Средний возраст населения большинства развитых стран неуклонно увеличивается. Не вызывает сомнения, что и в Российской Федерации существенно возрастет число жителей пожилого возраста, и это обстоятельство делает необходимым внесение серьезных корректив в работу многих отраслей здравоохранения, в первую очередь терапевтической службы. Именно к терапевту/врачу общей практики впервые обращаются пожилые пациенты и их родственники. От того, насколько грамотно терапевт интерпретирует их жалобы (зачастую неспецифические или не связанные между собой), грамотно применит лабораторные и инструментальные методы исследования, зависит успех в лечении пожилых пациентов. Кроме того, именно терапевт осуществляет длительное наблюдение за ними, мониторируя эффективность лечения и при необходимости корректируя его. Следует подчеркнуть, что именно у пожилых велик риск разнообразных ятрогений – от осложнений, связанных с применением инвазивных методов лечения, рентген-контрастных агентов, до нежелательных явлений, обусловленных применением разнообразных лекарственных препаратов, в т. ч. тех, эффективность и безопасность которых в целом не вызывают сомнения.

Особым клиническим феноменом, свойственным пожилым пациентам и приводящим к заметному ухудшению их долгосрочного прогноза, является полиморбидность – сочетание нескольких болезней, каждая из которых сама по себе может стать причиной существенного ухудшения состояния и самочувствия больного, а зачастую – его смерти [1]. К числу наиболее частых хронических патологических состояний, развивающихся в пожилом возрасте, относятся цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в т. ч. сосудистая деменция (СД) и дисциркуляторная энцефалопатия [2, 3]. Наличие СД, распознавать которую впервые должен именно терапевт/врач общей практики, неизбежно приводит к социальной дезадаптации больного, способствует заметному ухудшению его приверженности лечению (особенно если он, нуждаясь в уходе или патронаже, длительно остается в одиночестве), в связи с чем течение подавляющего большинства хронических заболеваний ухудшается.

Особую опасность данная ситуация представляет для пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, а также хронической почечной недостаточностью, – у них развитие СД неизбежно приводит к тому, что они начинают самостоятельно менять режим приема лекарственных препаратов и их дозы; последствия этих изменений зачастую бывают фатальными [4]. В связи с этим одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед терапевтом при ведении пациента с СД, является контроль соблюдения врачебных рекомендаций, эффективность которого может быть повышена при партнерстве с родственниками пациента. За нежеланием лечиться у пожилого пациента может скрываться не недоверие к врачу или предлагаемым им методам лечения, а депрессия – одна из наиболее распространенных “масок” СД [5]. С депрессией как с проявлением СД могут быть связаны и различные “соматогенные” жалобы – боли в сердце, животе, одышка, ощущение “общего” недомогания, не имеющие реального субстрата и не требующие назначения соответствующих лекарственных препаратов. Доказательства связи подобных жалоб именно с депрессией, очевидно, могут быть получены только после детального обследования. Профилактика возрастной депрессии на уровне общей популяции пока не имеет четкого обоснования опытом контролируемых клинических исследований. Тем не менее можно считать оправданным воздействие на ключевые факторы риска, в первую очередь основные сердечно-сосудистые, а также на характер питания, недостаточную физическую нагрузку, бессонницу и гипергомоцистеинемию.

В целом развитие СД подчиняется закономерностям, установленным в отношении других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ЦВЗ, в связи с чем программа лечебных и профилактических мероприятий у этой категории лиц должна согласовываться с таковой в отношении групп, характеризующихся высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [6]. Систематический обзор Kloppenborg R.P. и соавт. (2008) [7], включивший 14 популяционных исследований, в которых оценивали роль в развитии СД сахарный диабет типа 2, 13 – АГ, 8 – нарушений обмена липопротеидов и 9 – ожирения, продемонстрировал, что все эти факторы обусловливают увеличение вероятности СД на 50 % и более. Значение различных факторов риска несколько изменялось в зависимости от того, в каком возрасте они начинали действовать. Так, у лиц среднего возраста ключевую роль в последующем развитии СД играла АГ, с которой было связано до 30 % всех случаев когнитивных расстройств. У представителей более старшего возраста решающее значение в развитии и прогрессировании СД приобретает сахарный диабет типа 2. Эпидемиологическое исследование, включившее 702 пациента в возрасте ≥ 80 лет (в среднем – 83 года) [8], показало, что при стандартизации по возрасту, полу, уровню образования, наличию курения и заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет типа 2 обусловливает увеличение относительного риска СД в 2,54 раза. Влияние диабета на риск деменции, связанной с болезнью Альцгеймера (БА), напротив, оказалось незначимым.

Таким образом, факторы риска СД сходны с таковыми для других сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие некоторых из этих болезней само по себе бывает сопряжено с увеличением вероятности СД. Так, например, она заметно выше у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, синдромом перемежающейся хромоты, фибрилляцией предсердий и другими требующими лечения нарушениями сердечного ритма. Кроме того, СД достоверно чаще встречается у пациентов с гипертрофией левого желудочка, ортостатической гипотензией и синдромом обструктивного апноэ во время сна. К новым факторам риска СД наряду с уже упоминавшейся гипергомоцистеинемией причисляют и гиперфибриногенемию, стойкое повышение сывороточного уровня С-реактивного белка, а также очаги хронической инфекции [9]. Выявлять основные факторы риска СД, например нелеченую АГ и сахарный диабет типа 2, и реализовывать программу воздействия на них должен в первую очередь терапевт.

Как велика распространенность СД? Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют в пользу того, что СД может заслуженно претендовать на статус общепопуляционной проблемы. Так, выполненная в рамках эпидемиологического исследования Italian Longitudinal Study on Aging оценка частоты умеренных когнитивных расстройств, проведенная с помощью теста MMSE у 3425 лиц в возрасте 65–84 лет, показала их наличие у 10,5 % представителей этой возрастной группы, еще у 7,5 % выявляются нарушения когнитивной функции, связанные в возрастом (в этом случае заболеваний, предрасполагающих к их развитию, обнаружено не было). Вероятность когнитивных расстройств достоверно повышалась по мере увеличения возраста, а также у лиц, перенесших мозговой инсульт и имеющих хроническую сердечную недостаточность [10]. В развивающихся странах ЦВЗ лежат в основе не менее 30 % случаев СД [11].

Очевидно, что формирование когнитивных расстройств с последующей клинически очевидной СД представляет собой многофакторный процесс, скорость которого зависит не только от действия основных сердечно-сосудистых факторов риска. Обследование 7528 участников популяционного исследования Rotterdam [12] в возрасте от 55 до 106 лет показало, что распространенность деменции, составив в целом 6,3 %, закономерно меняется с возрастом, составив 0,4 % в группе 55–59 лет и достигнув 43,2 % в группе 95 лет и старше. Преобладающей по частоте (72 % всех случаев) причиной деменции оказалась БА, ее значение было особенно заметным у представителей более пожилых возрастных групп. На долю СД пришлось 16 % всех случаев деменции. Распространенность СД достоверно возрастала по мере снижения уровня образования, сегодня считающегося самостоятельной детерминантой формирования когнитивных нарушений.

В исследовании Osaki-Tajiri [13], включившем 497 представителей общей популяции в возрасте ≥ 65 лет, была сопоставлена частота умеренных когнитивных расстройств, связанных с ЦВЗ, но по степени выраженности не достигших степени СД, признаков цереброваскулярных заболеваний, выявляемых при магнитно-резонансной томографии головного мозга, а также депрессии. Для диагностики когнитивных расстройств использовали общепринятые тесты MMSE, GDS и TMT. Частота умеренных когнитивных расстройств, связанных с наличием ЦВЗ, составила 8,5 %. По мере нарастания тяжести когнитивных расстройств существенно увеличивалась частота регистрируемого при магнитно-резонансной томографии вовлечения таламических структур. Продемонстрировано [14], что в сравнении с БА при СД почти в 9 раз реже встречаются расстройства сна, более чем в 2,5 раза – расстройства аппетита и вообще не наблюдаются специфические расстройства движений, а также походки. Эти данные четко свидетельствуют в пользу того, что умеренным когнитивным расстройствам, связанным с ЦВЗ, как и собственно СД, не свойственны клинические проявления, характеризующиеся хотя бы относительной специфичностью, тем более претендующие на значение патогномоничных. В связи с этим ранняя клиническая диагностика умеренных когнитивных расстройств и СД в общетерапевтической практике может быть существенно затрудненной и для их выявления следует шире применять специальные диагностические тесты, владеть навыками использования которых должны терапевты/врачи общей практики, особенно работающие преимущественно с представителями старших возрастных групп.

Наличие деменции любого происхождения, в т. ч. сосудистой, обусловливает существенное увеличение затрат на ведение больного. Ретроспективный анализ популяции жителей Каталонии в возрасте старше 64 лет [15] показал, что более 80 % расходов на медицинскую помощь пациентов как с БА, так и с СД приходится на учреждения первичного звена здравоохранения. Стоимость ведения больного СД достоверно выше, чем пациента, страдающего БА (8086 и 11 039 евро/квартал соответственно; p = 0,016). Очевидно, что затраты на ведение пациентов с СД в значительной степени являются непрямыми и складываются не только из стоимости используемых для лечения этого заболевания лекарственных препаратов, но и из расходов, обусловленных необходимостью патронажа больных, повторными посещениями социальными работниками, а также госпитализациями. Можно прогнозировать, что значение СД в структуре расходов на медицинскую помощь в ближайшие годы будет только увеличиваться, поскольку в большинстве развитых стран число лиц с этим заболеванием продолжает возрастать [16].

Трудности ведения пациентов с расстройствами когнитивной функции, связанными с ЦВЗ, состоит и в том, что они наиболее часто наблюдаются в отсутствие адекватного лечения других болезней, в т. ч. сердечно-сосудистых. В исследовании ACTIVE [17], включившем пациентов с фибрилляцией предсердий и хотя бы с еще одним фактором риска мозгового инсульта, диагностика СД проведена с помощью шкалы MMSE: у 6,8 % обследованных были констатированы ее признаки.

У больных с расстройствами когнитивной функции была отмечена тенденция к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений и кровотечений. Исходя из данных, полученных в исследовании ACTIVE, пациенты, имеющие умеренные когнитивные расстройства и СД, могут заведомо считаться более трудными для ведения.

Ключевой стратегией первичной и вторичной профилактики умеренных когнитивных расстройств и деменции, связанных с ЦВЗ, остается воздействие на основные сердечно-сосудистые факторы риска. Продемонстрировано, что риск когнитивных расстройств более чем на 40 % снижают все современные классы антигипертензивных препаратов, за исключением действующих на центральную нервную систему, в частности клонидина [18]. В то же время cистематический обзор базы данных Cochrane [19], обобщивший опыт ведения в контролируемых клинических исследованиях 15 936 больных АГ (средний возраст – 75,4 года), не показал различий в частоте СД у получавших и не получавших антигипертензивную терапию. Очевидно, что эти данные не следует рассматривать как аргумент в пользу того, что антигипертензивная терапия неэффективна в профилактике СД: необходимо иметь в виду, что продолжительность подавляющего большинства клинических исследований и число включенных в них пожилых больных были недостаточными для того, чтобы оценить динамику риска, частоты СД и предшествующих ей умеренных когнитивных расстройств. С другой стороны, достигнутое уменьшение частоты СД при лечении изолированной систолической АГ можно рассматривать в качестве одного из наиболее значимых результатов знаменитого исследования Syst-Eur [20]. Под действием длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция частота СД снизилась на 50 % по сравнению с группой, получавшей плацебо. Было рассчитано, что лечение 1000 больных изолированной систолической АГ в течение 5 лет позволяет у 19 из них полностью предотвращать когнитивные нарушения. Исследование SCOPE показало, что замедление темпов ухудшения когнитивной функции у пожилых, особенно при ее исходно низких значениях (от 24 до 28 баллов по тесту MMSE), достижимо с помощью блокатора рецепторов ангиотензина II [21]. Наряду с антигипертензивной терапией в профилактике умеренных когнитивных расстройств и СД особое значение придается лечению ожирения (некоторые адипокины, в частности лептин, могут непосредственно индуцировать нарушения когнитивной функции [22]), а также контролю сахарного диабета типа 2 [4].

Среди препаратов патогенетического действия, позволяющих затормозить прогрессирование когнитивной дисфункции, обусловленной ЦВЗ, с точки зрения эффективности и безопасности особого внимания заслуживает пентоксифиллин. В контролируемых клинических исследованиях показано, что длительное применение пентоксифиллина позволяет уменьшать темп развития СД у пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, в т. ч. рецидивирующие [23]. Достоверный прирост показателей, характеризующих когнитивную функцию, был, в частности, отмечен в крупном исследовании European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study [24], в котором 289 больных в возрасте 45 лет и старше с мультиинфарктным вариантом СД были рандомизированы к 9-месячному приему пентоксифиллина (400 мг 2 раза в сутки) или плацебо. Замедление развития когнитивной дисфункции под действием пентоксифиллина Black R.S. и соавт. (1992) [25] наблюдали как у пациентов, перенесших мозговой инсульт, так и у лиц, не имевших в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения. Польза от применения пентоксифиллина у пожилых пациентов с расстройствами когнитивной функции дополняется его хорошей переносимостью [26]. Обоснованность использования пентоксифиллина для лечения СД подтверждена также результатами систематического обзора Sha M.C. и соавт. (2003) [27].

Длительное ведение пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией в ближайшие годы останется задачей в первую очередь терапевта и врача общей практики. Следует подчеркнуть, что у этой категории больных эффективность лечения и приверженность врачебным рекомендациям минимальны. Поэтому для улучшения их долгосрочного прогноза и сохранения социальной адаптации особое значение имеет максимально активная лекарственная терапия, наряду с воздействием на основные факторы риска, включая АГ и сахарный диабет, подразумевающая применение препаратов патогенетического действия, например пентоксифиллина. Не вызывает также сомнений, что терапевт сегодня должен владеть основными методами ранней диагностики ЦВЗ, в т. ч. умеренных когнитивных расстройств и СД.