THROMBO ASS® IN THE SECONDARY PREVENTION OF HYPERTENIC SMALL DEEP (LUCUNAR) CEREBRAL INFARCTIONS


M.Yu. Maksimova, A.S. Moskvicheva

FSBIS “Scientific Center of Neurology”, Moscow
The present study was conducted to assess the antiaggregatory effect of Trombo ASS® in patients with hypertensive small deep (lacunar) cerebral infarctions. 52 patients were under observation. The patients’ age varied from 40 to 60 years and the mean age for the group was 56+3 years. The main inclusion criterion for patients in the study was an increase in the aggregation activity of platelets against the background of antihypertensive therapy, which was compared with that of 30 healthy age-matched controls. Patients received Trombo ASS® at a dose of 100 mg once a day in the morning 30 minutes before breakfast. In patients receiving therapy with Trombo ASS®, a statistically significant inhibition of platelet aggregation activity was found in comparison with the baseline level. Dynamic control of the platelet function during treatment showed a marked stability of antiaggregation effect of the used dose of the drug during the entire observation period. The obtained results allow to draw a conclusion about the pronounced antiaggregation effect of Trombo ASS® in patients with hypertensive small deep (lacunar) cerebral infarctions.

Введение

В последние годы в мире наблюдается увеличение распространенности цереброваскулярных заболеваний, в т.ч. хронических форм нарушений мозгового кровообращения (НМК), существенно снижающих качество жизни и нередко приводящих к инвалидизации [1]. Этим объясняется пристальное внимание, которое уделяется в настоящее время изучению различных аспектов данной проблемы, особенно вопросам лечения, предупреждения или замедления прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности [2, 3]. Одним из приоритетных и весьма активно развивающихся направлений исследований патогенеза НМК стало изучение гемореологических и гемостатических показателей [1].

В результате была создана концепция дизрегуляции систем гемореологии и гемостаза как универсального фактора патогенеза ишемических НМК, представленная гемостатической активацией, гемореологическими нарушениями и эндотелиальной дисфункцией [4]. Определен гемореологический и гемостатический профиль у больных малыми глубинными инфарктами головного мозга [5]. Установлено, что гипертонические малые глубинные инфаркты возникают на фоне значительного ухудшения гемореологических параметров и проагрегантной направленности тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий. Отмечено увеличение вязкости крови, повышение гематокрита, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижение уровня простациклина и соотношения между антиагрегантными и проагрегантными простаноидами, что является отражением дисфункции эндотелия у этих больных [5–8].

Антиагрегантная терапия представляет ведущее направление во вторичной профилактике ишемического инсульта [1]. Назначение антиагрегантов больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20–25%. По данным ряда авторов, в среднем профилактика ацетилсалициловой кислотой позволяет предотвращать 36 повторных нарушений мозгового кровообращения на 1000 больных [9]. Ацетилсалициловая кислота является наиболее известным и широко применяемым из антиагрегантных средств, в настоящее время рекомендуется для вторичной профилактики ишемического инсульта в дозе от 75 до 325 мг в сут [10]. Малые дозы ацетилсалициловой кислоты столь же эффективны, сколь и высоки (более 150 мг/cут), но вызывают меньше побочных эффектов [1, 3].

Выбор оптимальной дозировки ацетилсалициловой кислоты базируется на представлениях о том, что антиагрегационный эффект препарата связан с необратимой блокадой фермента циклооксигеназы-1 тромбоцитов и почти полным подавлением продукции тромбоксана А2. Особенностью данного фермента является его чрезвычайно высокая чувствительность к действию ацетилсалициловой кислоты, которая в десятки раз превышает таковую у циклооксигеназы-2, ответственной за продукцию простациклина в эндотелии сосудов. В связи с этим в малых дозах ацетилсалициловая кислота, блокируя только циклооксигеназу-1 и оставляя интактным другой фермент, преимущественно вызывает снижение продукции тромбоксана А2, в то время как уровень простациклина, мощного вазодилататора и антиагреганта, сохраняется достаточно высоким. В более же высоких дозах ацетилсалициловая кислота вызывает подавление обоих изоферментов, что, естественно, приводит к одновременному снижению продукции простациклина и устранению его благоприятных эффектов на кровяные пластинки и сосудистую стенку.

