Drug safety in real clinical practice: focus on protective therapy


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.3.72-82

D.I. Trukhan, D.S. Ivanova

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
Drug safety is one of the priority areas of modern medicine and pharmacy, primarily in the aspect of rational pharmacotherapy Pharmacological correction of side effects - protective therapy - allows to alleviate the possible side effects of drug therapy. In recent years, rebamipide, a universal gastro- and enteroprotector, is one of the most popular drugs used in the framework of protective therapy. In 2021, rebamipide is included in a number of clinical guidelines and consensus documents. The main provisions concerning the use of rebamipide are discussed. The availability of rebamipide in the arsenal of a practical physician not only provides effective protective therapy for lesions of the gastrointestinal tract induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs, and pathogenetic therapy for acid-dependent diseases, but also significantly expands the range of its use in real clinical practice: in comorbid/multimorbid patients, including those with cardiovascular diseases, in terms of drug safety of concomitant pharmacotherapyю

Актуальность

Лекарственная безопасность — одно из приоритетных направлений современной медицины и фармации, прежде всего в аспекте рациональной фармакотерапии. Активный сбор информации о побочных реакциях лекарственных препаратов и разработка программ по мониторингу безопасности лекарственных средств инициированы талидомидовой трагедией в 1960-х гг. Несмотря международную программу мониторинга лекарств, существующую под эгидой ВОЗ, начало XXI в. ознаменовалось двумя крупными «провалами» лекарственных препаратов: рофекоксиба и церивастатина. И это далеко не единственные негативные примеры последних десятилетий, что в итоге привело к отзыву ряда препаратов с фармацевтического рынка или определенными, порой значимыми, ограничениям их применения [1, 2].

В идеале каждый лекарственный препарат должен быть не только высокоэффективным, но и безвредным, способствовать выздоровлению или предупреждать развитие болезней, улучшать качество жизни пациентов и увеличивать ее продолжительность. К сожалению, далеко не все лекарства полностью удовлетворяют этим требованиям, что в значительной степени связано с их возможными побочными эффектами. В реальной клинической практике определенный лекарственный препарат принимают пациенты, имеющие коморбидные/мультиморбидные заболевания, подразумевающие применение других лекарственных препаратов. Возраст пациентов, взаимодействие лекарств между собой или с пищевыми продуктами — факторы, способные существенно изменять переносимость лекарственного препарата и обусловливать проявление его побочных эффектов.

В ряде случаев на помощь приходит фармакологическая «коррекция» побочных эффектов — защитная или протекторная терапия, позволяющая нивелировать возможные побочные эффекты лекарственной терапии.

Возможности применения ребамипида

Одним из наиболее востребованных лекарственных препаратов, используемых в рамках протекторной терапии, в последние годы является ребамипид. По запросу «ребамипид» в научной электронной библиотеке eLIBRARY. RU на 15.02.2022 найдено 397 публикаций, из них 73 датированы 2021 г.

Ребамипид — производное от хинолинона, был разработан японской фирмой Otsuka Pharmaceutical Company и с 1990 г. используется в клинической практике. В силу ряда причин (связанных с маркетинговой политикой фармпроизводителей) препарат применяется в основном в странах Азии (Япония, Китай, Южная Корея и Индия), где сложилось позитивное отношение к препарату как к эффективному и безопасному средству для лечения и профилактики заболеваний пищеварительной системы [3—7].

Ребамипид, 2-(4-хлорбензоилами-no)-3-[2 (1Н)-хинолинон-4-ил]-пропионовая кислота, формирует новое направление не только в фармакотерапии кислотозависимых заболеваний (в т.ч. НПВП-ассоциированных гастропатий и энтеропатий), но и в коррекции нарушений эпителиальной проницаемости в рамках синдрома повышенной эпителиальной проницаемости (СПЭП). Ребамипид быстро всасывается при приеме внутрь, Cmax достигается через 2 часа от момента приема препарата, T1/2 составляет около часа, связь с белками плазмы — около 98%. Не аккумулируется в тканях организма, до 10% препарата выводятся почками в неизмененном виде.

К настоящему времени механизмы действия ребамипида детально проанализированы и обобщены [8—10].

К ним относятся:

1. Индукция синтеза цитопротективных простанландинов (PG) [11].

2. Снижение количества активных форм кислорода [12].

3. Индукция экспрессии циклоокси-геназы-2 (ЦОГ-2) [13, 14].

4. Ингибирование активности нейтрофилов и снижение продукции провоспалительных цитокинов [14-19].

5. Изменение проницаемости слизистой оболочки (СО) желудочнокишечного тракта (ЖКТ) посредством увеличения экспрессии белков ZO-1 и клаудинов [20].

6. Синергическое взаимодействие с ингибиторами протонной помпы (ИПП), способствующее увеличению экспрессии клаудина-3 и клаудина-4 - структурных компонентов плотных контактов (TJ - Tight Junction) эпителиоцитов [21].

7. Восстановление экспрессии сигнального белка Sonic hedgehog (Shh) регулирует дифференцировку эпителиальных клеток и за счет этого способствует регенерации атрофированной слизистой оболочки желудка [22].

8. Увеличение экспрессии эпидермального фактора роста (EGFR) и его рецепторов, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), гепатоцитарного фактора роста (HGF) как в нормальной, так и в изъязвленной СО желудка, что стимулирует ангиогенез и ускоряет грануляцию и эпителизацию язвенного дефекта СО [23-25].

9. Цитопротективные эффекты, которые реализуются посредством индукции сигнальных путей (ERK1/2, Akt, JNK, p38MAPK и mTOR), стимулирующих выработку ЦОГ-2, что приводит к синтезу PG E2. Сигнальные пути, активированные ребамипидом, могут играть роль в синтезе муцинов, за счет этого достигается стимуляция преэпителиального уровня защиты СО [26, 27].

10. Активация сигнальных путей Akt/ mTOR, приводящая к увеличению выработки антиапоптических белков (Bcl-2 и Bcl-xL) и подавлению экспрессии проапоптических белков (Bax и Bim), может лежать в основе канцеропревентивных эффектов ребамипида [28].

11. Влияние ребамипида на активность Rho-киназы, играющей важную роль в таких клеточных функциях, как клеточное сокращение, пролиферация клеток, экспрессия генов и клеточная миграция. Посредством активации Rho-киназы ребамипид повышает скорость восстановления клеток [29, 30].

12.Антихеликобактерный эффект обеспечивается посредством снижения уровня колонизации СО H. pylori и ингибирования его адгезии к эпителию желудка [31, 32].

В исследованиях с достаточно высоким уровнем доказательности ребамипид продемонстрировал свою клиническую эффективность при лечении ряда заболеваний и патологических состояний.

К ним относятся: 1) поражения пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [7, 33-36]; 2) воспалительные заболевания кишечника (в первую очередь язвенный колит) [37-39]; 3) мукозиты различного генеза (в т.ч. после лучевой терапии) [40, 41]; 4) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), в т.ч. пищевод Барретта [42]; 5) первичная (функциональная) и вторичная (органическая) диспепсия [43]; 6) синдром раздраженного кищечника (СРК) [44]; 7) хронические гастриты (в т.ч. атрофические и постэрадикационные) [45, 46]; 8) язвенная болезнь желудка [47, 48]; 9) адьювантная эрадикационная терапия H. pylori [49-51]; 10) вторичная профилактика у лиц, перенесших трансэндоскопические вмешательства по поводу неоплазий желудка, - канцеропревентивные эффекты [52].

На сегодняшний день ребамипид рассматривается в качестве универсального гастро- и энтеропротектора.

В ряде рандомизированных клинических исследований [7, 53-56] ребамипид продемонстрировал свою эффективность в предупреждении эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ при применении селективных и неселективных НПВП, а также малых доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). Цитопротективный эффект ребамипида не ограничивается верхними отделами ЖКТ. Так, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях при помощи капсульной эндоскопии доказана способность ребамипида в 4 раза снижать риск развития повреждений тонкого кишечника здоровых добровольцев, принимавших НПВП диклофенак под прикрытием ИПП [57, 58].

В экспериментальной работе продемонстрирована способность ребамипида восстанавливать секрецию угнетаемого при приеме НПВП, энтеропротективного пептида дефензина-5 [59]. Под воздействием ребамипида отмечается нормализация кишечной микробиоты: увеличение внутрикишечного числа грамположительных лактобацилл и уменьшение грамотрицательных бактероидов и клостридий [59]. В исследовании японских ученых показана способность ребамипида нормализовывать экспрессию генов матриксных металлопротеиназ, активированных приемом НПВП, и тем самым уменьшать выраженность воспалительного повреждения СО кишечника [60].

В рандомизированном исследовании [21] на здоровых добровольцах показано предупреждение ребамипидом изъязвления СО кишечника при приеме низких доз АСК и ИПП. Исследователи отметили достоверно меньшее количество петехий и эрозий в группе ребамипида (15,5%) по сравнению с группой плацебо (48,4%).

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [61] для оценки эффективности и безопасности высокой дозы ребамипида критерием включения в исследование было наличие не менее 3 эрозий или язвы тонкой кишки (по данным капсульной эндоскопии), выявленных у пациентов, которые не менее 3 месяцев принимали низкие дозы АСК. Ребамипид назначался в очень высокой дозе — по 300 мг 3 раза в день (900 мг/сут.) на 8-й неделе, контролем служило плацебо. Согласно полученным данным, активная терапия обеспечила заживление эрозий и язв у 32% пациентов, плацебо - только у 7,7%. Тройная доза ребамипида была безопасной и хорошо переносилась пациентами [61].

Любые НПВП и низкие дозы АСК вызывают индуцированное повреждение кишечника у большинства пациентов [62, 63]. Ребамипид является доступным, эффективным и безопасным препаратом, способным не только предотвращать повреждение СО кишечника, но и лечить НПВП-энтеропатию [62-65]. На сегодняшний день из препаратов, доказанно действующих на кишечную проницаемость, доступен только ребамипид [9].

В мета-анализе 4 рандомизированных клинических исследований продемонстрировано почти троекратное превосходство ребамипида над плацебо в предупреждении НПВП-индуцированной энтеропатии, при этом подчеркивается безопасность ребамипида и редкое развитие побочных эффектов, не потребовавших прекращения лечения от подавляющего большинства пациентов [7].

Назначение антисекреторных препаратов не только не защищает, но и может усиливать повреждение кишечника в отличие от верхних отделов ЖКТ. За последнее десятилетие активно изучаются вопросы безопасности применения ИПП в аспекте коморбидности/мультиморбидности и лекарственной безопасности [1, 66].

Так, в клинических рекомендациях по ГЭРБ (2020) отмечается [67], что при назначении ИПП в больших дозах и на длительный срок следует учитывать возможность развития таких побочных эффектов, как остеопороз [68, 69], избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridium difficile и пневмония, среди пациентов групп риска, в первую очередь старше 65 лет [70-72]. В других сообщениях указывается на повышенный риск развития различных нарушений функции почек при использовании ИПП [73], сахарного диабета [74], внебольничной пневмонии [75, 76].

Изучение различных аспектов новой коронавирусной инфекции COVID-19, в т.ч. возможные взаимосвязи с приемом ИПП, находится на этапе первых сообщений и гипотез. Проведенный поиск в электронной базе данных PubMed по ключевым словам «proton pump inhibitors» и «Covid-19» на 21.02.2022 выявил 92 источника. Французские исследователи в своем обзоре [77] отмечают: поскольку имеются документально подтвержденные данные, что ИПП служат фактором риска ротавирусной инфекции, вируса гриппа, норо- и коронавирусной инфекции ближневосточного респираторного синдрома и связаны с повышенным риском острого гастроэнтерита в периоды наибольшей циркуляции кишечных вирусов, с учетом возможности фекально-оральной передачи SARS-CoV-2 нельзя исключать гипотезу, согласно которой пациенты, получающие ингибиторы протонной помпы, могут подвергаться большему риску заражения SARS-CoV-2 [77]. Американские исследователи обнаружили значительное повышение частоты позитивных COVID-19-тестов у пациентов, принимавших ИПП: в 2,15 раза при их однократном и в 3,67 - при двукратном приеме в день ИПП [78]. В ряде мета-анализов и систематических обзоров у пациентов, принимавших ИПП, отмечены более высокий риск заражения SARS-CoV-2 [79-81], повышенный риск госпитализации [80], тяжелого течения [82-84] и неблагоприятного исхода [81, 83, 85, 86].

Определенные проблемы с применением ИПП отмечены и в кардиологической практике. Так, в многоцентровом китайском исследовании [87] приняли участие 25 567 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), получавших двойную антитромбоцитарную терапию. Из этих пациентов с ОКС 63,9% (n=16 332) были назначены ИПП в течение 24 часов после поступления. Пациенты, принимавшие ИПП, имели более высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с теми, кто не принимал ИПП (1,0 против 0,5%; р<0,001). В многопараметрическом регрессионном анализе Кокса раннее применение ИПП связано с повышением риска желудочно-кишечного кровотечения на 58% (ОР=1,58; 95% ДИ: 1,15-2,18; р=0,005). Дальнейшее сопоставление оценок предрасположенности ослабило связь, но все же показало, что у пациентов, принимавших ИПП, была более высокая частота желудочно-кишечных кровотечений (0,8 против 0,6%; р=0,04). Кроме этого датские кардиологи указывают, что прием ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол и эзомепразол) может повышать риск развития инсульта на 21%. При этом другие группы лекарственных препаратов, используемых для снижения кислотности желудка, не вызывали повышения риска инсульта [88, 89].

В клинических исследованиях ребамипид продемонстрировал эффективность для пациентов кардиологического профиля в профилактике повреждений СО ЖКТ при приеме АСК с энтеросолюбильным покрытием [56, 61], двойной антиагрегантной терапии (АСК+клопидогрел) [90], НОАК дабигатрана [91], а также сопутствующей терапии НПВП коморбидной патологии [92], что существенно расширяет диапазон его применения в реальной клинической практике в отношении пациентов кардиологического профиля.

При этом необходимо подчеркнуть и безопасность ребамипида. Так, из более 10 тыс. пациентов, принимавших ребамипид, нежелательные реакции, включая отклонение лабораторных показателей от нормы, отмечали 54 (0,54%). Нежелательные явления были связаны преимущественно с ЖКТ: запор, метеоризм, тошнота, диарея [6]. Для пациентов кардиологического профиля особенно важен метаболизм лекарственных препаратов в печени посредством системы цитохрома Р-450. Отмечено, что ребамипид не оказывает ингибирующего влияния на CYP1A2, 2C9-, 2C19-, 2D6, 2E1- и 3А4-катализаторы метаболизма. Метаболическое воздействие CYP3A4 считается незначительным для метаболизма ребамипида в организме человека. Полученные результаты позволяют сделать вывод, согласно которому лекарственные взаимодействия с ферментами цитохрома Р-450 не участвуют в метаболизме ни ребамипида, ни других препаратов, одновременно используемых с ребамипидом [93].

Первый препарат ребамипида, зарегистрированный в РФ в 2016 г., — это Ребагит® (компании PRO.MED.CS Praha a.s., Czech Republic). Появление препарата Ребагит® способствовало проведению массы отечественных исследований ребамипида, подтвердивших его эффективность и безопасность в лечении и профилактике эрозивно-язвенных поражений верхних и нижних отделов ЖКТ, 94—111], что способствовало включению ребамипида в рекомендации ведущих медицинских профильных сообществ России (Ассоциация ревматологов России, Российское научное медицинское общество терапевтов, Научное общество гастроэнтерологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российское общество по изучению боли, Ассоциация травматологов-ортопедов России и др.) и рекомендован к применению не только в составе комплексной терапии язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, эрозивного гастрита, других кислотозависимых заболеваний и для повышения эффективности антихеликобактерной терапии, но и для предотвращения возникновения повреждений СО на фоне приема НПВП.

Ребамипид в клинических рекомендациях

В 2021 г. ребамипид также был включен в ряд клинических рекомендаций и согласительных документов. Рассмотрим их основные положения, касающиеся применения ребамипида.

В клинических рекомендациях [102] Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита дуоденита указано: 1) включение ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки в состав эрадикационной терапии H. pylori приводит к повышению эффективности эрадикации; 2) пациентам с эрозивным гастритом и дуоденитом, в т.ч. на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, с целью достижения заживления эрозий рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса в течение 4—6 недель или ребамипидом в течение 4—8 недель (при этом отдельно отмечено, что эффективность ребамипида для заживления эрозивного гастрита доказана в клинических исследованиях, в т.ч. рандомизированных); 3) пациентам с хроническим гастритом, в т.ч. атрофическим, с целью потенцирования защитных свойств СО возможно рекомендовать терапию висмута трикалия дицитратом или ребамипидом в течение 4—8 недель.

Кроме этого в комментариях дополнительно указывается, что ребамипид оказывает защитный эффект на СО ЖКТ за счет регуляции уровня простагландинов, восстановления физиологической продукции слизи и плотных контактов, а также ингибирования продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов, что в комплексе ведет к устранению синдрома повышенной проницаемости СО [102]. В рандомизированных контролируемых исследованиях прием ребамипида привел к уменьшению воспаления, а в одном исследовании даже к уменьшению кишечной метаплазии и дисплазии низкой степени, способствовал профилактике рака желудка у пациентов высокого риска [102].

В клинических рекомендациях Российского научного медицинского общества терапевтов и Научного общества гастроэнтерологов России «Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста» [103] отмечается, что с учетом ведущей роли СПЭП в патогенезе функциональных заболеваний органов пищеварения (ФЗОП) в качестве базисной патогенетической терапии рекомендованы препараты, устраняющие повышение проницаемости СО на трех структурных уровнях и на всем протяжении ЖКТ. В настоящий момент в России этим требованиям соответствует только ребамипид [103].

В рекомендациях отмечается, что энтеропротективные свойства ребамипида связаны и с его модулирующим воздействием на микробиоту [103]. Так, на фоне применения препарата восстановились до нормального уровня концентрации энтерококков и энтеробактерий в СО подвздошной кишки уменьшилось воспаление за счет супрессии гена, ответственного за экспрессию фактора некроза опухолиа [59, 104].

Рекомендуется использовать ребамипид для нормализации кишечной проницаемости [103]. В комментариях отмечено, что ребамипид относится к препаратам с плейотропными эффектами, что позволяет ему устранять повышенную проницаемость СО на трех структурных уровнях и на всем протяжении ЖКТ. Согласно данным исследований, ребамипид нормализует качественный и количественный состав слизи, а также усиливает плотные контакты клеток путем поддержания экспрессии белков окклюдинов и клаудинов, потенцируя стабильность эпителиального компартмента кишечного барьера [103]. Терапия ребамипидом больных энтеропатией ассоциируется с разрешением симптомов и достижением периода ремиссии большим числом пациентов по сравнению с традиционными методами терапии [105].

Консенсус экспертов по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты [106], разработан Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ), Научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР), Национальным обществом профилактической кардиологии (2021). В заключение консенсуса в разделе практических рекомендаций указано, что при наличии у пациента, получающего оральные антикоагулянты, факторов риска желудочно-кишечных кровотечений для защиты ЖКТ рекомендуется применять ИПП в сочетании с ребамипидом как минимум в течение 3 месяцев. В последующем необходимо рассмотреть возможность перехода на прием ИПП в поддерживающей дозе и далее по требованию. При этом ребамипид должен применяться на протяжении всего периода терапии оральными антикоагулянтами, т.е. в реальной клинической практике, как правило, неопределенно долго. В ситуации, если пациенту требуется назначение антиагреганта, НПВП, системных кортикостероидов, некоторых антидепрессантов и антибиотиков, следует рассмотреть возможность повторного назначения ИПП в дополнение к ребамипиду, при этом продолжительность повторного применения ИПП должна совпадать с продолжительностью терапии вышеперечисленными лекарственными средствами [106].

В согласованном мнении экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии «Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте» (2021) отмечается, что применение как антиагрегантов, так и антикоагулянтов сопряжено с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и опасностью желудочно-кишечных кровотечений, в т.ч. фатальных. [107]. Так, терапия низкими дозами АСК ассоциируется как минимум с 2-кратным увеличением риска желудочно-кишечных кровотечений, причем у пожилых пациентов этот риск в 2-3 раза выше, чем у лиц молодого возраста, особенно при наличии заболеваний ЖКТ или в сочетании с приемом НПВП [107].

Риск желудочно-кишечных кровотечений значительно возрастает при комбинированной антитромботической терапии. В соответствии с концепцией универсальной многоуровневой защиты антиагреганты и антикоагулянты относятся к внутрипросветным экзогенным факторам агрессии, следствием воздействия которых на СО ЖКТ является не только образование эрозий и язв, но и повышение ее проницаемости для бактерий и токсических веществ за счет повреждения/ разрушения плотных межклеточных контактов, в результате чего развивается субклиническое (низкоуровневое, вялотекущее) воспаление. Эксперты отмечают, что имеются данные, согласно которым прием НПВП, в т.ч. АСК, приводит к повышенной проницаемости СО кишечника в 44-70% случаев [107].

Поскольку антитромботические препараты назначают на длительный срок (как правило, пожизненно), для повышения безопасности долгосрочного лечения критически важно обеспечить адекватную защиту СО ЖКТ от их повреждающего воздействия. С этой целью широко используют ИПП. Однако долгосрочное применение ИПП часто сопряжено с возникновением нежелательных явлений и даже повышением риска смерти, поэтому должно быть ограничено для пожилых пациентов [107].

Эксперты отмечают, что к существенным недостаткам ИПП также относится их неспособность предотвращать эрозивно-язвенные поражения нижнего отдела ЖКТ, ассоциированные с приемом антиагрегантов и антикоагулянтов. Более того, применение ИПП, напротив, повышает риск развития энтеропатии, может усиливать повреждения СО тонкого кишечника (особенно при совместном применении с НПВП) и даже провоцировать развитие кровотечений из нижнего отдела ЖКТ [107].

С учетом вышеизложенного для защиты СО ЖКТ от повреждающего воздействия антитромботических препаратов, по мнению экспертов, представляется разумным применение гастропротекторов, имеющих отличный от ИПП механизм действия. Один ииз них - ребамипид (первый препарат в РФ - Ребагит®), уникальный препарат, сочетающий свойства гастро- и энтеропротектора. Как гастропротектор ребамипид повышает содержание простагландина Е2 в СО желудка и простагландинов Е2 и I2 в содержимом желудочного сока, оказывает цитопротективное действие в отношении СО желудка при повреждающем воздействии этанола, кислот, щелочей и АСК. В отличие от ИПП, ребамипид не подавляет кислотопродуцирующую функцию желудка. Механизм энтеропротективного действия ребамипида связан с устранением повышенной проницаемости кишечной стенки и восстановлением целостности кишечного барьера посредством увеличения количества бокаловидных клеток и стимуляции их пролиферации, усиления (восстановления) плотных межклеточных контактов и подавления воспалительных реакций [107].

Ребамипид назначают в дозе 100 мг 3 раза в сутки на протяжении 8 недель курсами 2-3 раза в год. Также имеется положительный опыт непрерывного приема ребамипида в течение года, поэтому для пациентов, получающих двойную или тройную антитромботическую терапию, следует рассматривать возможность применения ребамипида в течение всего периода комбинированной антитромботической терапии [107].

По мнению экспертов, рассматривать возможность назначения ребамипида на более длительный срок также целесообразно в отношении коморбидных пациентов, пациентов с заболеваниями ЖКТ и высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, получающих монотерапию любым антитромботическим препаратом [107].

В методических рекомендациях «Особенности течения Long-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия» (утвержденных на KYI Национальном Конгрессе терапевтов 18.11.2021) указано, что с целью цитопротективного действия в отношении СО пищевода, желудка и кишечника, а также коррекции повышенной проницаемости СО ЖКТ для профилактики и при инфицировании COVID-19 рекомендуется прием препарата ребамипид [108]. Подчеркивается, что ребамипид действует как противовоспалительное средство и оказывает ингибирующее действие на провоспалительные цитокины. Кроме этого ребамипид ингибирует инфильтрацию воспалительных клеток, активацию нейтрофилов, образование свободных радикалов и выработку интерлейкина-8, оказывая мощное противовоспалительное действие. Для защиты СО в период пандемии коронавирусной инфекции ребамипид следует назначать по той же схеме, что и при лечении заболеваний ЖКТ: по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в день в течение 4-8 недель [108].

Ранее в согласительных документах экспертами отмечено, что повышение защитных свойств барьера СО организма с помощью ребамипида позволяет достигать и поддерживать у пациента клиническую ремиссию имеющегося гастроэнтерологического заболевания, а также в силу влияния молекулы на содержание ряда цитокинов может способствовать снижению риска тяжелого течения инфекции COVID-19 в случае инфицирования новым коронавирусом [109, 110]. Возможность применения ребамипида в связи с этим целесообразно рассматривать у пациентов группы риска, имеющих хронические заболевания ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также у лиц, постоянно принимающих НПВП [109, 111].

Заключение

Приведенные выше данные демонстрируют, что ребамипид на сегодняшний день обладает уникальными защитными/протекторными свойствами в отношении СО ЖКТ на всем его протяжении.

Наличие в арсенале практического врача препарата ребамипида - Ребагит® не только позволяет проводить эффективную протекторную терапию при НПВП-индуцированном поражении ЖКТ и полноценную патогенетическую терапию кислотозависимых заболеваний, но и существенно расширяет спектр его применения в реальной клинической практике коморбидными/мультиморбидными пациентами, в т.ч. с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в аспекте лекарственной безопасности сопутствующей фармакотерапии.


About the Autors


Corresponding author: Dmitry I. Trukhan, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Professor at the Department of Outpatient Therapy and Internal Medicine, Omsk State Medical University, Omsk, Russia; dmitry_trukhan@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа