Опыт применения Пантокальцина в практике детского невролога


Е.А. Балакирева (1), А.Ф. Неретина (1), О.Н. Красноруцкая (1), Е.А. Евдакова (2), Е.М. Акопян (2), И.Г. Щукина (2)

(1) ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж; (2) Городская детская клиническая больница № 1, Воронеж
Представлен опыт применения гопантеновой кислоты (Пантокальцина) к детямс различными отклонениями в нервной системе, который показал, что препарат хорошо переносится пациентами и эффективен для коррекции психоневрологических симптомов даже в виде монотерапии.

Удельный вес психоорганической патологии растет как среди детей, так и среди взрослых. Комплексная реабилитация обычно дополняется медикаментозной терапией, создающей благоприятный фон для немедикаментозных методов лечения и усиливающей их эффект за счет активации метаболических процессов в нервной системе. К сожалению, нейрометаболиты имеют ряд ограничений – для многих медикаментов стимулирующего типа характерны побочные эффекты в виде раздражительности, возбужденности, агрессивности, а иногда угрозы возникновения судорожных приступов. Применение их также ограничено временными интервалами и постепенным привыканием организма с уменьшением ожидаемой эффективности лечения [1].

Актуальность включения в схему лечения различной психоневрологической патологии детства лекарств, обладающих ноотропным и нейротрофическим эффектами, связана с высокой пластичностью мозга ребенка, возможностью возрастзависимой компенсации и, следовательно, уменьшения степени выраженности неврологического дефицита [2]. Однако существует ряд особенностей терапии и реабилитации детей, связанных как с объективными, так и с субъективными причинами. К первым относятся возрастные, идиопатические и дозозависимые ограничения. Ко вторым – особенности психологии родителей: нежелание «кормить ребенка таблетками вообще», «пугающие» побочные эффекты и обсуждение возможных «ужасов» от лечения на интернет-форумах с далекими от медицины персонами. В таких условиях минимизация медикаментозной терапии с максимально широкими положительными эффектами и относительной безвредностью применяемого препарата гарантирует приверженность пациента к лечению и, соответственно, качество реабилитации.

Выбор и применение тех или иных препаратов определяются характером имеющихся нарушений, степенью их выраженности, возрастом и индивидуальной реакцией ребенка. Поскольку при заболеваниях нервной системы у детей первых лет жизни ведущим является нарушение созревания отдельных функциональных систем, медикаментозная терапия должна быть направлена прежде всего на стимуляцию нормального развития мозга. С этой целью применяют медикаментозные средства, улучшающие обмен веществ в нервной системе. Изучению эффективности применения различных ноотропных препаратов за последние десятилетия посвящены исследования многих отечественных и зарубежных ученых.

В частности, исследованию механизмов действия гопантеновой кислоты как производного одного из главных медиаторов мозга человека посвящены разнообразные работы. Л.С. Чутко [3] (2012) описаны проблема школьной дезадаптации и возможности нейротрофической коррекции этого состояния с помощью Пантокальцина (гопатеновая кислота). Обзор К.В. Воронковой (2011) [4] современной литературы по когнитивным нарушениям различного генеза подтверждает эффективность и безопасность применения Пантокальцина в решении этой проблемы. Статьи Н.Н. Заваденко (2006) [5], В.Б. Сосиной (2006) [6], Н.А. Коровиной (2006) [7], А.Ф. Тумашенко (2006) [8], Н.М. Мусатовой (2006) [9], Н.В. Муратовой (2007) [10], Т.А. Лазебник (2010) [11], Е.А. Морозовой (2011) [12] посвящены применению Пантокальцина при психоневрологической патологии у детей и взрослых, в частности при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, вегето-сосудистой дистонии, экстрапирамидных расстройствах, нарушениях речи и старческой деменции. Проблема энуреза и возможности применения Пантокальцина при этом расстройстве освещена в работах В.И. Бородина (2006) [13] и Т.В. Отпущенковой (2009) [14].

Механизм действия препарата основан на сходстве химической формулы с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), являющейся одним из естественных медиаторов центральной нервной системы (ЦНС). Фармакологическая эффективность связана с прямым влиянием на ГАМКb – рецепторно-канальный комплекс и активирующим влиянием на образование ацетилхолина. Гопантеновая кислота в отличие от ГАМК (благодаря присутствию в ее молекуле пантоильного радикала) проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Поступление препарата в мозг достигает максимума через 60 минут, после чего он кумулируется преимущественно в клетках коры головного мозга, подкорковых структурах, мозжечке. Пантокальцин выводится из организма в неизменном виде, что также снижает риск развития дозозависимых и накопительных осложнений терапии.

Гопантеновая кислота имеет много точек приложения в клеточном метаболизме, что обусловливает широкий спектр фармакологического действия. Так, препарат улучшает утилизацию глюкозы, обмен нуклеиновых кислот, активирует синтез АТФ, белка и РНК, т.е. стимулирует анаболические процессы в нейронах головного мозга. Косвенное нейрометаболическое действие препарата связано с улучшением микроциркуляции в головном мозге за счет оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов. Наряду с нейрометаболическим действием препарат оказывает антигипоксическое и антиоксидантое воздействия. Восстанавливая ГАМК-зависимую нейротрансмиссию, гопантеновая кислота приводит к улучшению биоэлектрической активности и интегративной деятельности мозга, улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций и по той же причине не противопоказана при эпилепсии, что служит ее большим преимуществом по сравнению с другими препаратами нейротрофического ряда. Побочные эффекты препарата встречаются крайне редко и выражаются в виде аллергических реакций (кожного зуда, крапивницы и аллергического ринита).

Пантокальцин не имеет возрастных противопоказаний, что делает его востребованным в педиатрической практике. С учетом всех положительных свойств препарата его применение возможно практически при любой психоневрологической патологии детского возраста.

Собственный опыт применения Пантокальцина при различной психоневрологической патологии детского возраста

Число детей диспансерной группы с патологией нервной системы (Воронеж) в динамике за последние 6 лет представлено на рисунке.

Как видно из приведенной диаграммы, за последние несколько лет наметилась положительная динамика в числе пациентов, наблюдающихся по поводу неврологической патологии, однако число пациентов остается достаточно большим.

Задержка речевого развития

Одной из массовых причин обращения к неврологу остается задержка речи у детей в возрасте от года до 5 лет. Пик этого заболевания приходится на возраст 2,5–3,5 года. Нередко задержка речевого развития является составной частью общего психоневрологического дефицита, но в большинстве случаев носит характер парциального отклонения в развитии. Нейропротекторная терапия актуальна в большинстве случаев, исключая такие редкие состояния, как эпилептическая энцефалопатия (в частности, синдром Ландау–Клеффнера), истинный аутизм и орфанные заболевания, сопряженные с регрессом психического развития (например, болезнь Ретта). По нашим данным, доля таких заболеваний в структуре задержек речевого развития не превышает 3 %. В остальных случаях необходима ноотропная терапия, стимулирующая и поддерживающая нервную систему ребенка в критические периоды развития.

Мы проанализировали 120 случаев задержки речевого развития у детей в возрасте от 3 до 5 лет. Соотношение парциальной задержки речи (92) и задержки речи в структуре общего психоневрологического дефицита (28) в исследуемой группе составило 3,2 : 1,0. В 98 % (118) случаев применялась нейропротекторная терапия Пантокальцином в дозе 30–40 мг/кг массы тела в сутки. В двух случаях при обследовании были выявлены нарушения, повлекшие исключение пациентов из исследуемой группы (1 – высокий индекс эпилептической активности на электроэнцефалограмме, 1 – аутистический характер поведения). Кроме того, у трети (39; 33,1 %) детей задержка речи сочеталась с гиперактивным поведением, поэтому требовалась добавочная легкая седативная терапия (Тенотен детский, персен, Магне В6).

В связи с тем что данный вид расстройства невозможен без развивающих упражнений, занятий мелкой моторикой, психологических вариаций и социально-психологических условий для развития речи, применение ноотропов носит характер «стимулирующей подушки», на базе которой необходимо выстроить доминанту развития речи. Этот процесс носит достаточно длительный характер и требует в идеале планомерной ежедневной совокупной работы ребенка, родителей, психолога, невролога и логопеда. Поэтому курс Пантокальцина составил в среднем 2,5 месяца (от 2 до 3 месяцев).

В 83,1 % (98 из 118) случаев родители полностью соблюдали рекомендации врача и в 74,5 % (73 из 98) отметили выраженные сдвиги в развитии речи у детей на фоне улучшения поведения и сна. Остальные 25 пациентов показали менее выраженные результаты по истечении 3 месяцев, однако положительная динамика наблюдалась во всех случаях. Отсутствие приверженности терапии со стороны родителей 20 (из118) пациентов не позволили нам с достоверностью оценить результаты лечения.

Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния

Неспровоцированные пароксизмы ежегодно отмечаются у 56,8 человека на 100 тыс. в год, у 23,5 на 100 тыс. в год – это единственный неспровоцированный приступ. В течение жизни хотя бы один пароксизм переносят 5 % населения жизни [15]. Пароксизмы, разворачивающиеся в детском возрасте, клинически более разнообразны, значительная их часть является эпилептическими приступами. К другим, неэпилептическим, относятся обмороки, аффективно-респираторные припадки, синкопы, метаболические судороги, парасомнии и др. В зависимости от этиологии этих состояний для лечения детей применяются различные группы препаратов – психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, нейролептики, комбинированные препараты, антиэпилептические средства и т.д. В большинство схем лечения включены нейропротективные лекарства, что непосредственно связано с возрастными особенностями нервной системы детей [16–19].

Как было показано в нашем исследовании [20] (Е.А. Балакирева, 2010), включившем 363 пациента с пароксизмальными состояниями различного генеза, 76 % (276) после трех дней, отведенных на установление клинического диагноза в соответствии со стандартами, необходимо было начать терапию с применением инъекционных лекарственных средств, не установив окончательно этиологию приступов. Кроме того, 47 % (171) лечение должно было проводиться в течение первичного стационарного пребывания без окончательной верификации диагноза. Таким образом, в течение первого стационарного курса возникает необходимость назначения препаратов, не противопоказанных ни при одном из видов пароксизмальных состояний, соответственно, они могут применяться независимо от этиологии и клиники пароксизмов. Разработанный нами алгоритм (Е.А. Балакирева, 2012) [21] включал курс инъекций Кортексина с последующей поддерживающей терапией Пантокальцином в дозе 30–40мг/кг массы/сут на месяц. Выраженное уменьшение частоты пароксизмальных состояний неэпилептического генеза, улучшение поведенческих и диссомнических расстройств отмечено среди 76 % (189 из 248) пациентов. Положительную динамику в поведении и нарушениях сна у детей с эпилептическими приступами констатировали 48 % (28 из 59) родителей.

В 42 % (152) случаев курс Пантокальцина был повторен через 3 месяца для детей как с эпилептическими, так и с неэпилептическими пароксизмальными состояниями. Положительный эффект от применяемой схемы отмечен в 100 % случаев.

Тики

Распространенность тикозного гиперкинеза, по разным литературным данным, варьируется в достаточно большом референтном интервале – от 5 до 25 % [22–24].

Суммируя литературные данные, можно сказать, что этиопатогенетические факторы тиков обязательно включают генетический (тикозное расстройство наследуется по аутосомнодоминантному типу с низкой пенетрантностью), социально-психологический (средовой) и нейрохимический.

Соблюдая принцип подбора наименьшей эффективной и безопасной дозы лекарственной терапии, нами поэтапно были опробованы различные легкие и средние седативные препараты в группе из 138 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет (М : Ж – 1,3 : 1,0), страдавших острым и хроническим тикозным расстройством в виде локального тика (мимическая мускулатура, изолированное поперхивание, мигательный тик). Начальная монотерапия Пантокальцином курсом 1–3 месяца стала эффективной в группе детей с острыми тикозными расстройствами – 21 % (29).

Улучшение наступало с первых дней применения, что можно объяснить умеренным седативным эффектом препарата. Полное купирование гиперкинезов происходило у всех детей к концу второй недели применения, когда, очевидно, в действие вступал накопительный ноотропный эффект лекарственного средства. В 27 % (37) случаев полного эффекта добиться не удалось, но положительную динамику отметили большинство (27) пациентов. В остальных случаях избежать политерапии не удалось. Таким образом, почти в половине (48 %) случаев у детей с тикозным расстройством преимущественно легкой степени тяжести Пантокальцин оказался эффективным в монотерапии.

Заключение

Наш опыт применения Панто-кальцина детьми с различными отклонениями в нервной системе показал, что препарат хорошо переносится пациентами и эффективен для коррекции психоневрологических симптомов даже в монотерапии.


Литература



  1. Чуприков А.П., Бутко Г.В. Перспективы применения цереброкурина и инфламафертина в детской психиатрии. Новости медицины и фармации. 2008;17(257):27–30.

  2. Балакирева Е.А., Махиня Е.С., Ндегва И. Лечение перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни / Матер. VII Всерос. Бурденковской студенческой науч. конф., посв. 135–летию со дня рожд. Н. Н. Бурденко. Воронеж. 2011;1:257–60.

  3. Чутко Л.С. Клинические проявления школьной дезадаптации. СПб., 2012.

  4. Воронкова К.В., Петрухин А.С. Нарушения когнитивных функций у больных с эпилепсией, возможности профилактики и коррекции: современное состояние проблемы. Эффективная фармакология. 2011;4:46–51.

  5. Заводенко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение. РМЖ. 2006;1:51–6.

  6. Сосина В. Б. Возможности и перспективы применения пантокальцина в клинической практике. РМЖ. 2006;14(2):109–11.

  7. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Захаро-ва И.Н., Гаврюшова Л.П. Вегетативная дистония у детей (диагностика, лечение). РМЖ. 2006;14(19):1356–60.

  8. Тумашенко А.Ф. Эффективность пантокаль-цина в лечении синдрома дефицита внимания и гиперреактивности у детей и подростков.Consilium medicum. Педиатрия. 2006;2:56–58.

  9. Мусатова Н.М. Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Трудный пациент. 2006;4(6):2–3.

  10. Муратова Н.В. Пантокальцин: области клинического применения. РМЖ. 2007;9(10):868–873.

  11. Лазебник Т.А., Румянцева В.Н., Шейде Н.А., Назаренко Т.В., Красавцева О.Ф. Коррекция речевых нарушений у детей дошкольного возраста с использованием пантокальцина. Трудный пациент. 2010;8(9):27–32.

  12. Морозова Е.А. Перинатальная патология мозга и ее неврологические последствия: СДВГ и эпилепсия. Лечащий врач. Страничка педиатра. 2011;5:

  13. Бородин В.И., Будтуева Ф.С. Место пантокальцина в комплексной терапии энуреза у детей. Трудный пациент. 2006;4(9): 33–7.

  14. Отпущенникова Т.В., Казанская И.В. Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей. Лечащий врач. Страничка педиатра. 2009;9:47–51.

  15. Кованис А. Стратегии лечения в детской эпилептологии.Эпилептология в медицине 21 века / Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. М., 2009. С. 451–57.

  16. Заваденко Н.Н., Колобова Н.М. Энурез у детей: поиск новых подходов к проблеме. Вопросы современной педиатрии. 2004;3(5):96–100.

  17. Зозуля И.С. Нейропротекторы, ноотропы, нейрометаболиты в интенсивной терапии поражений нервной системы. К., 2005.

  18. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балканская С.В. Локализационно-обусловленные формы эпилепсии у детей и их лечение. Лечащий врач. Страничка педиатра. 2005;8:

  19. Студеникин В. М.Балканская С.В., Кузенкова Л.М. Ноотропные препараты в коррекции когнитивных функций у детей с эпилепсией. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(2):92–6.

  20. Балакирева Е.А., Неретина А.Ф. Алгоритмы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у детей раннего возраста. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2010;9(3):543–49.

  21. Балакирева Е. А., Неретина А. Ф. Пароксизмальные состояния у детей раннего возраста.LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG DudweilerLandstraBe9966123 Saarbrocken, Germany.

  22. Faridi K., Suchowersky O. (2003). Gilles de la Tourette’s syndrome. Canadian J. Neurol. Sci. 30(Supp 1):S64–71.

  23. Зыков В.П., Назарова Е.К. Распространенность тикозных гиперкинезов среди детского населения. Вестник практической неврологии. 2003;7:106–07.

  24. Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю. Затяжные системные расстройства в детском возрасте. Екатеринбург, 2005.


Об авторах / Для корреспонденции


Е.А. Балакирева – д.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; e-mail: balakireva26@mail.ru
А.Ф. Неретина – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; e-mail: neretinaalla@mail.ru
О.Н. Красноруцкая – к.м.н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Е.А. Евдакова – врач специалист по ультразвуковой диагностике Городская детская клиническая больница №1, Воронеж
Е.М. Акопян – зав. отделением функциональной диагностики Городская детская клиническая больница №1, Воронеж
И.Г. Щукина – зав. неврологическим отделением Городская детская клиническая больница №1, Воронеж


Похожие статьи


Бионика Медиа