Оценка эффективности тиоктовой кислоты в коррекции чувствительных нарушений при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии


Ф.А. Хабиров (1, 2), Т.И. Хайбуллин (1, 2), Л.А. Аверьянова (2), Н.Н.Бабичева (2), Е.В. Гранатов (2)

(1) ГБОУ ДПО «Казанскаягосударственнаямедицинскаяакадемия» Минздрава России, Казань; (2) Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Республики Татарстан, Казань
Чувствительные нарушения – основа клинических проявлений хронической воспалительной демиелинизирующейполирадикулоневропатии (ХВДП), обусловливающие инвалидизацию больных, поэтому разработка эффективных методов их лечения представляется актуальной и перспективной. Представлены результаты исследования эффективности и переносимости 12-недельного курса лечения тиоктовой кислотой больных ХВДП. Было показано, что применение тиоктовой кислоты при ХВДП на фоне базисной терапии сопровождается уменьшением выраженности и замедлением прогрессирования чувствительных нарушений, что позволяет рекомендовать использовать данный препарат в рутинной практике.

Дизиммунные полиневропатии (ДП) – обширная группа аутоиммунных заболеваний периферической нервной системы, различающихся клиническими проявлениями, типом течения и эффективностью оказываемого лечения. К наиболее распространенным ДП относится хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП), которая в классической форме характеризуется хронической прогрессирующей или рецидивирующей проксимальной и дистальной слабостью и нарушениями чувствительности, снижением или отсутствием проприорефлексов во всех четырех конечностях, а иногда поражением черепных нервов, развивающимся на протяжении не менее 2 месяцев [1].

Расстройства чувствительности при ХВДП отличаются своим клиническим многообразием и зачастую представляют собой первое клиническое проявление в дебюте, в некоторых случаях ХВДП доминируют в течение всей болезни. В развернутой форме заболевания развиваются нарушения поверхностной (болевой, температурной) и глубокой чувствительности (вибрационной, мышечно-суставной) в конечностях по полиневритическому типу. Субъективно больных беспокоят как позитивные (чувство жжения, парастезии и болевой невропатический синдром), так и негативные сенсорные расстройства (чувство онемения, снижение болевой, температурной или вибрационной чувствительности). При выпадении глубокой чувствительности в конечностях у больных появляется выраженная сенситивная атаксия, которая в сочетании с парезами конечностей обусловливает значительную инвалидизацию больных и ограничение их повседневной активности [2].

Базисное лечение ХВДП комплексное и включает препараты, действие которых направлено на снижение активности дизиммунного процесса. К первой линии лечения относят глюкокортикоиды (метилпреднизолон), иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения и плазмаферез. При недостаточной эффективности прибегают к комбинации препаратов первой линии либо используют терапию второй линии (метотрексат, ритуксимаб и др.) [3].

Немаловажную роль в лечении ХВДП играет симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности двигательных нарушений, купирование позитивных и негативных сенсорных нарушений, включая невропатические боли, купирование астении, патологической утомляемости, коморбидных аффективных расстройств.

В аспекте симптоматической коррекции чувствительных нарушений при ХВДП весьма перспективным представляется использование тиоктовой кислоты (альфа-липоевая кислота, Эспа-Липон; Эспарма ГмбХ, Германия). Согласно современным данным, механизмы действия тиоктовой кислоты сводятся к нормализации энергетического обмена нейронов, восстановлению аксонального транспорта, стабилизации клеточных мембран, инактивации свободных радикалов и подавлению их образования. Классически препарат применяют в лечении диабетической и алкогольной полиневропатии, тем не менее терапевтический потенциал препарата этими нозологиями не ограничивается. Например, мы ранее опубликовали результаты достаточно успешного использования препарата для коррекции сенсорных нарушений у больных рассеянным склерозом (РС), что подтверждает возможность применения тиоктовой кислоты при аутоиммунных воспалительных заболеваниях нервной системы [4]. Позднее тиоктовая кислота была включена в Стандарт первичной медико-санитарной помощи при РС в стадии ремиссии (Приложение к приказу Министерства здравоохранения России № 1542Н от 24.12.2012), который наряду с аннотацией к препарату предоставляет врачу юридические основания использовать данный препарат в рутинной практике лечения больных РС. Соответственно, вполне логично предположить целесообразность и потенциальную эффективность использования тиоктовой кислоты в лечении сенсорных нарушений у больных ХВДП, близкой в клиническом плане к диабетической полиневропатии, а в патогенетическом – к РС [5–7].

Целью исследования стало изучение влияния препарата тиоктовой кислоты Эспа-Липона на сенсорные симптомы и нейрофизиологические показатели проводимости по смешанным периферическим нервам у больных ХВДП.

Материал и методы

Рандомизированное одноцентровое пострегистрационное контрольно-сравнительное клиническое исследование проведено в условиях Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Минздрава Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ, www.rkbvl.ru) с 2013 по 2014 г. В исследование включили 23 больных ХВДП, диагноз которым был выставлен в соответствии с критериями Европейской федерации неврологических обществ 2010 г. – EFNS (European Federation of Neurological Societies, [8]) в возрасте от 23 до 65 лет вне обострения и без клинически значимой сопутствующей соматической или онкологической патологии, получавших базисную глюкокортикоидную терапию (метилпреднилозон перорально через день в индивидуальных дозировках). Перед началом участия в исследовании все больные подписали добровольное информированное согласие. Группу 1 (основную) составили 11 пациентов, получавших помимо базисной терапию тиоктовой кислотой (Эспа-Липон). В группу 2 (контрольную) вошли 12 пациентов с ХВДП, получавших только базисную терапию. Общая характеристика обследованной выборки пациентов представлена в таблице.

В группе 1 больные проходили курс лечения тиоктовой кислотой по следующей схеме: первые 2 недели 600 мг/сут (24 мл концентрата тиоктовой кислоты на 250 мл 0,9 %-ного раствора NaCl) внутривенно капельно 1 раз в сутки, затем перорально таблетки по 600 мг/сут в течение 10 недель (общая продолжительность лечения составила 12 недель). Для профилактики развития эрозивного гастрита, особенно с учетом базисной глюкокортикоидной терапии, все испытуемые также получали омепразол по 40 мг/сут перорально в течение всего курса лечения.

Для комплексной субъективной и объективности оценки эффективности проведенного курса лечения тиоктовой кислотой применяли клинические и нейрофизиологические методы, проведенные до начала терапии и через 12 недель (рис. 1).

Для оценки субъективных сенсорных нарушений, таких как боль, парестезии, чувство онемения и жжения в зависимости от интенсивности и частоты возникновения, использовали шкалу оценки общих симптомов TSS (Total Symptom Score). С целью оценки тактильной, болевой и глубокой чувствительности на конечностях, сенситивной атаксии, мышечной силы по 7 мышечным группам на руке и ноге применяли шкалу выраженности симптомов периферической невропатии Ноттерман.

Количественное тестирование вибрационной чувствительности проведено с использованием вибротестера BT-02-1 «Вибротестер-МБН» (Научно-медицинская фирма МБН, Россия) по стандартной методике, заключающейся в измерении порога вибрационной чувствительности (паллестезиометрия) на третьем пальце последовательно правой и левой рук при воздействии вибрации частотой 125 Гц со ступенчатым увеличением ее интенсивности с шагом 0,75 дБ в диапазоне от -21 дБ до +30 дБ [9].

Оценка функционального состояния смешанных нервов (проводимость по двигательным и чувствительным волокнам срединного нерва) в соответствии с рекомендациями EFNS осуществлена посредством стимуляционной электронейромиографии (с-ЭМГ) на многофункциональном нейрофизиологическом комплексе Нейро-МВП (ООО «Нейрософт», Россия).

Статистический анализ полученных данных проведен с применением программного обеспечения StatSoft Statistica 7.0 и Excel из пакета MS Office 2003. Часть исследования выполнена в рамках Гранта Президента России для государственной поддержки молодых российских ученых – кандидатов наук МК-4316.2012.7.

Результаты и обсуждение

Все больные группы 1 завершили 12-недельный курс лечения тиоктовой кислотой. Обострений ХВДП в обеих группах за этот период не отмечено. Переносимость исследуемого препарата была удовлетворительной, из несерьезных побочных эффектов у 2 больных группы 1 отмечено появление нестойких и вполне ожидаемых, особенно на фоне пероральной глюкокортикоидной терапии, диспепсических расстройств (эпизоды ноющих болей в эпигастрии и изжога), интерпретированных как обострение хронического гастрита, что, однако, не послужило причиной для отмены получаемой терапии. Серьезных побочных эффектов, связанных с приемом тиоктовой кислоты, в группе 1 не отмечено.

В группе 1 прослежена положительная динамика уменьшения выраженности субъективных сенсорных расстройств (медиана переменной – Me оценки по шкале TSS уменьшилась с 9,66 до 8,99 балла; p > 0,05), а также уменьшение общей выраженности симптомов (Me оценки по шкале Ноттерман увеличилась с 103 до 107 баллов; p > 0,05).

В то время как в группе 2 отмечено статистически значимое прогрессирование оценок как субъективных сенсорных нарушений (Me оценки по шкале TSS уменьшилась с 7,33 до 9,33 балла; p < 0,05), так и общей выраженности симптомов (Me оценки по шкале Ноттерман уменьшилась со 118 до 105 баллов, p < 0,05) (рис. 2).

В группе 1 отмечена положительная динамика показателей количественного тестирования вибрационной чувствительности (средний порог вибрационной чувствительности снизился с -3,12 до -4,1 дБ), в то время как в группе 2 прослеживается статистически значимое продолжающееся прогрессирование нарушения вибрационной чувствительности (средний порог вибрационной чувствительности повысился с -7,23 до -4,8 дБ; p < 0,05) (рис. 3).

