Достаточно часто в повседневной жизни мы слышим термин “летние ангины” с клиническим проявлением – болью в горле. Насколько указанное выше определение достоверно и каковы принципы терапии этой патологии, необходимо разобраться с позиции доказательной медицины.

Определение, которое дал Б.С. Преображенский в 1956 г., звучит следующим образом: “Ангина есть острое общее инфекционное заболевание организма, при котором местные воспалительные явления выражены главным образом в лимфаденоидной ткани глотки”. Острый тонзиллит (ОТ) – острое инфекционное заболевание, поражающее лимфоидную ткань, связанную со слизистыми оболочками,
с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Ангина (лат. angiо – сдавление, сжимание) – синоним ОТ.

Необходимо четко дифференцировать разновидности тонзиллита:
1. Острый тонзиллит (ангина) подразделяется на первичный и вторичный.
• К первичному ОТ относятся ангины, вызванные такими возбудителями, как β-гемолитический стрептококк группы А, гемолитические стрептококки других групп, стафилококк, микоплазма, хламидия, вирусы, а ведущими в клинической картине являются симптомы поражения миндалин.
• К вторичному ОТ относят ангины, являющиеся одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатины, инфекционного мононуклеоза).
2. Хронический тонзиллит может быть неспецифическим или специфическим (туберкулез, сифилис).

Б.С. Преображенский в 1964 г. предложил классификацию простых (первичных, неспецифических) ангин, основанную на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: катаральную, лакунарную, фолликулярную, фибринозную, герпетическую, флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), язвенно-некротическую и смешанные.

Основные клинические проявлениям для первичных неспецифических ангин:
1. Имеется выраженная симптоматика общей интоксикации организма (высокая температура тела: 38–40 °С, воспаление близлежащих лимфатических узлов).
2. Имеются патологические изменения в обеих небных миндалинах (боль – резкая, иногда более выраженная с одной стороны, локализующаяся в области проекции миндалин, усиливающаяся при проглатывании пищи, возможно наличие налетов и гнойных отложений в глотке).
3. Длительность первичных неспецифических ангин не превышает 7 дней.
4. Первичным фактором в этиологии названных ангин является бактериальная или вирусная инфекция [1].

Таким образом, говоря о “летних ангинах”, обыватели могут подразумевать острый первичный (неспецифический) тонзиллит.

Однако не стоит забывать о группе таких заболеваний глотки, как острый и хронический фарингиты. К развитию острого воспаления слизистой оболочки глотки (острый фарингит) приводят разнообразные этиологические факторы: вирусы, бактерии, грибы, химические и физические воздействия (ожег, травма) или сочетание перечисленных причин. Большое распространение имеют хронические фарингиты: катаральные, гипертрофические, атрофические. Достаточно часто острый фарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Причиной развития фарингитов являются вирусы и собственная условно-патогенная флора ротоглотки. Клиническая картина характеризуется наличием нерезкой, разлитой боли на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с сопутствующими катаральными явлениями со стороны других отделов верхних дыхательных путей (ринит, осиплость голоса, кашель) [2]. Поэтому, говоря о “летних ангинах”, обыватели могут подразумевать и острый фарингит.

При обзоре зарубежной медицинской литературы часто встречается термин “тонзиллофарингит”, при
тонзиллите основанный на сочетании клинических признаков ангины с катаральными воспалительными
явлениями слизистой оболочки глотки, а при остром фарингите – с катаральными изменениями миндалин. В российской медицине и Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра остается традиционное разделение острого фарингита как синдрома ОРВИ и острого тонзиллита (ангины). Такой дифференциальный подход к острой патологии верхних дыхательных путей оправдан, т. к. определяет правильный выбор тактики лечения [2].

Поскольку фарингиты наиболее часто вызваны вирусами и являются проявлением ОРВИ, практические
рекомендации по терапии данного состояния будут направлены на местное, симптоматическое лечение.

Местное лечение подразумевает использование лекарственных средств для достижения следующих целей:
• антисептического действия – хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол и его производные, спирты, препараты йода, экстракты растений, продукты пчеловодства в виде различных лекарственных форм (таблеток, спреев, растворов для полоскания);
• антибактериального действия – антимикробные препараты (фузафунгин, фрамицетин, полимиксин,
сульфаниламиды) (спреи и таблетки для рассасывания);
• противовирусного действия – лизоцим, интерферон (спреи, таблетки);
• обезболивающего действия – тетракаин, рацементол (таблетки, спреи) [3].

В этой ситуации оправданно применение местных антисептиков, местных обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Назначения системных антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) не требуется [4].

Острый неспецифический тонзиллит является проявлением общего инфекционного процесса, наиболее часто вызванного бактериями, и требует этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Поэтому далее в статье будут более подробно рассмотрены этиология и принципы терапии простой неспецифической ангины.

В настоящее время выявлено большое разнообразие возбудителей ангины (грамположительные, грамотрицательные, внутриклеточные бактерии, вирусы), но основная этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов,
обнаруживается при ангине более чем в 80 % [5, 6].

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах СССР в 1970–1980 гг., свидетельствуют о том, что у здоровых людей носительство гемолитических стрептококков наблюдается практически с одинаковой частотой (7,6–11,6 %). Обобщенные материалы исследования видового состава микрофлоры небных миндалин свидетельствуют о том, что частота носительства
β-гемолитических стрептококков у здоровых людей составляет в среднем 8,2 %, зеленящих стрептококков – 97,3 %, стафилококков – 38,4 % и нейсерий – 10,7 %. Те же виды микробов обнару-жены у больных первичной и повторной ангинами. При этом у больных ангиной гемолитические стрептококки выделялись значительно чаще, чем от здоровых (при первичной ангине – от 77,6 %, при повторной – от 67,6 % больных) [7].

По данным 1994 г., представленным в статье C.A. Dagnelie, β-гемолитический стрептококк встречался в 31 % случаев, гемолитические стрептококки других групп – в 15 %, золотистый стафилококк – в 4 %,
энтеробактерии – в 6 %, гемофильная палочка – в 2 %, грибы рода кандида – в 5 %, прочие бактерии – в 8 %, а в 28 % случаев возбудитель не был установлен. Гораздо реже ОТ вызывают стрептококки групп С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriaе (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. [8] Причиной острого вирусного тонзиллита могут быть адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки А [9].

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте. Однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, вегетирующими на слизистой оболочке ротоглотки.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пониженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания, условия внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Для решения вопроса о назначении антибиотиков необходимо установить этиологию ОТ. Поскольку клиническая картина стрептококкового тонзиллита в большинстве случаев не позволяет уверенно поставить правильный диагноз, для окончательной диагностики требуется проведение лабораторного исследования, которое включает быстрые лабораторные антигенные тесты и выделение культуры
возбудителя. Информация о бактериальной флоре и антибиотикочувствительности возбудителей позволяет подобрать эффективную антибиотикотерапию, снизить сроки лечения и процент возможной хронизации процесса. Региональные особенности резистентности возбудителей требуют
комплексного исследования бактериальной микрофлоры с использованием современных бактериологических методов и определением чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам [10].

В последние годы появилось много штаммов микроорганизмов, не чувствительных к β-лактамным антибиотикам, широко используемым в практическом здравоохранении. Известно,что синтез β-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности бактерий к β-лактамным антибиотикам, в первую очередь к пенициллинам и цефалоспоринам II–III поколений
[7, 11, 12].

Антибактериальный препарат необходимо назначать на основании данных о бактериальной флоре и антибиотикочувствительности возбудителей. Если ОТ вызван вирусом, назначение антибактериального препарата нецелесообразно.

Стартовой терапией при лечении ОТ может быть защищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат) или пероральный цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Амоксициллин на сегодняшний день занимает особое место в терапии острого неспецифического тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А. Этот полусинтетический аминопенициллин сочетает эффективность, хорошую переносимость, выгодные фармакокинетические показатели и невысокую стоимость [13, 17]. При непереносимости β-лактамов назначают макролиды (азитромицин). Длительность антибактериальной терапии составляет в случае ОТ 10 дней (см. таблицу).

Таблица. Дозы антибиотиков при остром тонзиллите.

Попытки заменить прием антибиотиков внутрь местными антибактериальными препаратами или препаратами с иммуностимулирующей активностью в настоящее время представляются необоснованными, т. к. нет достоверных клинических данных, подтверждающих эффективность этих
препаратов [14].

Применение антибактериальных препаратов позволяет уменьшать вероятность развития местных осложнений и острой ревматической лихорадки при остром неспецифическом тонзиллите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А [15].

При лечении больных ангиной часто применяют полоскания ротоглотки растворами антибиотиков, химиопрепаратов, гидрокарбоната натрия, растительными лекарственными средствами (шалфей, ромашка и др.). Данных доказательной медицины по

этому методу лечения нет, существенного влияния на скорость выздоровления и частоту осложнений метод не оказывает, хотя дает хороший симптоматический эффект – быстро успокаивает боль в горле.

Применение при ангине НПВС, антигистаминных препаратов не оказывает существенного положительного влияния на основной патологический процесс, не предупреждает развития осложнений и неблагоприятных исходов болезни. НПВС при остром неспецифическом тонзиллите назначают с целью симптоматического лечения, снижения температуры тела выше 38 °, устранения сильных головных болей (ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота) [16].

Меры, направленные на предупреждение возникновения и распространения ангины, включают общественную и индивидуальную профилактику этого заболевания. Общественная профилактика ангины направлена на оздоровление условий труда и быта (создание оптимальных режимов
проветривания помещений, внимательное отношение к кондиционированию воздуха, особенно в летнее время, планирование и оснащение рабочих мест согласно санитарно-эпидемиологическому режиму), а индивидуальная – на соблюдение личной гигиены, повышение устойчивости организма к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды. Большое значение имеет общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя
гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды.