В последние годы во всем мире отмечается увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди пожилого населения. В качестве самостоятельного заболевания ГЭРБ была выделена в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия) [1–6]. В последних международных рекомендациях (Монреальский консенсус,
2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие ослож-
нений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ишемической болезни сердца – ИБС [2, 5].

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не
наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов этой патологии и противостояния ей. Причем, если сердечнососудистые заболевания развиваются
на соматически отягощенном фоне, это вызывает дополнительные сложности при ведении таких пациентов [7].

Для современного больного характерно наличие нескольких сопутствующих заболеваний (полиморбидность), которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления друг друга. С возрастом рост числа хронических болезней и их сочетания создают дополнительные трудности для своевременной диагностики и подбора адекватного комплексного лечения ГЭРБ и ИБС.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой помимо изжоги и регургитации являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостения (пищевода и сердца) объясняет сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия является одной из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена, а при ГЭРБ кардиальные проявления встречаются в 20–60 % случаев. В последние годы увеличилось число больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40 % пациентов с ИБС имеют
поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7 % случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее
место [8–10]. Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30 % больных с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в т. ч. выявление патологии пищевода.

При ведении пациентов с ГЭРБ и ИБС необходимо стремиться к максимальному снижению риска развития осложнений данных заболеваний, а также к длительному контролю их симптомов, ухудшающих качество жизни больных. Первый абсолютно необходимый этап для достижения этой
цели – обеспечение здорового образа жизни. Это подразумевает изменение характера питания и увеличение физической нагрузки. В случае когда изменение образа жизни оказывается недостаточно эффективным, для лечения применяются лекарственные средства.

Основными целями лечения ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов заболевания, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни больных, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Для лечения осложнений и контроля симптомов
наиболее эффективно применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Они превосходят Н2-блокаторы, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при
рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ. Все ИПП имеют одинаковый механизм действия, что обеспечивает сходство их клинических эффектов, при этом каждый ИПП имеет особенности фармакокинетики (см. таблицу), определяющие их индивидуальные свойства. Отметим,
что показатели фармакокинетики омепразола и эзомепразола увеличиваются в течение первых дней приема препаратов, после чего достигают плато. У лансопразола, пантопразола и рабепразола эти показатели не меняются.

Таблица. Фармакокинетика ИПП (S. Yasuda и соавт., 1994; R. Hubber и соавт., 1996;
T. Andersson и соавт., 1998; С.М. Spencer, D. Faulds, 2000; L.S. Welage, R.R. Berardi, 2000).

Лечебный эффект ИПП при ГЭРБ основан на подавлении кислотопродукции, следствием чего является уменьшение объема и снижение повреждающего эффекта содержимого желудка, поступающего в пищевод (рефлюктанта), что и создает условия для исчезновения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Очевидно, что после прекращения их приема восстанавливается кислотопродукция и нередко вновь происходит заброс в пищевод содержимого желудка, которое вызывает болезненные симптомы и/или повреждение слизистой оболочки пищевода. Поэтому значительная часть больных ГЭРБ, если им показана терапия ИПП, будут нуждаться в них
длительно, а в ряде случаев постоянно. И если у больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ возможна терапия “по требованию”, при эрозивной форме заболевания эффективен только постоянный прием ИПП [11].

Важной проблемой безопасности лечения является возможность изменения эффектов лекарственных средств при их совместном приеме с ИПП. Метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности, что и лежит в основе межлекарственных взаимодействий. Наибольшее значение придается воздействию на изофермент CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного числа лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе обмена омепразол и частично лансопразол замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина. Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку после начального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля, что объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП. Поэтому пантопразол предпочтителен для больных, получающих несколько лекарственных препаратов, в частности, при ИБС.

Накопленные к настоящему времени сведения позволяют заключить, что особенности метаболизма в системе цитохрома Р450 обеспечивают пантопразолу наименьший риск лекарственных взаимодействий, что делает его наиболее безопасным при необходимости приема препаратов лечения
синхронно протекающих заболеваний. Это положение зафиксировано в 4-м Московском соглашении по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (2010).

Для контроля симптомов наиболее эффективны ИПП, но они не предназначены для их быстрого купирования. Первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30 % больных, при этом у большинства из них в течение первых 2 дней лечения изжога не уменьшается [12, 13]. Препаратами скорой помощи при изжоге являются антациды и альгинаты. Эффект антацидов связан с химической инактивацией агрессивных компонентов содержимого желудка, поступившего в пищевод. Альгинаты
физически препятствуют возникновению гастроэзофагеального рефлюкса за счет образования гелевого барьера (рафта) на поверхности содержимого желудка, т. е. оказывают антирефлюксный эффект. Альгинат приносит облегчение изжоги в среднем через 66,1 секунды и купирует ее в среднем
через 3,6 минуты [14]. Альгинаты действуют столь же быстро, как и антациды, но продолжительность их эффекта значительно больше. Структура рафта может оставаться в желудке до 4 часов
при условии приема препарата через 30 минут после еды. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты в терапии больных ГЭРБ в сочетании с ИБС. Таким образом, для быстрого
купирования симптомов ГЭРБ следует использовать альгинаты. Для лечения рефлюкс-эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ наиболее эффективны ИПП.

Однако следует отметить, что никакого существенного влияния на моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, способствующих возникновению рефлюкса, ИПП не оказывают. В связи с этим в лечении ГЭРБ у больных ИБС актуальным является применение прокинетиков. Широко известны прокинетики первого поколения (активное вещество метоклопрамид), которые больным
ГЭРБ в сочетании с ИБС применять нецелесообразно ввиду свойственных данным препаратам побочных эффектов.

Домперидон является прокинетиком II поколения, в отличие от метоклопрамида не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает экстрапирамидальных расстройств (спазм лицевой мускулатуры, тризм, ритмическая протрузия языка, бульбарный тип речи, спазм экстраокулярных мышц, спастическая кривошея, опистотонус, мышечный гипертонус и т. п.). Кроме того, в отличие от метоклопрамида домперидон не является причиной паркинсонизма: гиперкинеза, мышечной ригидности. При приеме домперидона реже встречаются и в меньшей степени выражены такие побочные эффекты метоклопрамида, как сонливость, утомляемость, усталость, слабость, головные боли, повышенная тревожность, растерянность, шум в ушах.

Однако более предпочтительным прокинетиком при полиморбидности является препарат с комбинированным механизмом действия (итоприд), являющийся антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Итопроид активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Итоприд в минимальном количестве проникает через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала QT и
не взаимодействует с лекарственными средствами, которые метаболизируются ферментами системы цитохрома Р450. Препарат оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Итоприд не влияет на сывороточные уровни гастрина.

Таким образом, в лечении ГЭРБ у больных ИБС используются все группы препаратов, применяемых при
лечении изолированной ГЭРБ. Однако при выборе терапии следует учитывать не только достижение регресса симптоматики, но и возможные лекарственные взаимодействия препаратов, что позволяет достигать эффективного и безопасного результата.