Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмони­ей (ВП) в отдельную груп­пу представляется крайне важным c учетом высокого уровня летальности, наличия, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, характе­ра этиологии заболевания и особого требования к антибактериальной тера­пии (АБТ).

Тяжелая ВП - это форма заболева­ния различной этиологии, проявляю­щаяся выраженной дыхательной недо­статочностью и/или признаками тяже­лого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии [1]. При ВП крайне важным представляется проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требую­щих неотложной интенсивной терапии. Обоснованием необходимости быстрой оценки тяжести состояния больных с тяжелой ВП является довольно неболь­шой временной интервал (до 4 часов), которым располагает врач для принятия решения о назначении и выборе АБТ. При тяжелом течении ВП лечение без­условно начинается с парентерального введения антибиотиков, а через 3-4 дня по достижении клинического эффек­та (снижение температуры < 37,5 °С, уменьшение выраженности интоксика­ции и других симптомов заболевания) возможен переход на пероральный спо­соб их применения до завершения пол­ного курса АБТ.

Рассматривая вопросы АБТ при тяжелой пневмонии, необходимо подчеркнуть, что макролиды неред­ко являются ее неотъемлемой частью. Согласно современным зарубежным и отечественным клиническим рекомен­дациям, посвященным ВП, макролиды входят в стандарт лечения больных пневмонией тяжелого течения в каче­стве препаратов, в обязательном поряд­ке назначаемых в сочетании с инги­биторозащищенными пенициллинами или цефалоспоринами III поколения, или карбепенемом с активностью в отношении β-лактамаз расширенного спектра [1-3]. Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии. Схема АБТ ВП тяжелого течения у госпитализированных боль­ных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Антибактериальная терапия ВП тяжелого течения у госпитализированных больных [1].

Обоснованием включения совре­менных макролидов в стандарт АБТ больных ВП тяжелого течения наря­ду с их действием на S. pneumoniae является высокая активность в отно­шении “атипичных” микроорганиз­мов (М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila). Современные макролиды (азитромицин и кларитромицин) хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышаю­щие таковые в сыворотке крови, харак­теризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрест­ной аллергии с β-лактамными антибио­тиками. Как показал ряд ретроспектив­ных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с β-лактамами по сравнению с моно­терапией β-лактамами сопровождается у госпитализированных больных ВП сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.

Рассматривая и подчеркивая значение современных макролидов при лечении больных тяжелой ВП в составе комбини­рованной терапии, необходимо отметить, что азитромицин может действовать не только бактериостатически, как другие макролиды, но и бактерицидно в отли­чие от других антибиотиков этого клас­са. Бактерицидный эффект достигается благодаря способности азитромицина создавать очень высокие внутриклеточ­ные концентрации в отношении многих патогенов, находящихся внутри клеток [4]. Азитромицин оказывает постантибиотический (в т. ч. суб-МПК) эффект в отношении таких микроорганизмов, как S. pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae и L.pneumophila. Причем по продолжитель­ности постантибиотического эффекта гемофильной палочки и легионеллы он превосходит кларитромицин [5-7].

Важным условием при выборе анти­биотика являются ожидаемые часто­та и тяжесть нежелательных явлений. Из всех макролидов да и других анти­биотиков, используемых в качестве лечения ВБ, азитромицин характе­ризуется наиболее благоприятным профилем безопасности. Чаще дру­гих при его применении наблюдают­ся нежелательные реакции со стороны желудочнокишечного тракта (< 12 %), обычно легковыраженные и, как пра­вило, не требующие отмены препарата. Болезненность в месте венепункции и постинфузионный флебит регистриру­ют в 6,5 и 3 % случаев соответствен­но [8]. Существенно реже встречаются нежелательные явления, требующие отмены препарата (< 3 %): сыпь, упор­ная диарея, тошнота и рвота, лабора­торные признаки цитолиза и холестаза, боли в животе и сонливость. Крайне редко наблюдаются аллергические реак­ции. Характерной чертой последних при применении азитромицина являет­ся возобновление в отдаленные сроки после прекращения симптоматической терапии, что требует 3-4-недельного наблюдения за больным. Макролиды, в т. ч. азитромицин, могут способство­вать изменению биоценоза кишечника. Клиническое значение это приобретает в очень редких случаях при развитии антибиотико-ассоциированной диареи, вызванной C. difficile, вагинального или орального кандидоза [9]. Несколько чаще непереносимость макролидов наблюдается при их назначении в высо­ких дозах. Однако даже при внутри­венном введении 4,0 г азитромицина частота болей в животе и тошноты не превышает 0,5 %.

Уникальность азитромицина как антибиотика, обладающего не только антибактериальным, но и иммуномо­дулирующим действием, может быть связана с особым строением молеку­лы. Азитромицин является 15-членным макролидом, и его коренное отличие от “классических” 14-членных макролидов состоит в том, что в состав молекулы препарата входит атом азота. В экспери­менте на здоровых добровольцах, при­нимавших азитромицин в дозе 500 мг в сутки в течение 3 дней, продемон­стрировано двуфазное иммуномоду­лирующее действие препарата [10]. Первая фаза сопровождается быстрой, но преходящей стимуляцией деграну­ляции нейтрофилов и усилением окис­лительного взрыва, что оптимизирует защитные функции иммунной систе­мы. Вторая фаза иммуномодулирующе­го действия азитромицина начинается позднее, характеризуется уменьшением продукции интерлейкина-8 и усилени­ем апоптоза нейтрофилов, что обеспе­чивает уменьшение выраженности вос­палительной реакции.

Благодаря столь благоприятным фар­макологическим свойствам, присущим азитромицину, препарат является анти­биотиком выбора в качестве монотера­пии для лечения легионеллезной ВП [11].

В структуре возбудителей тяже­лой ВП первые два места занимают S. рneumoniae и L. рneumophila [12, 13]. Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя [11]. Вспышка легионеллеза в 2007 г. в Свердловской области характеризо­валась высоким уровнем одномомент­ной заболеваемости пневмонией среди взрослого населения (n = 61), вызван­ной L. pneumophila(sg1) - преимуще­ственно тяжелого течения (75,4 %), с летальны исходом в 6,6 % случаев [14]. При тяжелом течении легионел- лезной пневмонии антибактериальная монотерапия проведена по принципу “step down” (ступенчатая: азитромицин (Сумамед^®) 500 мг в течение 3 дней вну­тривенно и 7 дней внутрь (n = 28).

В результате лечения азитромицином больных легионеллезной пневмони­ей тяжелого течения была достигнута положительная клинико-лабораторная и рентгенологическая динамика. Умерших среди пролеченных азитромицином не было.

Обращало на себя внимание досто­верное увеличение уровней аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз в периферической крови после нестандартно длительного курса лечения азитромицином больных с тяжелым течением легионеллезной ВП без сопутствующих заболеваний печени [15]. Полученные результаты корреспондируют с данными литера­туры, свидетельствующими о преходя­щем повышении уровня трансаминаз как о побочном эффекте антибиоти­ков [16-18]. Синдром цитолиза гепатоцитов носил преходящий характер без признаков печеночной недоста­точности, что подтвердилось норма­лизацией уровня трансаминаз через 12 месяцев после выписки больных из стационара. Сравнительная оцен­ка показателей АСТ и АЛТ в дина­мике больных легионеллезной пнев­монией тяжелого течения, пролечен­ных азитромицином, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная оценка показателей АСТ и АЛТ в динамике больных легионеллезной пневмонией тяжелого течения, пролеченных азитромицином.

Еще одним подтверждением целесоо­бразности применения азитромицина являются полученные нами результаты при лечении больных тяжелой пневмо­нией в период эпидемической вспышки гриппа A (H1N1) pdm09. Из 250 больных, находившихся под наблюдением, 104 (41,6 %) лечились комбинацией одновре­менно назначаемых цефалоспорина III поколения и азитромицина [19]. У боль­шинства (64 пациента) из них диагно­стирована тяжелая пневмония на фоне гриппа A (H1N1) pdm09. Парентераль-ное применение цефалоспоринов III поко­ления и азитромицина в дозе 500 мг в течение 3-5 дней с последующим назна­чением ингибиторозащищенных пенициллинов обеспечило регресс клиниче­ских симптомов и рентгенологических изменений со стороны органов дыхания через 16,3 дня (95 % ДИ - 15,2-17,3).

Отвечая на вопросы, поставленные в названии статьи, мы подчеркива­ем, что азитромицин обоснованно вхо­дит в национальный стандарт лечения больных ВП тяжелого течения как пре­парат в составе комбинированной АБТ, назначаемой парентерально [1]. Наш опыт применения азитромицина в каче­стве монотерапии в режиме “step down” пациентов с тяжелым течением легио- неллезной пневмонии доказал высокую эффективность препарата. Даже длитель­ный курс азитромицина является безо­пасным для пациента с тяжелой бактери­альной инфекцией, а синдром цитолиза гепатоцитов носит преходящий харак­тер без признаков развития печеночной недостаточности.