Anemia In Women: What Internists Should Know?


D.A. Napalkov, A.S. Panferov

SEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPHSD, Moscow
The prevalence of anemia among pregnant and nonpregnant women is significantly higher than among men. In routine practice, therefore, physicians often have to deal with the diagnosis and treatment of anemia in women. This literature review considers the most frequent clinical situations in daily practice of clinician detecting anemia in women: anemia in pre-and postmenopausal women, often associated with overweight and obesity, anemia of chronic disease, anemia due to intense metrorrhagia and anemia in pregnant women.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность анемий среди женщин, как беременных (41,8 %), так и небеременных (30,2 %), значительно превышает таковую среди мужчин (12,7 %) [1]. Следовательно, в повседневной практической деятельности чаще приходится заниматься диагностикой и лечением анемий именно у женщин. Согласно рекомендациям ВОЗ, анемия у женщин диагностируется при содержании гемоглобина ниже 120 г/л или гематокрита ниже 36 %, для беременных эти показатели составляют 110 г/л и 33 % соответственно. Следует помнить, что эти значения выше у людей, постоянно проживающих на высоте более километра над уровнем моря и/или курящих [2]. Суточная потребность в фолатах и витамине В12 у небеременных женщин и мужчин существенно не различается. В то же время потребность женского организма в железе превосходит таковую у мужчин в связи с тем, что во время менструации теряется от 4 до 100 мг железа. В периоды беременности и лактации закономерно возрастает потребность в железе, фолатах и витамине В12 (см. таблицу).

Таблица

Для удобства следует выделить следующие основные группы женщин, у которых развиваются анемии: анемия у женщин в пре- и постменопаузе, куда следует отнести и анемию хронических заболеваний, анемия вследствие меноррагий и анемия беременных.

Анемия у женщин в пре- и постменопаузе

Проведенные несколько лет назад исследования показали, что пациентам с ожирением свойственны нарушения обмена железа: повышение содержания ферритина, растворимых рецепторов трансферрина, снижение содержания сывороточного железа и сатурации трансферрина [4, 5]. Кроме того, была выявлена достоверная отрицательная связь между содержанием железа в плазме крови и индексом массы тела у женщин. В пременопаузе у женщин с ожирением отмечается достоверное повышение содержания гепсидина (острофазового белка, являющегося регулятором обмена железа в организме) и растворимых рецепторов трансферрина [6]. Теми же авторами было продемонстрировано достоверное снижение содержания гепсидина и растворимых рецепторов трансферрина на фоне снижения массы тела через 6 месяцев после хирургического лечения ожирения [7]. Увеличение содержания растворимых рецепторов трансферрина, а также соотношения рецепторы трансферрина/ферритин при наличии ожирения продемонстрировано и у женщин в постменопаузе [8]. В то же время у женщин в пременопаузе без ожирения, но с избыточной массой тела (индекс массы тела – 25–30 кг/м²) уровень растворимых рецепторов трансферрина достоверно не повышен [9]. Исследования показывают, что низкий уровень железа у пациентов с ожирением не связан с различиями в потреблении железа, а также продуктов, влияющих на всасывание железа у пациентов с нормальной и избыточной массой тела [10].

Наиболее вероятной причиной нарушений обмена железа при ожирении является опосредованное воспалением повышение синтеза гепсидина. Известно, что ожирение сопровождается системной воспалительной реакцией. До 25 % циркулирующего интерлейкина-6 вырабатывается в жировой ткани, и уровень этого цитокина у пациентов с ожирением повышен [11, 12]. В то же время интерлейкин-6 – основной индуктор синтеза гепсидина в ответ на воспаление [13]. Еще одним адипокином является лептин. В экспериментах in vitro продемонстрировано усиление синтеза мРНК гепсидина в гепатоцитах под действием лептина [14]. Помимо этого лептин способен усиливать синтез интерлейкина-6 B-лимфоцитами [15]. Обсуждается возможность синтеза гепсидина непосредственно в подкожной жировой клетчатке [16], однако его роль в нарушениях обмена железа, вероятно, невелика, т. к. в печени синтезируется приблизительно в 700 раз больше этого вещества [6]. Гепсидин, связываясь с ферропортином, снижает всасывание железа в кишечнике и нарушает высвобождение депонированного железа. Это приводит к снижению содержания железа в костном мозге и появлению признаков железодефицитного кроветворения (гипохромия, микро- и анизоцитоз эритроцитов, повышение уровня растворимых рецепторов трансферрина). При этом уровень ферритина может быть повышен (см. рисунок).

Таким образом, у пациентов с ожирением имеются нарушения обмена железа, свойственные анемии хронических заболеваний (АХЗ), т. е. признаки железодефицитного кроветворения в отсутствие снижения общего содержания железа в организме (хотя патогенез АХЗ этим, разумеется, не исчерпывается). Едва ли назначение препаратов железа в такой ситуации является патогенетически оправданным. Однако ожирение не исключает наличия дефицита железа, вызванного хронической кровопотерей или другими причинами, и в такой ситуации терапия препаратами железа может иметь патогенетическое обоснование. Дифференциальная диагностика АХЗ, в т. ч. на фоне ожирения, и железодефицитной анемии (при том, что возможно сочетание этих состояний) представляется весьма непростой задачей.

Для выявления дефицита железа ВОЗ рекомендует использовать уровень ферритина. Однако чувствительность и особенно специфичность этого метода не являются стопроцентными. Ложноположительные результаты, т. е. снижение уровня ферритина в отсутствие дефицита железа, возможны при гипотиреозе и дефиците аскорбиновой кислоты; ложноотрицательные – при воспалении, т. к. ферритин относится к острофазовым протеинам. По данным мета-анализа 32 исследований, включивших 8796 пациентов, в т. ч. 16 исследований, включивших 3086 женщин, продемонстрировано, что при повышении уровня С-реактивного белка более 5 мг/мл уровень ферритина увеличивается на 50 % (у женщин – на 48 %). Авторы предлагают корректировать уровень ферритина (коэффициент = 0,67) у пациентов с высоким уровнем СРБ. В этом исследовании продемонстрировано, что использование некорректированного уровня ферритина приводит к гиподиагностике дефицита железа в 14 %, а у женщин – в 16 % случаев [17].

Выяснение причин анемии у женщин с ожирением может вызывать затруднения. По сути, в такой ситуации необходимо проводить дифференциальный диагноз между АХЗ и железодефицитной анемией (ЖДА) или их сочетанием. В данном случае исследование таких параметров обмена железа, как сатурация трансферрина и ферритина, может оказаться недостаточным. В дополнение к этому возможно определение уровня растворимых рецепторов трансферрина, диагностическая ценность этого исследования (чувствительность – 68–97 %, специфичность – 47–100 %) при разграничении ЖДА и АХЗ достаточно высока [18]. Следует помнить, что уровень растворимых рецепторов трансферрина повышается не только при дефиците железа, но и в случае усиленного эритропоэза (например, при гемолизе или неэффективном эритропоэзе на фоне дефицита фолатов и витамина B12).

Анемии вследствие меноррагий

В ситуации избыточной кровопотери во время обильных менструаций в настоящее время целесообразным представляется не только проведение ферротерапии как способа нормализовать уровень гемоглобина, но и назначение гормональных препаратов. Так, в двух международных плацебо-контролируемых исследованиях с участием более 400 женщин с обильными или пролонгированными менструациями было показано, что комбинированная терапия эстрагеном и гестагеном приводила к достоверному снижению на 88 % объема кровопотери в течение 6 месяцев терапии по сравнению с 24 % в группе плацебо [19].

Тем не менее не следует считать, что при интенсивных (особенно со слов женщины) меноррагиях диагноз не вызывает сомнений. В одном из исследований, включившем 45 женщин со средним возрастом 35 лет и уровнем гемоглобина 9,3 г/дл, было показано, что у 58 % пациенток при проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаруживаются “немые” заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, действительно приводящие к выраженной кровопотере: эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, эрозивный эзофагит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки и пр., а еще у 16,3 % – заболевания кишечника (аденокарцинома восходящего отдела ободочной кишки, аденоматозные полипы на ножке и болезнь Крона). Авторы исследования указывают, что, поскольку в 65 % случаев была найдена конкретная желудочно-кишечная причина низкого уровня гемоглобина, в подобных клинических ситуациях не следует забывать о необходимости проведения эндоскопических исследований в случаях довольно банального объяснения “женской” анемии [20].

