Role Of Early Antiplatelet Therapy In Acute Coronary Syndromes Without St-segment Elevation At The Pre-hospital Stage


I.V.Holkin; D.F. Khusainova, L.A.Sokolova, E.V.Anikin

SBEI HPE "Ural State Medical Academy" of RMPHSD, Department of Emergency, Yekaterinburg
Unstable angina and myocardial infarction without ST-segment elevation are the most common forms of acute coronary syndrome (ACS). At the pre-hospital stage of emergency medical services (EMS), optimizing of antiplatelet therapy in this actual pathology is pathogenetically justified and necessary. The aim of study was to evaluate the effectiveness of early administration of acetylsalicylic acid (ASA) and magnesium hydroxide (Cardiomagnyl) in patients with ACS without ST-segment elevation at the pre-hospital stage. A retrospective analysis of 3858 patients with ACS without ST elevation who sought emergency medical care in 2008-2010 was performed. With the increasing frequency of aspirin use in ACS without ST-segment elevation at the pre-hospital stage from 2008 to 2010 (from 46.4 to 56.7 and 93.8%, respectively), the incidence of myocardial infarction in the hospital has decreased from 134 (10%) to 111 (8.9%) and 86 (6.8%) cases, respectively; in addition, hospital mortality in this disease has reduced from 11.7 to 11.5% and 9.6% in the dynamics by years. Due to the effectiveness of early use of ASA, this drug should be administered in patients with complaints of chest pain during reception of call by dispatcher of ambulance care.

Введение

Согласно доказательной базе многоцентровых клинических исследований, антиагрегантная терапия эффективна для предотвращения сердечных приступов, инсультов и смертности от сосудистых причин у лиц с симптомным атеросклерозом [1, 5]. Метаанализ 287 исследований, включивший более 200 тыс. пациентов с высоким риском тромботических сосудистых событий, показал, что на фоне антитромбоцитарной терапии (АТТ) число случаев сосудистой смерти сократилось на одну шестую [2]. Эти данные, а также результаты международных многоцентровых исследований по антитромбоцитарным препаратам позволили признать этот путь терапии и профилактики сосудистых заболеваний наиболее перспективным [4].

Сам факт существования такого термина, как “эра аспирина”, указывает на значимое место этого препарата в предотвращении осложнений атеросклероза. Аспирин (ацетилсалициловая кислота – АСК) прост в применении, в т. ч. длительном, доступен по цене, имеет доказательства бесспор-
ного преобладания ожидаемой пользы над возможным риском и требует минимального контроля [1].

Основными патогенетическими механизмами формирования острого коронарного синдрома (ОКС) являются повреждение уязвимой атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом, коронарный вазоспазм, резкое увеличение потребности миокарда в кислороде [7, 8]. В связи с этим один из главных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, когда отмечается наивысшая летальность. Поэтому обязательным элементом лечения данных больных является эффективная АТТ,
представленная в абсолютном большинстве случаев АСК или комбинацией АСК с другими дезагрегантами [9].

Цель исследования – оценить эффективность раннего применения АСК в комбинации с магния гидроксидом (Кардиомагнил) больными ОКС без подъема ST на догоспитальном этапе.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование на базе МКУ “Станция скорой медицинской помощи им. В.Ф. Капиноса” больных ОКС без подъема сегмента ST, доставленных в ГБУЗ СО “Уральский институт кардио-
логии” и МО “Новая больница” Екатеринбурга: 1346, 1242, 1270 человек за 2008–2010 гг. соответственно. Для постановки диагноза ОКС без подъема сегмента ST использовали анамнестические, клинические, электрокардиографические данные больных. Характеристика группы пациентов за 3 года исследования представлена в табл. 1. Возраст пациентов составлял от 25 до 87 лет (медиана возраста – 56,00 ± 1,23 года), среди них мужчин 78 %, женщин – 22 %.
Большинство (61 %) больных ОКС имели избыточную массу тела (ИМТ – 26–30 кг/м2). Курящие пациенты в 2 раза чаще встречались среди мужчин; всего курящих было 69 %. У половины исследуемых в анамнезе зарегистрирован инфаркт миокарда (ИМ). Длительность ишемической болезни сердца (ИБС) при сборе анамнеза варьировалась от впервые диагностированной до продолжающейся 34 года, стаж заболевания 10–12 лет имели более половины (52 %) пациентов.

Распространенность других заболеваний составила:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 5 %;
• сахарный диабет – 14 %, что соответствует заболеваемости среди населения Российской Федерации [3].

Большинство (94%) пациентов страдали артериальной гипертензией. Cистолическое артериальное давление варьировалось от 150 до 220 мм рт. ст., диастолическое – от 90 до 120 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений составила от 60 до 150 ударов в минуту.

Больным, включенным в исследование, проведена терапия согласно стандартам СМП: антиангинальная, антикоагулянтная, дезагрегантная [6]. Антитромбоцитарная терапия
осуществлена препаратом АСК в комплексе с магния гидроксидом (Кардиомагнил, Никомед) в дозе 225–
300 мг. Критерием исключения для терапии данным препаратом явились основные противопоказания к приему АСК – желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопении, тяжелая печеночная недостаточность.

Методом инструментальной диагностики на этапе СМП явилась электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях. По возможности врачи СМП сравнивали изменения ЭКГ с ранее зарегистрированными. При нестабильной коронарной болезни сердца ЭКГ-признаками считали смещения сегмента ST и изменения зубца T.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Данные представлены как медиана (Ме) и 25-й и 75-й процентили распределения значений показателя (межквартильный размах). Для исследования связи между непрерывными показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Корреляционные различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе.

Характеристика больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе

Результаты и обсуждение

Бригады СМП доставили в ГБУЗ СО “Уральский институт кардиологии” и МО “Новая больница” Екатеринбурга в 2008 г. 1346 больных с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST, в 2009 г. –
1242 и в 2010-м – 1270 пациентов.

При анализе поводов для вызова СМП выявлено, что наиболее частой причиной была боль в груди: у 2778 (72 %) больных из 3858. “Безболевая” форма ОКС наблюдалась у 579 (15 %) пациентов, 347 (9 %) человек жаловались на повышенное давление (более 160/90 мм рт. ст.), 154 (4 %) человека – на
головокружение и общую слабость. При “безболевой” форме ОКС у всех больных выявлены характерные изменения на ЭКГ. Данные по ЭКГ- признакам ОКС представлены в табл. 2.

Анализ ЭКГ на догоспитальном этапе при ОКС без подъема сегмента ST (n = 3858)

Более чем у половины (66 %) пациентов патологических изменений на ЭКГ зарегистрировано не было.
Выявленными на догоспитальном этапе патологическими проявлениями на ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST явились депрессия сегмента ST у 694 (18 %) из 3858 человек, инверсия зубца Т > 1 мм (9 %), косовосходящий сегмент ST (7 %).

Число назначений врачами СМП на догоспитальном этапе АСК при ОКС без подъема сегмента ST с 2008 по 2010 г. возросло с 46,4 до 56,7 и 93,8 %, и соответственно, из стационаров с диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ) выписаны 134 (10 %), 111 (8,9 %) и 86 (6,8 %) пациентов. Следует
подчеркнуть, что частота возникновения ОИМ в стационаре уменьшилась. Переход нестабильной стенокардии в стабильную зарегистрирован у 1033 (76,7 %), 943 (75,9 %) и 1004 (79 %) пациентов в динамике по годам. С другими заболеваниями (артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, ревматизм, заболевания костно-мышечной системы, заболевания органов дыхания, заболевания желудочно-кишечного тракта, онкология, болезни крови) в 2008–2010 гг. выписаны 179 (13,3 %), 188 (15,2 %) и 180 (14,2 %) больных соответственно. Наиболее часто (до 79 %) окончательным диагнозом являлась артериальная гипертензия. Летальность пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в стационаре снизилась с 11,7 до 11,5 и 9,6 % в динамике по годам (см. рисунок).

Оценка зависимости госпитальной летальности и частоты развития ОИМ в динамике от активности назначения антиагрегантной терапии на догоспитальном этапе

В процессе корреляционного анализа установлена сильная и достоверная связь между частотой применения АСК на догоспитальном этапе СМП и госпитальной летальностью (r = 0,93, p < 0,05), а также частотой возникновения ОИМ в стационаре (r = 0,85, p = 0,05).

Побочных эффектов при применении АСК на догоспитальном этапе врачами СМП не отмечено.

Выводы

По своим характеристикам АСК в комплексе с магния гидроксидом (Кардиомагнил) соответствует основным требованиям, предъявляемым к антиагрегантным препаратам, используемым для лечения и предотвращения острых проявлений атеротромбоза и связанных с ними смертельных исходов.

Раннее применение АСК на догоспитальном этапе СМП снижает госпитальную летальность и развитие
ОИМ в стационаре. С учетом снижения частоты ОИМ при активном применении АСК на догоспитальном этапе СМП рекомендуется прием АСК при жалобах на боль в груди на этапе приема вызова диспетчером “03”.


About the Autors


Kholkin Igor Vladimirovich - postgraduate student at the Department of Emergency, teaching assistant at the Department of Emergencies USMA, Ekaterinburg, e-mail: igor-kholkin@mail.ru;
Khusainova Dilara Featovna - Associate Professor at the Department of Emergencies USMA, PhD in Medical Sciences, e-mail: husainovad@mail.ru;
Sokolova Ludmila Aleksandrovna - Head of the Department of Emergency, MD, Professor, e-mail: asokol@k66.ru;
Anikin Evgeny Viktorovich - postgraduate student at the Department of Emergency, teaching assistant at the Department of Emergencies USMA, Yekaterinburg, e-mail: udjin69@mail.ru;


Similar Articles


Бионика Медиа