Первый в мировой клинической практике опыт использования малых доз ацетилсалициловой кислоты (1 мг на кг массы в сутки) больными цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии, осуществленный в Научном центре неврологии (Москва), показал быстрое и стойкое устранение гиперагрегабельности тромбоцитов вследствие почти 3-кратного снижения изначальной концентрации тромбоксана А2 в крови. В исследование были включены пациенты с транзиторной ишемической атакой и перенесшие ишемический инсульт [11].

Ацетилсалициловая кислота должна применяться неограниченно долго всеми больными, не имеющими противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, геморрагический диатез). Желудочно-кишечные кровотечения приводят к отказу от этой терапии примерно 1% больных [12]. Для снижения риска побочного действия ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка применяются лекарственные формы с кишечнорастворимой оболочкой (например, Тромбо АСС®).

Настоящее исследование было проведено с целью изучения лечебного воздействия препарата Тромбо АСС® на больных гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами головного мозга.

Соответственно поставленной цели предполагалось оценить:

  • клиническую эффективность препарата в отношении основных проявлений заболевания;
  • влияние Тромбо АСС® на реологические характеристики крови (агрегацию тромбоцитов [АТ]).

В исследование были включены пациенты со следующими критериями: возраст 40–75 лет, гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты головного мозга на фоне мягкой или умеренной артериальной гипертонии (уровень АД менее 200/115 мм рт.ст.), повышение агрегационной активности тромбоцитов. Критерии исключения в исследование: уровень АД более 200/115 мм рт.ст., инсульт в течение последнего месяца, другие (не сосудистые) заболевания центральной нервной системы, эпилепсия, хронический алкоголизм, лекарственная аллергия, тяжелые соматические заболевания (тяжелые формы ишемической болезни сердца, онкологические заболевания, сердечная недостаточность II степени и выше, хроническая легочная, почечная и печеночная недостаточность и др.), терапия антиагрегантами и антикоагулянтами.

Пациент мог быть исключен из программы исследования в любой из следующих ситуаций: возникновение любого из состояний, входящих в критерии исключения, нарушение протокола исследования, при индивидуальной непереносимости препарата, по просьбе больного или его родственников, при возникновении явления, вынуждающего прекратить лечение.

Материал и методы

Под наблюдением находились 52 больных гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами головного мозга. Среди обследованных больных были 28 мужчин и 24 женщины. Возраст пациентов колебался от 40 до 60 лет и в среднем по группе составил 56+3 года. Основным заболеванием у больных была артериальная гипертония I и II степеней. Среднее систолическое АД составило 146,0±3,7; диастолическое АД 87,8±12,5 мм рт.ст. Длительность артериальной гипертонии составила 15,0±10,5 лет.

Состояние магистральных артерий головы было изучено с помощью дуплексного сканирования. Как правило, обнаруживался атеростеноз одной (n=17) или нескольких экстракраниальных артерий, степень которого не превышала 50%. Частой ультразвуковой находкой являлась патологическая извитость сонных (n=18) или позвоночных (n=12) артерий. По данным магнитно-резонансной томографии, инфаркты локализовались в белом веществе полушарий большого мозга, внутренней капсуле, чечевицеобразном и хвостатом ядрах, таламусе, мосту мозга. Величина малых глубинных инфарктов на горизонтальных срезах мозга составляла 10–15 мм. Малые глубинные инфаркты были многочисленными (3 и более).

АТ определялась по методу G. Born (1962), усовершенствованному O. Brien J. (1964), при воздействии аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1,2×10-6 мМ (АДФ-АТ) и адреналина в концентрации 6,2×10-6 мМ (Адр-АТ). Следует подчеркнуть, что основным критерием включения больных в проводимое исследование было повышение у них на фоне проводимой гипотензивной терапии агрегационной активности тромбоцитов, которую сравнивали с таковой у 30 практически здоровых людей соответствующего возраста.

Пациенты получали Тромбо АСС® в дозе 100 мг 1 раз в день утром за 30 минут до завтрака. Наряду с этим больные продолжали получать гипотензивную терапию, в отдельных случаях – малые транквилизаторы.

В первый день лечения функциональные свойства тромбоцитов (агрегацию под влиянием АДФ и адреналина) определяли дважды: непосредственно перед назначением препарата и через 2 часа после его приема. Дальнейшие исследования осуществлены через 2 недели и через 3 месяца от начала лечения. Cтатистическая обработка полученных данных проведена с применением программ Microsoft Exel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6,0 (StatSoft, 2003).

Результаты

Субъективные симптомы были ведущими в клинической картине заболевания, в неврологическом статусе у пациентов выявлена лишь рассеянная микросимптоматика. Наиболее частыми субъективными симптомами были головная боль, головокружение несистемного характера, шум в ушах, нарушение памяти, утомляемость, нарушение сна, расстройства эмоционально-волевой сферы. Объективные симптомы заболевания были представлены чаще всего вестибуломозжечковыми, а также умеренно выраженными подкорковыми и псевдобульбарными симптомами.

У 26 больных имели место церебральные гипертонические кризы, которые у 16 из них были представлены только общемозговыми нарушениями и у 10 больных – общемозговыми и легкими локальными неврологическими симптомами в виде парестезий в конечностях по моно- и гемитипам, кратковременной слабости в них, легких координаторных нарушений, рефлекторной асимметрии.

Исходный уровень АТ под действием АДФ в среднем составил 71,2+6,1, а под влиянием адреналина 73,5+8,6%, что превышало те же показатели здоровых лиц соответственно на 66,3 и 82,4%.

Через 2 часа после первого приема Тромбо АСС® у больных обнаружено статистически значимое торможение агрегационной активности тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем (табл. 1). Дальнейший динамический контроль за функцией тромбоцитов в процессе лечения показал стабильность отмеченного антиагрегационного эффекта используемой дозы препарата в течение всего периода наблюдения. Так, в конце 2-й недели лечения АДФ-АТ оставалась сниженной на 68,1% по сравнению с таковой до начала приема препарата, а степень Адр-АТ была ниже исходной на 62,2%. К концу 3-го месяца терапии как АДФ-АТ, так и Адр-АТ была меньше ее начального уровня соответственно на 62,8 и 64,6%. Таким образом, нами был подтвержден антиагрегантный эффект Тромбо АСС®. В течение всего исследования пациентами была отмечена хорошая переносимость терапии Тромбо АСС®. На протяжении всего курса лечения не было отмечено случаев непереносимости и побочных эффектов.

Анализ влияния Тромбо АСС® в дозе 100 мг на агрегацию тромбоцитов у мужчин и женщин не выявил какой-либо существенной зависимости от пола как в направленности, так и в величине этого эффекта. Как видно из табл. 2, уже после однократного приема Тромбо АСС® АТ закономерно снижалась по отношению к ее исходному значению у лиц обоего пола. Важно отметить, что степень подавления агрегационной активности тромбоцитов была равноценной как у мужчин, так и у женщин.

При изучении клинической эффективности лечения Тромбо АСС® установлена определенная взаимосвязь с клиническими характеристиками заболевания (табл. 3).

Улучшение после трехмесячного курса лечения касалось цефалгического, кохлеовестибулярного и астенического синдромов. Пациенты отмечали уменьшение выраженности головной боли, «мелькания мушек» перед глазами, заложенности в ушах, головокружения, шума в голове, утомляемости и общей слабости. У больных малыми глубинными (лакунарными) инфарктами головного мозга имело место уменьшение выраженности локальных неврологических нарушений в их структуре. В ряде случаев сократилась частота и длительность гипертонических церебральных кризов. Однако последнее может быть следствием проводимого гипотензивного лечения.

Заключение

Проведенное исследование показало, что Тромбо АСС® при ежедневном приеме в дозе 100 мг в сутки оказывает значительно выраженный антиагрегационный эффект, который сочетается с клиническим улучшением у больных гипертоническими малыми глубинными (лакунарными) инфарктами. Выявлено положительное терапевтическое влияние Тромбо АСС® на общее состояние больных, а также в отношении таких наиболее характерных проявлений, как цефалгический, кохлеовестибулярный и астенический синдромы. При гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктах головного мозга рекомендуется длительный прием Тромбо АСС®.


About the Autors


Corresponding author: M.Yu. Maksimova – MD, Prof., Head of the 2nd Neurological Department FSBIS «Scientific Center of Neurology», Moscow; e-mail: ncnmaximova@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа