Functional Disorders Of The Biliary Tract: Problems Of Diagnosis And Treatment


M.D. Ardatskaya

FSBI "Education and Research Medical Center" of Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow
In recent years there has been a rapid increase in the prevalence of dysfunctional disorders of the biliary tract. The article provides a definition and classification of functional disorders of the biliary tract. Based on Rome III criteria, 2006, criteria for dysfunction of the gallbladder and Oddi\'s sphincter are presented. The basic principles of diagnosis and therapeutic correction of functional disorders of the biliary tract are described. Particular attention is paid to the place and role of selective myotropic antispasmodics, including mebeverine (Duspatalin), in the treatment of functional disorders of the biliary tract.

Впоследние десятилетия среди заболеваний желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) большое значение приобрели функцио­нальные расстройства органов пище­варения, в частности функциональные нарушения со стороны желчевыводя­щей системы, что обусловлено стре­мительным ростом их распространен­ности. В настоящее время удельный вес этих заболеваний в терапевтиче­ской практике составляет 0,2–1,7 %, а в гастроэнтерологической – 25,3–45,5 %.

Этиология и классификация

Функциональные заболевания желч­ных путей – это комплекс клинических симптомов, развившихся в результа­те моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.

В зависимости от вызвавшей их при­чины дисфункции билиарного трак­та делят на первичные и вторичные. Первичные дисфункции ЖП и сфин­ктера Одди (СО), протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в среднем в 10–15 % случаев. При этом ослабление сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы, в частности, за счет патологии его глад­комышечных клеток (редко); сниже­нием чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стиму­ляции; дискоординацией ЖП и пузырного протока, а также с увеличенным сопротивлением последнего.

Вторичные дисфункциональные нарушения со стороны билиарного тракта (85–90 %) наблюдаются при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, цир­розе печени, еюностомии, а также при воспалении и камнях в ЖП.

В частности, определенное влияние на сократительную функцию ЖП и сфинктерный аппарат оказывает дис­баланс в продукции холецистокинина, секретина и других нейропептидов (см. таблицу); недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикосте­роидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и функциональным расстройствам сфинктерного аппарата.

Таблица. Влияние гормонов на моторную функцию ЖП и тонус СО

Часто дисфункциональные нару­шения моторики билиарного тракта развиваются после оперативных вме­шательств. Так, после холецистэк­томии они наблюдаются в 70–80 % случаев. Резекция желудка с выклю­чением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно­эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в т. ч. холецистокинина–панкреозимина и мотилина. Возникшие при этом функ­циональные расстройства могут прио­бретать постоянный характер и при наличии литогенной желчи способству­ют быстрому формированию желчных камней. В первые 6 месяцев после ваго­томии наблюдается выраженная гипо­тония желчных путей, ЖП и СО.

Кроме того, определенная (а ино­гда ведущая) роль в возникновении функциональных расстройств билиар­ного тракта принадлежит психоэмо­циональным факторам. Так, напри­мер, дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего невроза.

Функциональные нарушения со стороны желчевыводящих путей по направленности изменений разделяют на гипо- и гиперфункцию.

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры:

- ЖП (по гипер- или гипокинетиче­скому типу);

- СО, сфинктер Люткенса (гипер­тония–спазм, гипотония, атония).

Гипермоторной дисфункцией ЖП следует считать состояние, при кото­ром отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигатель­ная и снижена концентрационная функции пузыря (вычисляется по соот­ношению концентрации билирубина в пузырной порции к его концентрации в печеночной порции дуоденальной желчи). Гипомоторная дисфункция сопровождается отсутствием призна­ков воспаления ЖП, снижением его двигательной и повышением концен­трационной функций. Весьма важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП является ультразвуко­вой феномен сладжа (диффузного или пристеночного).

В последней Международной клас­сификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены “дискине­зия желчного пузыря и пузырного про­тока” и под рубрикой К83.4 “дисфунк­ция сфинктера Одди–спазм сфинктера Одди”.

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ был подготовлен Римский кон­сенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е “Функциональные рас­стройства желчного пузыря и сфинкте­ра Одди “ включены разделы:

- Е1 – функциональное расстройство ЖП;

- Е2 – функциональное билиарное расстройство СО;

- Е3 – функциональное панкреатиче­ское расстройство СО.

Нарушения, входящие в разделы Е2 и Е3, целесообразно обозначать как функциональное расстройство СО билиарного и панкреатического типа.

Были уточнены общие диагностиче­ские критерии дисфункции ЖП и СО (рубрика Е) и вариантов Е1–Е3.

Е. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП и СО

Эпизоды боли, локализованной в эпигастрии или правом верхнем ква­дранте живота, продолжительностью не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода и при наличии следующих критериев:

1. Эпизоды длятся 30 минут и более.

2. Симптомы рецидивируют и встреча­ются через разные промежутки вре­мени (не ежедневно).

3. Боль усиливается до постоянного уровня.

4. Боли умеренные или сильные, нару­шающие повседневную активность или приводящие в отделение неот­ложной помощи.

5. Боль не уменьшается после дефе­кации.

6. Боль не уменьшается при изменении положения тела.

7. Боль не уменьшается после приема антацидов.

8. Исключена органическая патология, объясняющая симптомы.

Дополнительный критерий – боли сочетаются с одним симптомом или более из следующих:

Тошнота и рвота.

Иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область.

Боли будят пациента по ночам.

E1. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП:

1. Диагностические критерии функцио­нальных нарушений ЖП и СО.

2. Присутствует ЖП.

3. Нормальные показатели печеноч­ных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

E2. Диагностические критерии били­арного функционального нарушения СО:

1. Диагностические критерии функ­циональных нарушений ЖП и СО.

2. Нормальные показатели амилазы/ липазы. Подтверждающие критерии: подъ­ем уровней трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) или конъю­гированного билирубина, по времени связанных по крайней мере с двумя эпизодами боли.

В отношении билиарного функцио­нального нарушения СО выделяют три клинико-лабораторных типа:

1. Билиарная дисфункция СО 1-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с 2 следующими признаками:

- подъем уровней АСТ, АЛТ, били­рубина и/или ЩФ > 2 норм при 2-кратных исследованиях;

- расширение общего желчного протока > 8 мм (по данным уль­тразвукового исследования [УЗИ]; в Римских критериях II > 12 мм по данным эндоскопической ретро­градной холангиопанкреатогра­фии [ЭРХПГ]).

В Римских критериях II присутство­вал 3-й признак: замедленное выведе­ние контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 минут).

2. Билиарная дисфункции СО 2-го типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с одним из следую­щих признаков:

- подъем уровней АСТ, АЛТ, били­рубина и/или ЩФ > 2 норм при 2-кратных исследованиях;

- расширение общего желчного про­тока > 8 мм (по УЗИ).

3. Билиарная дисфункции СО 3-го типа: только приступы билиарной боли.

Е3. Диагностические критерии пан­креатического функционального нару­шения СО:

1. Диагностические критерии функцио­нальных нарушений ЖП и СО.

2. Повышенные показатели амилазы/ липазы.

Клиника и диагностика

Панкреатический тип дисфункции СО клинически проявляется характер­ной для панкреатита эпигастральной болью, которая часто иррадиирует в спину и сопровождается значительным повышением активности сывороточ­ных амилазы и липазы. Поскольку отсутствуют традиционные причины панкреатита (холелитиаз, злоупотре­бление алкоголем и др.), в этих случаях обычно устанавливается неопределен­ный диагноз идиопатического реци­дивирующего панкреатита. В общей группе пациентов с таким диагнозом дисфункция СО выявляется в 39–90 % случаев.

Как было указано выше, в большин­стве случаев дисфункция СО является следствием холецистэктомии и про­является нарушением тонуса сфин­ктера холедоха, или панкреатического протока, или общего сфинктера. Она характеризуется частичным нарушени­ем проходимости протоков на уровне сфинктера и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреа­тического сока.

Механизм появления боли при этой патологии заключается в развитии спаз­ма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желч­ных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм СО, в точности не установлены. Возможно, к их числу относятся дуо­денит, воспаление вокруг сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).

Поэтому поводом для углубленного обследования с целью выявления дис­функции СО являются:

- эпизодические боли, похожие на боли при болезнях ЖП, при отри­цательных результатах диагностиче­ских тестов (включая УЗИ и иссле­дование пузырной желчи на микро­кристаллы);

- постхолецистэктомические боли в животе;

- диагноз идиопатического рецидиви­рующего панкреатита.

Диагностические тесты при заболе­ваниях билиарного тракта можно раз­делить на две группы: скриннинговые и уточняющие.

Скриннинговые методы включают:

- физикальное обследование: выявле­ние характерных жалоб, пальпаторной болезненности в правом подреберье;

- лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, биохимические иссле­дования с упором на функциональ­ное состояние печени и поджелу­дочной железы (глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин, уровни амилазы и липазы);

- инструментальные методы: УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром дуоденального сосочка (для выявления отека, сте­ноза, дивертикула).

К уточняющим методам относятся:

- УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (желчегонный завтрак – 20 г сорбита в 100 мл воды) – характерно сокращение ЖП мень­ше чем на 40 %, увеличение диаме­тра холедоха после приема жирной пищи;

- дуоденальное зондирование – осла­бление пузырного рефлекса (коли­чество пузырной желчи повышено до 100–150 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 минут);

- эндоскопическая ультрасонография;

- ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией – характерны рас­ширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение дав­ления в холедохе;

- динамическая холесцинтиграфия (обеспечивает непрерывное длитель­ное наблюдение за процессами пере­распределения меченого препарата в гепатобилиарной, дает возможность косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количе­ственно оценить эвакуаторную спо­собность ЖП, выявить нарушения оттока желчи, связанные как с меха­ническим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом СО);

- магнитно-резонансная холангио­панкреатография (МРХПГ; предпо­чтительно с введением секретина) – безопасный метод визуализации билиарных и панкреатических про­токов, дает возможность исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных путей (хрониче­ский панкреатит, закупорку протока конкрементом, стриктуры прото­ков, опухоли фатерова соска и т. д.); целесообразно использовать при дисфункции СО 2-го и 3-го типов, при которых рекомендуется избегать инвазивных обследований (ЭРХПГ и эндоскопическая манометрия СО);

- медикаментозные тесты с холеци­стокинином или морфином (мор­финхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) – появление типичного при­ступа желчной колики;

- трансэндоскопическая маноме­трия – наиболее достоверный метод изучения функции СО; включает определение базального давления сфинктера с последующим изуче­нием фазововолновых изменений давления (амплитуды, частоты и направления распространения фазо­вых волн). Использование метода наиболее обоснованно при дисфунк­ции СО 2-го типа, у которых в 50 % случаев повышен уровень базального давления сфинктера. Для пациентов с панкреатическим типом заболе­вания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведе­нием исследования.

Поскольку ведущую роль в возник­новении функциональных заболева­ний желчных путей играю психоэмо­циональные нарушения и эндокрин­ные расстройства, больным показаны консультации психоневролога и эндо­кринолога. В ряде случаев необходи­ма консультация хирурга для решения вопроса об эндоскопическом (папил­лосфинктеротомия – при дисфунк­ции СО 1-го типа) или хирургическом (холецистэктомия, оперативная сфин­ктеропластика и др.) лечении.

Алгоритмы диагностического пои­ска при ведении пациентов с функцио­нальными расстройствами ЖП и СО представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска и ведения функциональных расстройств ЖП

Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска и ведения пациентов с предполагаемым функциональным билиарным расстройством СО I, II и III типов

Лечение

Основной целью лечения больных с дисфункцией желчевыводящих путей является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В связи с этим в задачи лечения входят восстановле­ние продукции желчи, восстановление двигательной функции ЖП, восста­новление тонуса сфинктерного аппа­рата, восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Диетотерапия до сих пор занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принци­пом диеты является режим питания с частыми приемами небольших коли­честв пищи (5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регули­рует опорожнение ЖП и протоковой системы. Пациентам показано потребление пищевых волокон (в частно­сти, псиллиума [Мукофальк]) для вос­становления моторно-эвакуаторной функции кишечника, т. к. нормализа­ция внутрибрюшного давления способствует нормальному продвижению желчи в двенадцатиперстную кишку, что особенно важно при наличии осад­ка в ЖП. Кроме того, нормализует­ся вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в нем участие.

При гипокинетической форме дис­функции показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры) в зависимости от кисло­тообразующей функции желудка. При гиперкинетической форме рекоменду­ются воды малой минерализации (2–5 г/л), негазированные или слабогази­рованные.

Фармакотерапия должна быть направ­лена в первую очередь на снятие спазма гладкой мускулатуры и восстановление двигательной активности ЖП.

В настоящее время для купирования болевого синдрома используют релак­санты гладкой мускулатуры, в число которых входит несколько групп пре­паратов:

1. Антихолинергические средства – М-холиноблокаторы (препараты кра­савки, платифиллин, метацин и т. п.), сфера применения которых в связи с выраженными побочными систем­ными эффектами ограниченна; гиосцина бутилбромид (Бускопан), который в отличие от вышеупомя­нутых средств не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую (8–10 %) системную биодоступность. Несмотря на это, он может вызывать типичные для М-холинолитиков побочные эффек­ты, проходящие самостоятельно. Поэтому Бускопан противопоказан при глаукоме, доброкачественной гиперплазии простаты, органических стенозах ЖКТ, тахиаритмиях.

2. Нитраты (нитроглицерин, нитро­сорбит и др.); в связи с выражен­ными кардиоваскулярными эффек­тами и развитием толерантности мало приемлемы в длительной тера­пии дискинезий желчевыводящих путей.

3. Блокаторы кальциевых каналов:

- неселективные (нифедипин, вера­памил, дилтиазем и др.) вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, обладая при этом многочисленны­ми кардиоваскулярными эффек­тами. Для достижения гастроэнте­рологических эффектов требуются высокие дозы, что практически исключает их использование;

- селективные – пинаверия бромид (Дицетел), в основном действую­щий на уровне толстой кишки. Лишь 5–10 % препарата действу­ют на уровне билиарного тракта, оказывая эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи.

4. Миотропные спазмолитики:

- неселективные: дротаверин (Но-шпа), отилония бромид и др. Лишены побочных эффектовМ-холинолитиков, но и не селек­тивны в отношении ЖКТ, оказы­вая системное действие на все глад­комышечные ткани. Применение неселективных спазмолитиков пациентами с гипомоторными и гипотоническими дисфунк­циями билиарного тракта может усугубить их. Поэтому препара­ты данной группы применяются кратковременно и в основном при спастических состояниях;

- селективные – гимекромон (Одестон), оказывающий селек­тивное спазмолитическое действие на СО и сфинктер ЖП; мебевери­на гидрохлорид (Дюспаталин).

5. Интерстициальные гормоны (холе­цистокинин, глюкагон) – могут вре­менно снижать тонус СО.

6. Ботулинистический токсин – силь­ный ингибитор выделения ацетил­холина. При использовании в виде инъекций в СО уменьшает его дав­ление, улучшает ток желчи и прино­сит симптоматическое облегчение. Ответ на лечение преходящий, прак­тически нет сообщений о долговре­менном лечении.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувстви­тельность и механизмы восприятия боли. В настоящее время обсуждается возможность назначения при билиар­ной боли антидепрессантов, антаго­нистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов κ-опиоидных рецепторов.

Однако препаратом выбора для патогенетической терапии больных с функциональными заболеваниями билиарного тракта безусловно являют­ся лекарственные средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ. Достоинством пре­паратов данной группы, в частности Дюспаталина (мебеверина), является релаксирующая селективность в отношении СО, в 20–40 раз превышаю­щая эффект от папаверина. При этом Дюспаталин оказывает нормализую­щее влияние на мускулатуру кишеч­ника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при этом нежелательной гипотонии.

Таким образом, Дюспаталин являет­ся не только препаратом патогенетиче­ского действия при патологии билиар­ного тракта, но и средством, поддер­живающим саногенез, нормализацию нарушенных функциональных меха­низмов. Данный эффект Дюспаталина возможен благодаря двойному меха­низму действия препарата: снижению проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего анти­спастический эффект, и предотвраще­нию развития гипотонии за счет умень­шения оттока К+ из клетки (рис. 3). Прямое блокирующее влияние препарата на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита при­водит к нарушению притока натрия в клетку, в связи с чем замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. Эффект от применения Дюспаталина возникает быстро (через 20–30 минут) и продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его двукрат­ный прием в сутки (пролонгированная форма). Дополнительно следует отме­тить, что Дюспаталин активно метаболизируется при прохождении через печень, все его метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная элимина­ция препарата происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы. Поэтому Дюспаталин не накаплива­ется в организме и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции его дозы. В связи с этим Дюспаталин может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с дис­функцией СО после перенесенной холецистэктомии.

Рис. 3. Механизм действия препарата Дюспаталин (мебеверин)

Оценка безопасности и переносимо­сти мебеверина проводилась в исследо­ваниях, включивших более 3500 боль­ных, и во всех работах препарат хоро­шо переносился пациентами: большинство исследователей не отмечали развития побочных эффектов даже при увеличении дозы препарата. При этом было отмечено, что Дюспаталин не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гемато­логических и биохимических измене­ний, не оказывает типичных антихо­линергических эффектов, в связи с чем без опасения может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, а также беремен­ным женщинам. Дюспаталин может быть рекомендован для широкого при­менения в клинической практике при лечении функциональных расстройств со стороны желчевыводящих путей. Результаты контролируемых исследо­ваний свидетельствуют, что терапев­тическая доза Дюспаталина обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических дисфункций желче­выводящих путей: боли в правом под­реберье, тошноту, метеоризм.

Основными средствами фармакоте­рапии при гипофункции ЖП следует считать:

- холеретики – препараты, содер­жащие желчь или желчные кисло­ты (Аллохол, хенодеоксихолевая и урсодеоксихолевая [Урсофальк] кислоты, Холензим, Лиобил); синте­тические препараты (Оксафенамид, Никодин, Циквалон); препара­ты растительного происхождения (Фламин, Холагогум, Гепабене, Хепель, Гепатофальк планта и др.);

- холекинетики – холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит, ксилит, Холосас.

При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков – сульпирида, домперидона, метокло­прамида, тримебутина (Тримедат) в терапевтических дозах до наступления стабилизации моторики.

Используют также препараты, умень­шающие воспаление и висцеральную гипералгезию, – нестероидные проти­вовоспалительные средства: ацетилса­лициловая кислота, кетопрофен, мелок­сикам, низкие дозировки трицикличе­ских антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, тианептин и др.).

Функциональные заболевания били­арного тракта сопровождаются нару­шениями процессов переваривания и всасывания и развитием микроэколо­гических нарушений в тонкой кишке (избыточный бактериальный рост), что также требует медикаментозной коррекции.

В первом случае назначаются пре­параты панкреатина. Несомненным достоинством этих медикаментов является наблюдаемый при их приме­нении эффект обратной связи, заклю­чающийся в том, что при попадании ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку снижается панкреатическая секреция и внутри­протоковое давление, что само по себе является положительным фактором при патологии билиарного тракта, в частности СО. Кроме того, примене­ние препаратов панкреатина может купировать болевой синдром, связан­ный с внутрипротоковой гипертен­зией, особенно при панкреатическом варианте дисфункции СО.

В настоящее время препаратом выбора, удовлетворяющим всем совре­менным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является Креон (10000, 25000, 40000), содер­жащий микросферы, покрытые кис­лотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой.

Во втором случае при наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение декон­таминирующей терапии – применение невсасывающихся кишечных анти­биотиков, таких как рифаксимин, или кишечных антисептиков нитро­фуранового ряда (нифуроксазид), или хинолов (Интетрикс) с одномомент­ным и/или последовательным приме­нением пробиотиков (Линекс, Аципол, Нормоспектрум и т. д.) и пребиоти­ков (препаратов лактулозы, таких как Дюфалак), лекарственных препаратов на основе пищевых волокон – псилли­ум (Мукофальк).

При наличии билиарной недоста­точности назначаются препараты урсо­деоксихолевой кислоты (Урсофальк и др.) по 5–7 мг/кг в течение 1–3 меся­цев.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической сим­птоматики с применением современ­ных методов диагностики функцио­нальных расстройств со стороны били­арного тракта и назначение адекват­ной комплексной терапии позволяют значительно улучшать самочувствие и качество жизни пациентов.


About the Autors


Ardatskaya Maria Dmitrievna - MD, Professor at Department of Gastroenterology FSBI "Education and Research Medical Center" of Administrative Department of the President of the Russian Federation"
E-mail: ma@uni-med.ru


Similar Articles


Бионика Медиа