Анемия у беременных

В настоящее время считается, что около 40 % беременных женщин во всем мире имеют ЖДА [21]. К сожалению, тяжелая анемия может сказываться на здоровье не только матери, провоцируя преэклампсию, но и будущего ребенка, приводя к недоношенности, преждевременным родам и перинатальной смертности по разным причинам [22].

Максимальное количество железа, которое может поступать в организм из пищи, составляет 2,5 мг в сутки. Поэтому питание беременных должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка. В то же время очевидно, что при выраженном токсикозе питание не может быть полноценным, в то время как высокие физиологические потребности организма в железе будут сохраняться. Именно поэтому в последнее время беременным рекомендуют принимать препараты железа, не дожидаясь развития анемии. Обычная рекомендуемая доза составляет всего 30 мг железа в сутки [23]. Однако существует и более агрессивная стратегия: 60 мг в сутки беременным женщинам без анемии при продолжительности приема около 6 месяцев и 120 мг железа в сутки – при развитии анемии и более коротком периоде лечения. Современные рекомендации предписывают назначать железо совместно с 400 мкг фолиевой кислоты [24].

Прием препаратов железа в виде монотерапии или в комбинации с фолиевой кислотой способствует хорошему самочувствию матери и плода. Данный подход приводит к достоверному повышению уровня гемоглобина во время беременности и, таким образом, является основой снижения материнской заболеваемости и смертности.

Относительно недавно была предложена новая, еженедельная (в отличие от ежедневной) схема приема железа в комбинации с фолиевой кислотой, но к настоящему времени слишком мало данных, позволяющих сопоставить эффективность двух этих подходов. В то же время именно еженедельный прием железа и фолиевой кислоты, синхронизированный с обновлением клеток слизистой оболочки желудка, может рассматриваться в качестве альтернативы ежедневному приему железа и быть даже более эффективным с точки зрения профилактики развития анемических состояний [25, 26]. Одновременно Кокрейновский обзор, опубликованный в 2011 г. и включивший 21 исследование и более 10 тыс. женщин, не выявил хорошего антианемического эффекта схемы ферротерапии с периодичностью 1 раз в неделю [27].

Позиция ВОЗ заключается в том, что схема “железо + фолиевая кислота” должна стать основой профилактики дефицита железа в популяциях, где распространенность анемии составляет более 20 % от числа женщин репродуктивного возраста. С учетом вышеуказанных рекомендаций ВОЗ при профилактике и лечении анемии у беременных можно рекомендовать комплексный препарат Ферро-Фольгамма, который полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к современному лечению ЖДА у беременных. Ферро-Фольгамма имеет в своем составе все необходимые компоненты (сульфат железа 112,6 мг, фолиевая кислота 5 мг, цианокобаламин 10 мкг, аскорбиновая кислота 100 мг), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышающие продукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Препарат оказывает стимулирующее действие на синтез как железосодержащей, так и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте, поскольку практически не образует там сложных соединений. Абсорбционный коэффициент препарата в целом довольно высок также за счет присутствия аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом в тонкой кишке, снижая до минимума раздражающее действие железа на слизистую оболочку желудка. Препарат назначается по 1–3 капсулы в день с предпочтительным приемом препарата до еды.

Таким образом, причины и структура анемических состояний у женщин довольно разнообразны, что требует прежде всего всесторонней клинической оценки причин снижения уровня гемоглобина у женщины до начала какого-либо медикаментозного лечения.


About the Autors


Napalkov Dmitry Aleksandrovich - MD, Professor at the Department of Faculty Therapy №1, Medical Faculty SEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPHSD. E-mail: dminap@mail.ru;
Panferov Aleksandr Sergeevich – PhD in Medical Sciences, Teaching Assistant at the Department of Faculty Therapy №1, Medical Faculty SEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPHSD


Similar Articles


Бионика Медиа