистически значимая разница результатов по этому показателю, что можно интерпретировать как ухудшение качества жизни, обусловленное болезнью.
  • Hypoglycemia Fear Survey (HFS): при использовании всех трех режимов было зафиксировано увеличение балла, что означало усиление страха гипогликемий. Это увеличение было статистически значимо выше в группе PM-2 по сравнению с G+1- и G+3-группами (HFS «поведение»: G+1 против PM-2: -2,17; p=0,0050; G+3 против PM-2: -1,98; p=0,0105; HFS «беспокойство»: G+1 против PM-2: -3,69; p=0,0017; G+3 против PM-2: -71; p=0,0016). На 60-й неделе по сравнению с началом терапии увеличение балла части HFS «поведение» было значимо выше в PM-2 и G+3-группах (PM-2: +3,61, p<0.0001; G+3: +1,65, p=0,01), однако в группе РM-2 по сравнению с группой G+3 беспокойство пациентов было значительно выше (p<0,0001). Стоит отметить, что после коррекции анализа по частоте гипогликемий разница в части HFS «поведение» между режимами PM-2 и G+3 отсутствовала, но сохранилась в части HFS «беспокойство».
  • Diabetes Quality of Life (DQoL): статистически значимое увеличение балла было зафиксировано во всех трех группах, что означало улучшение качества жизни. Однако на 60-й неделе лечения общий балл более значимо увеличился в группе G+3 по сравнению с группой PM-2 (+2,23; p=0,0284), в то время как с группой G+1 (по сравнению с PM-2) разницы не было. Также необходимо сказать, что после коррекции анализа по частоте гипогликемий разница в качестве жизни на 60-й неделе лечения между режимами PM-2 и G+3 отсутствовала.

Стоит отметить, что это не первое исследование, продемонстрировавшее улучшение качества жизни, обусловленное болезнью, при использовании гларгина [9–12]. Что касается частоты инъекций, то ранее было показано [13–15], и это вполне логично, что пациенты предпочитают режимы с меньшим числом инъекций. Однако, как показало данное исследование, связи между большим числом инъекций и сниженным качеством жизни нет.

Таким образом, были сделаны следующие выводы. Во-первых, качество жизни пациентов лучше и выше при использовании режима инсулинотерапии с гларгином по сравнению с премикс-инсулинами. Любой режим инсулинотерапии повышает боязнь гипогликемий у пациентов, однако сильнее этот страх СД улучшается при любом режиме инсулинотерапии, однако более лучшая психологическая адаптация наблюдается при использовании гларгина в режиме G+3.

Разрешение клинической ситуации

Пациент прошел повторный курс обучения в школе диабета, ему подробно были объяснены механизмы возникновения гипогликемии, способы ее профилактики и купирования. При разъяснении пациенту всех преимуществ и недостатков различных режимов инсулинотерапии в соответствии с современными данными он сделал выбор в пользу базис-болюсного режима аналогами инсулина. Изначально перед стартом терапии, спустя 1 и

3 месяца пациент заполнял опросники Hypoglycemia Fear Survey, Psychosocial Adjustment to Illness Scale и Diabetes Quality of Life. Согласно результатам, страх гипогликемий уменьшился и имела место хорошая психологическая адаптация. Уровень HbA1c достиг целевых значений, эпизодов гипоглике-мий не было.


Литература


  1. Speight J., Reaney M.D., Barnard K.D. Not all roads lead to Rome – a review of quality of life measurement in adults with diabetes. Diabetic Medicine. 2009;26:315–27.
  2. Anderson R.J., Freedland K.E., Clouse R.E., Lustman P.J. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24:1069–78.
  3. Peyrot M., Rubin R.R., Chen X., Frias J.P. Associations between improved glucose control and patient-reported outcomes after initiation of insulin pump therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Technol. Ther. 2011;13:471–76.
  4. Шишкова Ю.А., Суркова Е.В., Мотовилин О.Г., Майоров А.Ю. Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования. Сахарный диабет. 2011;3:70–5.
  5. Патракеева Е.М., Дуничева М.Н., Залевская А.Г. Страх гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2014;2:66–75.
  6. Волкова Н.И., Давиденко И.Ю. Липогипертрофии у больных, получающих инсулинотерапию: современное состояние проблемы. Сахарный диабет. 2011;2:86–9.
  7. Riddle M.C., Rosenstock J., Vlajnic A., Gao L. Randomized, 1-year comparison of three ways to initiate and advance insulin for type 2 diabetes: twice-daily premixed insulin versus basal insulin with either basal-plus one prandial insulin or basal-bolus up to three prandial injections. Diabetes Obes. Metab. 201;16(5):396–402.
  8. Polonsky W.H., Thompson S., Wei W., Riddle M.C., Chaudhari S., Jackson J., Bruno A.S. Greater fear of hypoglycaemia with premixed insulin than with basal-bolus insulin glargine and glulisine: patient-reported outcomes from a 60-week randomised study. Diabetes Obes. Metab. 2014;16(11):1121–27.
  9. Jacobson A.M., de Groot M., Samson J.A. The evaluation of two measures of quality of life in patients with type I and type II diabetes. Diabetes Care. 1994;1:267–74.
  10. Secnik Boye K., Matza L.S., Oglesby A., Malley K., Kim S., Hayes R.P., Brodows R. Patient-reported outcomes in a trial of exenatide and insulin glargine for the treatment of type 2 diabetes. Health Qual. Life Outcomes. 2006;4:80.
  11. Vinik A.I., Zhang Q. Adding insulin glargine versus rosiglitazone: health-related quality-of-life impact in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:795–800.
  12. Swinnen S.G., Dain M.P., Aronson R., Davies M., Gerstein H.C., Pfeiffer A.F., Snoek F.J., Devries J.H., Hoekstra J.B., Holleman F. A 24-week, randomized, treat-to-target trial comparing initiation of insulin glargine once-daily with insulin detemir twice-daily in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on oral glucose-lowering drugs. Diabetes Care. 2010;33:1176–78.
  13. Bradley C., El-Haschimi K. Treatment satisfaction in patients with type 2 diabetes: basal insulin plus oral agents versus twice-daily premixed insulin alone – analyses by country. Diabet Med. 2006;23(1):361(P1010).
  14. Wolffenbuttel B.H., van Ouwerkerk B.M., Veldhuyzen B.F., Geelhoed-Duijvestijn P.H., Jakobsen G., van Doorn L.G. Comparative effects of two different multiple njection regimens on blood glucose control and patient acceptance in type 1 diabetes. Diabet. Med. 1990;7:695–99.
  15. Bretzel R.G., Nuber U., Landgraf W., Owens D.R., Bradley C., Linn T. Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1073–84.


Об авторах / Для корреспонденции


Н.И. Волкова– д.м.н., проф., проректорпонаучнойработе, зав.кафедройвнутреннихболезнейс основами общей физиотерапии №3 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, заведующая отделением терапии (эндокринологический профиль коек); тел. 8 (918) 555-30-69; e-mail: dim3.rostgmu@gmail.com
М.И. Поркшеян – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии №3 ГБОУ ВПОРостГМУ Минздрава России; тел. 8 (988) 533-37-47; e-mail: dim3.rostgmu@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа