Актуальность

Сахарный диабет (СД) в структуре заболеваемости в экономически развитых странах занимает одно из ведущих мест. Всемирная организация здравоохранения объявила СД эпидемией среди неинфекционных заболеваний. Численность больных СД в мире достигла 366 млн человек к 2011 г. [5]. В России в 2010 г. зарегистрированы более 3 млн больных СД. По расчетам, реальная распространенность данного заболевания в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн человек [1].

С увеличением продолжительности жизни больных СД на первый план выступила проблема поздних осложнений заболевания. Метаболические нарушения, сосудистые и неврологические осложнения СД приводят к развитию изменений во всех органах и системах, в т. ч. и в костной [2].

Остеопороз является социально значимым заболеванием для пожилых пациентов в связи с тем, что переломы позвонков и костей периферического скелета обусловливают значительный подъем инвалидности и смертности [3], приводят к большим материальным затратам в области здравоохране-
ния [4].

Цель исследования состояла в определении состояния костной ткани и оценке роли витамина D3 в развитии остеопороза у женщин с СД2.

Материал и методы

Были обследованы 53 женщины, средний возраст которых составил 61,96 ±1,00 год. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых лиц, средний возраст – 20,50 ± 0,17 года, не предъявлявших жалоб и в анамнезе которых не было заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, ревматических заболеваний, при осмотре не обнаружено отклонений.

Критерии исключения из исследования: наличие почечной и печеночной недостаточности, заболеваний органов пищеварения, крови, ревматических заболеваний, возраст младше 50 лет,
инсулинотерапии.

Женщины с СД2 были разделены на группы в зависимости от степени и типа ожирения, длительности заболевания и состояния костной ткани.

У всех обследованных определяли антропометрические показатели: рост, массу тела, окружность талии (ОТ); окружность бедер (ОБ) с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) и соотношения ОТ/ОБ. ИМТ рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Степень ожирения оценивали по классификации ВОЗ (1997): при ИМТ 25–9,9 кг/м2 диагностировали избыточную массу тела, при ИМТ
30–34,9 кг/м2 – I, при ИМТ 35–39,9 кг/м2 – II, более 40 кг/м2 – III степень ожирения. В зависимости от ИМТ пациентки распределялись следующим образом: избыточная масса тела – 21 женщина, I степень ожирения – 13 больных, II степень – 19 пациенток. Тип распределения жировой ткани определяли по отношению ОТ/ОБ. При значении ОТ/ОБ более 0,85 диагностировали абдоминальный (45 человек), при ОТ/ОБ менее 0,85 – глютеофеморальный типы ожирения (8 женщин).

Для определения состояния костной ткани проксимального отдела бедренной кости использовался костный денситометр NORLAND XR-46 (США).

Определялись следующие показатели: Т-критерий (представляет собой разницу между плотностью костной ткани у конкретного пациента и минеральной плотностью костной ткани – МПКТ у здоровых людей в возрасте пика костной массы); Z-критерий (представляет собой разницу между плотностью
костной ткани у конкретного пациента и МПКТ у здоровых людей того же возраста); минеральная масса костей (BMC – bone mineral content) показывает количество минерализованной костной ткани (г); показатель минеральной плотности кости (BMD – bone mineral density)отражает количество минерали-
зованной костной ткани в сканируемой площади (г/см2).

В зависимости от Т-критерия судили о степени снижения МПКТ: в пределах нормы находились значения, отклоняющиеся менее чем на 1,0 SD; значения Т-критерия от -1,0 до -2,5 SD обозначались как остеопения; при Т-критерии -2,5 SD и ниже диагностировался остеопороз.

В зависимости от степени снижения МПКТ все больные с СД2 были разделены на группы: с нормальной МПКТ – 19 человек; со сниженной МПКТ (остеопения и остеопороз) – 34 пациентки. В зависимости от длительности заболевания было выделено 3 группы: с продолжительностью болезни до 5 лет –27 пациенток, от 5 до 10 лет – 14, более 10 лет– 12.

Состояние фосфорно-кальциевого обмена оценивали по концентрации кальция (Са) и неорганического фосфора (нР) в сыворотке крови, а также по уровню их экскреции в утренней
порции мочи по отношению к экскреции креатинина. Данные показатели определялись спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе “Screen Master Plus” (Hospitex diagnostic, Швейцария).

Определение уровней маркеров резорбции кости (С-терминального телопептида коллагена I типа) и костеобразования (остеопротегерина, остеокальцина) производилось методом иммуноферментного анализа на микропланшетном анализаторе “Expert Plus” (Asus, Австрия).

Содержание 25-OH-D3 определено методом иммуноферментного анализа на микропланшетном анализаторе “Expert Plus” (Asus, Австрия). Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета SPSS 11.5. Сделан однофакторный дисперсионный анализ. Результаты представлены в виде выборочного среднего и его ошибки (М±m). Корреляционный анализ проведен методами Пирсона, Спирмена. Статистически значимые различия определены при попарном сравнении групп с помощью критерия Манна-УитниВилкоксона. Критическое значение уровня значимости принято равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

У 19 пациенток плотность костной ткани была нормальной, у 30 – диагностирована остеопения, 4 женщин страдали остеопорозом.

В табл 1 приведены результаты исследования плотности костной ткани у женщин с СД2.

Т-критерий для всех обследованных женщин соответствовал остеопении. Z-критерий был достоверно выше у больных СД2. Максимальное его повышение выявлено при длительности заболевания – от 5 до 10 лет (0,74 ± 0,30, р = 0,015). Между группами различия также были недостоверными.

Анализ результатов рентгеновской денситометрии в зависимости от степени, типа ожирения и длительности заболевания не выявил сколько-нибудь существенных их изменений (p > 0,05).
В группе с абдоминальным типом ожирения выявлена положительная корреляции BMD с ИМТ (r = 0,356, p = 0,021).

При анализе показателей костного метаболизма у больных СД2 установлено, что уровень С-терминального телопептида коллагена I значимо выше по сравнению с контролем, что говорит об
усилении резорбции костной ткани у больных СД2 (табл. 2).

Повышение С-терминального коллагена I типа относительно контроля было статистически значимо только для пациенток с избыточной массой тела и при глютеофеморальном типе ожирения. Костеобразование у женщин с СД2 также повышено, о чем свидетельствует повышение остеокальцина (р = 0,014) и остеопротегерина (p < 0,001). Максимальное повышение уровня остеокальцина установлено при I степени ожирения. Содержание остеопротегерина практически не отличалось в подгруппах с различными степенью и типами ожирения (p > 0,05). У обследованных
пациентов с разной длительностью заболевания максимальное его повышение выявлено при продолжительности СД2 10 и более лет. Вероятно, что увеличение длительности болезни сопровождается усилением костеобразования.

У пациенток с избыточной массой тела выявлена положительная корреляция С-терминального телопептида коллагена I типа с ОТ (r = -0,634, p = 0,006).

В группе с глютеофеморальным типом ожирения выявлена положительная корреляция остеокальцина с ОТ/ОБ (r = 0,894, p = 0,041). У женщин с СД2 с абдоминальным типом ожирения обнаружена прямая корреляция остеопротегерина с отношением нР/креатинин мочи (r = 0,364, p = 0,023).

При анализе показателей костного метаболизма в зависимости от МПКТ выявлено достоверное повышение уровня остеопротегерина, С-терминального телопептида коллагена I типа и остеокальцина у женщин с СД2 со сниженной МПКТ по сравнению с контролем (табл. 3). У пациенток с нормальной МПКТ значимо превышал контрольные значения только уровень остеопротегерина. Между группами значимых различий изучаемых параметров не выявлено. У женщин с нормальной МПКТ выяв-
лена прямая корреляция остеокальцина с нР крови (r = 0,559, p = 0,024). У пациенток со сниженной МПКТ обнаружена положительная корреляция остеопротегерина с отношением нР/креатинин мочи (r = 0,478, p = 0,010).

У всех женщин с СД2 выявлено достоверное повышение нР крови относительно контрольной группы (р = 0,018). Оценка его содержания в зависимости от типа и степени ожирения не выявила существенных различий между группами. Уровень Са крови при этом практически не отличался от контроля (табл. 4).
Необходимо отметить, что концентрация кальция (2,20 ± 0,03) при абдоминальном ожирении была достоверно выше, чем при глютеофеморальном (2,05 ± 0,05, р = 0,044). Значимое увеличение соотношений Са к креатинину мочи (р = 0,039) свидетельствует об усилении резорбции костной ткани у обследованных женщин.

Обнаружена прямая корреляция нР/креатинина мочи с длительностью заболевания (r = 0,574, p = 0,040), с ОТ/ОБ (r = 0,675, p = 0,011). Корреляционныйанализ Спирмена выявил прямую связь отношения нР/креатинин мочи и уровня остеопротегерина (r = 0,455, p = 0,029) в группе женщин с длительностью заболевания до 5 лет. При длительности СД2 от 5 до 10 лет наблюдается положительная корреляция с остеопротегерином (r = 0,753, p = 0,019). В группе женщин с СД2
длительностью более 10 лет выявлены отрицательные корреляции Са крови с возрастом (r = -0,572, p = 0,032), отношения Са/креатинин мочи с остеопротегерином (r = -0,610, p = 0,035). У женщин с СД2 выявлено значимое снижение содержания 25-OH-D3 относительно контрольной группы (табл. 5). При этом его минимальное содержание выявлено при абдоминальном типе ожирения (50,89 ± 1,68, р < 0,001), хотя при этом практически не отличалось от его уровня при глютео-феморальном (52,46 ± 1,63, р = 0,002) типе ожирения.

Не было выявлено существенных изменений уровня витамина D3 в зависимости ни от степени ожирения, ни от длительности заболевания. Содержание витамина D3 также значимо не различалось между группами пациенток с нормальной и сниженной МПКТ.

Для больных СД2 с нормальной МПКТ корреляционный анализ Спирмена выявил положительную корреляцию уровня витамина D3 с BMC (r = 0,553, p = 0,026), а для циенток со сниженной МПКТ – с Т-критерием (r = 0,461, p = 0,014). У пациенток с избыточной массой тела установлена прямая
связь содержания витамина D3 с ИМТ (r = 0,576, p = 0,015).

Выводы

1. Плотность костной ткани 35 % женщин с СД2 была нормальной. Сниженная МПКТ диагностирована
у 65 % больных (57 % – остеопения, 8 % – остеопороз).
2. Повышение уровня маркеров костной резорбции и костеобразования свидетельствует об ускорении костного метаболизма у женщин с СД2.
3. Содержание витамина D3 снижено у женщин с СД2. Снижение 25-OH-D3 не зависит от степени и типа ожирения, длительности заболевания.
4. Снижение уровня витамина D3 является одним из факторов снижения МПКТ для женщин с СД2, о чем свидетельствует его прямая корреляция с ВМС и Т-критерием.