По результатам с-ЭМГ, динамика показателей проводимости оценена по двигательным волокнам срединного нерва (средняя скорость распространения возбуждения – СРВ и латентность F-волны), поскольку сенсорный ответ часто либо полностью отсутствовал из-за высокого порога возбуждения нерва, либо не удавалось простимулировать нерв в проксимальной (в области локтевого сгиба) и дистальной (в области запястья) точках, что препятствовало расчету СРВ.

В группе 1 отмечена слабая динамика улучшения показателей проводимости по двигательным волокнам в форме повышения средней СРВ (с 25,6 до 26,9 м/с; p > 0,05) и уменьшения средней латентности F-волны (с 31,6 до 28,1 мс; p > 0,05). В то время как в группе 2 прослеживается продолжающееся прогрессирующее снижение средней СРВ (с 34,4 до 30,9 м/с; p > 0,05) и статистически значимое увеличение средней латентности F-волн (с 37,2 до 41,3 мс; p < 0,05) (рис. 4).

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что применение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг/сут в течение 12 недель на фоне базисной пероральной глюкокортикоидной терапии сопровождалось у больных ХВДП уменьшением выраженности субъективных и объективных сенсорных нарушений, вызывало замедление прогрессирования симптоматики и способствовало положительной динамике нейрофизиологических показателей функционального состояния периферических нервов. Переносимость терапии была хорошей, каких-либо серьезных побочных эффектов на фоне приема тиоктовой кислоты не отмечено.

В прикладном аспекте результаты данного исследования позволяют рекомендовать вышеуказанную методику симптоматического лечения чувствительных нарушений у больных ХВДП к применению в рутинной практике невролога. Позитивный эффект тиоктовой кислоты вполне объясним с учетом современных представлений о патогенезе ХВДП и механизме действия препарата. Оказывая антиоксидантное и мембранно-стабилизирующее действие, тиоктовая кислота может улучшать функциональное состояние гематоневрального барьера, тем самым уменьшая миграцию иммунных клеток и попадание антител в пределы периферической нервной системы (рис. 5). Кроме того, препарат, вероятно, обладает иммуно-модулирующим эффектом, препятствует воспалительной демиелинизации и создает благоприятные условия для процессов ремиелинизации.


Литература



  1. Köller H., Kieseier B.C., Jander S., et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. N. Engl. J. Med. 2005;352:1343–56.

  2. Panaite P.A., Renaud S., Kraftsik R., et al. Impairment and disability in 20 CIDP patients according to disease activity status. J. Peripher. Nerv. Syst. 2013;18(3):241–46.

  3. Viala K., Maisonobe T., Stojkovic T., et al. A current view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J. Peripher. Nerv. Syst. 2010;15(1):50–6.

  4. Хабиров Ф.А., Есин Р.Г., Хайбуллин Т.И. и др. Сенсорные расстройства при рассеянном склерозе и возможности их коррекции тиоктовой кислотой. Неврологический вестник. 2010;43(Вып. 1): 37–40.

  5. Stewart J.D., McKelvey R., Durcan L., et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) in diabetics. J. Neurol. Sci. 1996;142:59–64.

  6. Schoene W.C., Carpenter S., Behan P.O., et al. «Onion bulb» formations in the central and peripheral nervous system in association with multiple sclerosis and hypertrophic polyneuropathy. Brain. 1977;100:755–73.

  7. Pineda A.A., Ogata K., Osoegawa M., et al. A distinct subgroup of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with CNS demyelination and a favorable response to immunotherapy. J. Neurol. Sci. 2007:225:1–6.

  8. Van den Bergh P.Y.K., Hadden R.D.M., Bouche P., et al. EFNS/PNS Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint task force of the EFNS and the PNS – First Revision. Eur. J. Neurol. 2010;17:356–63.

  9. Тарасова Л.А., Лагутина Г.Н., Шардакова Э.Ф. и др. Методика исследования вибрационной чувствительности человека для рук вибротестером ВТ-02-1 «Вибротестер-МБН». Методические рекомендации. М., 2004. 14 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Ф.А. Хабиров – д.м.н., зав. кафедрой неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, руководитель РКДЦ ДЗ МЗ РТ, г. Казань; тел: 8 (843) 278-88-29, e-mail: rkdcdz@rkbvl.ru
Т.И. Хайбуллин – к.м.н., доцент кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, врач-невролог РКДЦ ДЗ МЗ РТ, Казань
Л.А. Аверьянова – врач-невролог РКДЦ ДЗ МЗ РТ, Казань
Н.Н. Бабичева – врач-невролог РКДЦ ДЗ МЗ РТ, Казань
Е.В. Гранатов – к.м.н., врач-невролог РКДЦ ДЗ МЗ РТ, Казань


Похожие статьи


Бионика Медиа