Современные подходы к лечению головной боли напряжения


М.И. Корешкина

Центр лечения головной боли клиники «Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР», Санкт-Петербург
По данным нового Обзора Глобального Бремени от Заболеваний 2010, опубликованных ВОЗ в 2012г. (Global Burden of Disease Survey 2010) - головная боль напряжения (ГБН) (20,1 %) признана вторым заболеванием по распространенности в мире среди мужчин и женщин и наиболее частой среди всех видов головной боли. В популяционном исследовании распространенности головной боли, проведенном в Российской Федерации, ГБН была выявлена у 25,4 % исследуемых. Диагноз ставится на основании критериев диагностики ГБН, представленных в Международной классификации головной боли и одобренных к применению на практике Российским Обществом изучения головной боли. Лечение состоит из медикаментозной терапии приступов, превентивного фармакологического и не медикаментозного вмешательства. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные диагностике и лечению ГБН, сохраняется широкое поле деятельности для разработки и внедрения новых лекарственных и не медикаментозных методов для лечения эпизодической и хронической форм заболевания.

По данным нового Обзора глобального бремени от заболеваний-2010, опубликованных ВОЗ в 2012 г. (Global Burden of Disease Survey 2010) головная боль напряжения (ГБН) (20,1 %) признана вторым по распространенности в мире среди мужчин и женщин и наиболее частой среди всех видов головной боли [1].

Современные исследования пытаются установить причину возникновения ГБН, в т. ч. и генетическую [2]. Изучение близнецов показало, что факторы внешней среды имеют влияние на появление эпизодической ГБН больше, чем генетические [3]. В исследовании пар близнецов было установлено, что генетический фактор имеет большее влияние на монозиготных пар, чем на гетерозиготных, особенно на женщин, более выражен при частой и хронической ГБН [4].

Эпидемиологическое исследование первичных хронических болей, стратифицированное по полу и возрасту, проведено в Норвегии [5]. Исследовано 30 тыс. человек в возрасте от 30 до 44 лет. Для постановки диагноза использована Международная классификация головной боли 2-го издания. Возраст от 30 до 44 лет был выбран, чтобы получить наибольшее число участников с «чистыми» первичными головными болями, т. к. при старшем возрасте имеется более высокий риск коморбидных расстройств. По результатам анализа, до исследования 1/5 пациентов не обращались за медицинской помощью по поводу головной боли. Причем выявить причины необращения за помощью не удалось. Все пациенты, страдавшие первичными хроническими болями и обратившиеся за консультацией, были осмотрены в 80 % случаев врачами общей практики, из них 19 % были также проконсультированы неврологами, а 4 % госпитализированы. Дополнительная или альтернативная медицинская помощь была использована в 62 %, наиболее часто – лечебная физкультура, акупунктура и мануальная терапия [6, 7]. Это показывает, что пациенты с хроническими оловными болями любят использовать различные немедикаментозные методы лечения, так же как и пациенты с другими хроническими болевыми синдромами [8, 9] Одной из причин широкого использования традиционных методов лечения головной боли может быть недостаточная эффективность медикаментозной терапии. Использование альтернативной медицины растет не только в Норвегии, но и во всем мире, особенно при хронических болевых синдромах.

Среди участников норвежского исследования 87 % использовали лекарственные средства для купирования приступов первичной головной боли, что аналогично данным, полученным в исследовании, проведенном во Франции [10]. В США было обнаружено, что 23 % пациентов используют медикаменты ежедневно [11] и только 9 % – в Норвегии. Настораживающим результатом норвежского исследования было редкое использование профилактического лечения: только 3 % пациентов часто используют медикаменты для купирования приступов.

В популяционном исследовании хронической головной боли в Норвегии исследовалась не только ГБН, но и цервикогенная головная боль. Цервикогенная головная боль является симптоматической, характеризующейся хронической односторонней головной болью и симптомами, связанными с изменениями шейного отдела позвоночника [12]. По результатам исследования, цервикогенная головная боль встречается в популяции только в 0,17 % случаев.

Корейские исследователи выявили корреляцию между наличием активных миофасциальных триггерных точек и ГБН. В группе хронической ГБН активных точек было больше, чем при эпизодической, и статистически достоверно больше, чем в контрольной группе. Не было выявлено связи между ГБН, осанкой, нестабильностью шейного отдела позвоночника и аномалиями кранио-вертебрального стыка [13].

В Российской Федерации широкое распространение имеет диагноз цервикогенной головной боли, связанной с дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. В реальности данная трактовка болевого синдрома скрывает под собой чаще всего ГБН [14, 15]. В популяционном исследовании распространенности головной боли, проведенном в Российской Федерации, использовался опросник на русском языке, позволяющий дифференцировать различные варианты первичных головных болей. ГБН была выявлена у 25,4 % исследуемых. Преобладание в течение года составило 30,9 % (объединив ГБН и возможную головную боль напряжения). Среднее значение числа дней с головной болью в месяц было 3,5 ± 3,1 с продолжительностью 7,4 ± 18,1 часа [16]. Только 9,4 % пациентов обратились к врачу по поводу своей головной боли. Большинство (55,6 %) принимало медикаментозные средства для купирования головной боли: 17,3 % только простые анальгетики, 38,2 % – комбинированные.

Диагностика ГБН

В 2013 г. вышла в свет новая Международная классификация головной боли 3-го издания [17]. По данной классификации по частоте приступов головной боли ГБН подразделяется на:

  • нечастая эпизодическая (< 12 дней/год);
  • частая эпизодическая (12–180 дней/год);
  • хроническая ГБН (> 180 дней/год);
  • возможная ГБН.

Диагноз ставится на основании критериев диагностики ГБН, представленных в Международной классификации головной боли (МКГБ, 3-е издание 2013 г.) и одобренных к применению на практике Российским обществом изучения головной боли.

Критерии диагностики ГБН

  1. Не менее 10 эпизодов головной боли, менее 180 за год, меньше 15 за месяц.
  2. Продолжительность – от 30 минут до 7 суток.
  3. Не менее 2 характеристик боли:
    • сжимающая, сдавливающая;
    • двусторонняя локализация;
    • легкая или умеренная интенсивность;
    • боль не усиливается при физической деятельности.
  4. Соответствие двум характеристикам:
    • отсутствие тошноты, рвоты (может быть, анорексия);
    • отсутствие сочетания фото- и фонофобии (может быть, только фото- или фонофобия).
  5. Не относится к какой-нибудь другой головной боли по МКГБ-3.

Головная боль напряжения подразделяется:

  • боль с повышенным напряжением перикраниальных мышц;
  • боль без повышенного напряжения перикраниальных мышц.

В изданных Европейских принципах ведения пациентов с наиболее распространенными головными болями в первичной практике[18], рекомендованных к использованию Российским обществом по изучению головной боли [19], даются рекомендации по обследованию пациента. Наиболее важной составляющей является сбор анамнеза по головной боли (табл. 1).

Диагностика и дифференциальная диагностика ГБН базируются на анамнестических данных и неврологическом исследовании, исключающем вторичные головные боли [20]. Нет специальных методов исследования, которые могут помочь подтвердить диагноз. Мануальное определение напряжения перикраниальных мышц может помочь в подтверждении диагноза ГБН. Абузусная головная боль часто ассоциируется с ГБН, поэтому важно расспрашивать пациента о количестве дней в месяц, когда пациент принимает обезболивающие препараты.

Чрезвычайно важную помощь в диагностике не только ГБН и абузусной головной боли, но и других видов головных болей оказывает ведение дневника головной боли.

В течение последних лет было разработано несколько различных вариантов анкет, шкал для упрощения процесса постановки диагноза головной боли и для оценки эффективности проводимого лечения [21]. В европейской и мировой практике многократно велись попытки создания скрининг-анкет, шкал и опросников по головной боли [22]. Анализ интенсивности головной боли служит важной составляющей диагностики. Для измерения болевого синдрома используются различные шкалы, например визуально-аналоговая (ВАШ) [23]. В центрах головной боли в различных странах в течение нескольких десятков лет использовались различные дневники головной боли [24, 25]. В практической работе нашли свое место дневники на неделю, месяц и на несколько месяцев. В различных дневниках было различное количество вопросов по характеру, интенсивности и длительности головной боли, наличию сопутствующих симптомов и т. д. [26]. По заданию Европейской Федерации головной боли (EHF) проводилось исследование Дневника головной боли, протокол «Eurohead» – оценка эффективности и удобства применения дневника головной боли для диагностики мигрени, головной боли напряжения и абузусной головной боли – многоцентровое исследование в странах Европы. Исследование проводилось в 20 центрах головной боли из 13 стран Европы и 3 центрах в 2 странах Латинской Америки. Все обобщенные данные по исследованию были опубликованы [27, 28]. По итогам исследования все пациенты отметили, что в реальности частота приступов головной боли была выше, чем они предполагали до ведения дневника. Дневник помог также разделить различные виды существующей головной боли: мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль. Анализ количества применяемых анальгетиков показал, что пациенты не замечают, насколько часто и много применяют комбинированные анальгетики, что является первым шагом для развития абузусной головной боли.

Для врача дневник также оказывает неоценимую помощь, т. к. помогает даже на первой консультации дифференцировать различные виды головной боли пациентов с сочетанием ГБН и мигрени. Дневник помогает выявлять риск развития абузусной головной боли у пациентов с частой мигренью или хронической ГБН.

Лечение ГБН

Лечение состоит из медикаментозной терапии приступов, превентивного фармакологического и немедикаментозного вмешательства [29, 30]. Медикаментозная терапия должна применяться с осторожностью пациентами с частыми приступами из-за риска развития лекарственного абузуса [31].

Рекомендации Европейской феде-рации неврологических ассоцоаций (EFNS) по лечению ГБН [32]:

  • анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства рекомендованы как препараты первого выбора;
  • кофеин-содержащие анальгетики являются лекарственными средствами второго выбора;
  • не используются триптаны и опиаты, последние считаются причиной абузусной головной боли;
  • профилактическое лечение значительно ограничено побочными эффектами, для профилактики по-прежнему используются трициклические антидепрессанты и препараты с двойным действием – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Немедикаментозное лечение:

  • немедикаментозное лечение мало изучено на основе серьезных исследований;
  • основанный на электромиографии метод биологической обратной связи имеет документальное подтверждение эффективности при ГБН;
  • когнитивно-поведенческая психотерапия и релаксационные упражнения также имеют доказанную эффективность;
  • лечебная физкультура и акупунктура могут применяться пациентами с хронической ГБН.

В различных странах проводился анализ дополнительных методов лечения ГБН. Результатом исследования эффективности мануальной терапии при ГБН, проведенного в Нидерландах, было снижение частоты и интенсивности атак головной боли после курса лечения. Но, к удивлению исследователей, это не привело к уменьшению использования медикаментозных средств в данной группе [33]. Мануальная терапия и другие немедикаментозные методики часто рекомендуются пациентам с рекуррентными болевыми расстройствами, в т. ч. и хроническими головными болями, наравне с фармакологическими методами [34, 35]. Но достоверных данных по эффективности мануальной терапии при хронической ГБН не получено [36].

Таким образом, сохраняется широкое поле деятельности для разработки и внедрения новых лекарственных и немедикаментозных методов для лечения эпизодической и хронической ГБН.


Литература



  1. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M., et al. Years lived with disability (YLD) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. — 2012. —Vol. 380. — P. 2163—96.

  2. Russell M.B., Bjorn M. Genetics of tension-type headache // J. Headache Pain. — 2007. — Vol. 8(2). — P. 71—76.

  3. Ulrich V., Gervil M., Olesen J. The relative influence of environmental and genes in episodic tension-type headache. // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 2065—69.

  4. Russell M.B., Saltyte-Benth J., Levi N. Are infrequent episodic, frequent episodic and chronic tension-type headache inherited? A population-based study of 11 199 twin pairs // J. Headache Pain. — 2006. — Vol. 7. — P. 119—26.

  5. Kristoffersen E.S., Grande R.B., Aaseth K., Lundqvist C., Russell M.B. Management of primary chronic headache in the general population: the Akershus study of chronic headache Espen Saxhaug Kristoffersen // J. Headache Pain. — 2012. — Vol. 13. — P. 113—20.

  6. Rossi P., Di Lorenzo G., Faroni J., et al. Use of complementary and alternative medicine by patients with chronic tension-type headache: results of a headache clinic survey // Headache. — 2006. — Vol. 46. — P. 622—31.

  7. Gaul C., Eismann R., Schmidt T., et al. Use of complementary and alternative medicine in patients suffering from primary headache disorders // Cephalalgia. — 2009. — Vol. 29. — P. 1069—78.

  8. Artus M., Croft P., Lewis M. The use of CAM and conventional treatments among primary care consulters with chronic musculoskeletal pain // BMC Fam. Pract. — 2007. — Vol. 8. — P. 26.

  9. Rosenberg E.I., Genao I., Chen I., et al. Complementary and alternative medicine use by primary care patients with chronic pain // Pain Med. — 2008. — Vol. 9. — P. 1065—72.

  10. Lanteri-Minet M., Auray J.P., El Hasnaoui A., et al. Prevalence and description of chronic daily headache in the general population in France // Pain. — 2003. — Vol. 102. — P. 143—49.

  11. Scher A.I., Lipton R.B., Stewart W.F., Bigal M.E. Patterns of medication use by chronic and episodic headache sufferers in the general population: results from the frequent headache epidemiology study // Cephalalgia. — 2010. — Vol. 30. — P. 321—28.

  12. Sjaastad O., Fredriksen T.A. Cervicogenic headache: Criteria, classification and epidemiology. [Review] // Clin. Exp. Rheumatol. — 2000. — Vol. 18. — P. 3—6.

  13. Sohn J-H., Choi H-C., Lee S-M., Jun A-Y. Differences in cervical musculoskeletal impairment between episodic and chronic tension-type headache // Cephalalgia. — 2010. — Vol. 30(12). — P. 1514—23.

  14. Амелин А.В., Богданова Ю.Н., Корешкина М.И. и др. Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — № 4. — C. 69—71.

  15. Осипова В.В, Азимова Ю.Э, Табеева Г.Р. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России // Вестник семейной медицины. — 2010. — № 2. — C. 8—18.

  16. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey // Cephalalgia. — 2012. — Vol. 32. — P. 373—81.

  17. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Hea-dache Disorders, 3rd edition // Cephalalgia. — 2013. — Vol. 33(9). — P. 629—808.

  18. European principles of management of common headache disorders in primary care // J. Headache Pain. — 2007. — Vol. 8.

  19. Стайнер Т. Дж. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей. М., 2010. — 56 с.

  20. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли: руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011. — 112 c.

  21. Jensen R, Bendtsen L. Principles and tools: questionnaires, structured interviews, diaries and calendars. In: Olesen J, editor. Classification and diagnosis of headache disorders. Oxford, 2005. — P. 20—27.

  22. Nappi G., Jensen R., Nappi R.E., et al. Diaries and calendars for migraine. A review // Cephalalgia. — 2006. — Vol. 26. — P. 905—16.

  23. Loder E., Burch R. Measuring pain intensity in headache trials: which scale to use? //Cephalalgia. — 2012. — Vol. 32. — P. 179—18.

  24. Tassorelli C., Sances G., Allena M., et al. The usefulness and applicability of a basic headache diary before first consultation: results of a pilot study conducted in two centres // Cephalalgia. — 2008. — Vol. 28. — P. 1023—30.

  25. Корешкина М.И. Специализированная помощь пациентам с головной болью. М., 2001. — 32 с.

  26. Nielsen K.D., Rasmussen C., Russell M.B. The diagnostic headache diary – a headache expert system // Stud. Health Technol. Inform. — 2000. — Vol. 78. — P. 149—60.

  27. Jensen R., Tassorelli C., Rossi P., Allena M., Osipova V., Steiner T.J, Sandrini G., Olesen J., Nappi G. and the Basic Diagnostic Headache Diary Study Group. A basic diagnostic headache diary (BDHD) is well accepted and useful in the diagnosis of headache // Cephalalgia. — 2011. — Vol. 31(15). — P. 1549—60.

  28. Корешкина М.И. Использование дневника головной боли в диагностике и лечении мигрени // Фарматека. — 2011. — № 19. — С. 55—60.

  29. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э.Терапия головной боли напряжения // Фарматека. — 2011. — № 19. — С. 50—5.

  30. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Катадолон в лечении хронической головной боли напряжения // Лечение нервных болезней. 2006. — Т. 103. — № 10. — С. 38—41.

  31. Fumal A., Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management // Lancet Neurol. — 2008. — Vol. 7. — P. 70—83.

  32. Bendtsen L., Evers S., Linde M., et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – Report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. — 2010. — Vol. 17(Issue 11). — P. 1318—25.

  33. Castien R.F., van der Windt D., Grooten A., Dekker J. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: A pragmatic, randomized, clinical trial // Cephalalgia. — 2011. — Vol. 31(2). — P. 133—43.

  34. Biondi D.M. Physical treatments for headache: A structured review // Headache. — 2005. — Vol. 45(6). — P. 738—46.

  35. Bronfort G., Nilsson N., Haas M., et al. Non-invasive physical treatments for chronic, recurrent headache // Cochrane Database System Rev. — 2004. — Vol. 3. CD001878.

  36. Fernandez-de-las-Penas C., Alonso-Blanco C., Luz Cuadrado M., et al. Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache? A systematic review // Clin. J. Pain. — 2006. — Vol. 22. — P. 278—85


Об авторах / Для корреспонденции


М.И. Корешкина – к.м.н., рук. Центра лечения головной боли клиники «Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР»; e-mail: Koreshkina-MI@avaclinic.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа