Русский
Одна из важнейших проблем здравоохранения – сердечно-сосудистые заболевания. Тяжелейшим осложнением этих заболеваний являются нарушения мозгового кровообращения (НМК). Ежегодно в Российской Федерации переносят инсульт более 450 тыс. человек [1].
Оказание стоматологической помощи (СП) пациентам, перенесшим инсульт, вызывает у стоматологов обоснованную настороженность. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в разработке новых методов диагностики и лечения заболеваний зубов и их тканей, качество стационарной и амбулаторной СП пациентам с НМК во многих учреждениях остается невысоким, что связано с отсутствием стандартов оказания СП этой группе пациентов.
Современные условия социального статуса больных не являются предиктором здоровья полости рта, поскольку ряд наших соотечественников, имея высшее образование, не могут быть однозначно отнесены к категории благополучного или неблагополучного стоматологического статуса.
Традиционно качество СП оценивается по трем направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в т. ч. материальных ресурсов (приспособлений и оборудования), персонала (его численности, профессиональной квалификации),
а также организационные характеристики (методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в т. ч. ее обоснованность, своевременность, адекватность объема, проявление компетенции в
проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. При описании исхода оказанной СП учитывают состояние здоровья зубов пациента, удовлетворенность врачебным обслуживанием, возникновение осложнений.
При организации СП лицам с НМК необходимо учитывать существующие в настоящее время периоды постинсультного этапа: острый период (первые 3–4 недели); ранний восстановительный период (первые 6 месяцев); поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года); период остаточных явлений (спустя год от момента развития инсульта).
Организация СП при острых НМК традиционно делится на госпитальный (стационарный) и амбулаторнополиклинический этапы. На каждом из них решаются собственные задачи, но вместе с тем они неразрывно связаны в единое целое, что позволяет обеспечивать необходимую преемственность ведения больных.
Основными целями оказания СП в остром периоде инсульта являются: выбор оптимальной лечебной тактики, профилактика висцеральных осложнений. Боль в области лица у больных острыми НМК может быть следствием патологии прикуса, неправильно изготовленных зубных протезов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, одностороннего жевания. При осмотре обращают внимание на асимметрию лица, видимые изменения тканей. Снижение массы тела может быть связано с частичной потерей зубов, тяжелым заболеванием периодонта, кариесом или неправильно изготовленными зубными протезами, мешающими жеванию. Легкая асимметрия лица встречается довольно часто. Она
бывает при жевании преимущественно на одной стороне, что приводит к односторонней гипертрофии жевательных мышц, различной конфигурации верхней и нижней зубных дуг, различной величине наклона зубов с одной стороны по отношению к другой или при комбинации этих причин.
Выраженная асимметрия может свидетельствовать о парезе мимической мускулатуры.
Неприятный запах изо рта, часто сопровождающийся нарушением вкуса, возникает при кариесе, болезнях периодонта. Соблюдение гигиены полости рта зависит от отношения пациента к своему здоровью, его физического, психического состояния и от экономических возможностей. Боль,
возникающая при перкуссии зубов шпателем, свидетельствует об осложненном кариесе или заболевании периодонта. При хроническом генерализованном пародонтите зубы становятся
подвижными. Кариозный зуб с инфицированной пульпой – потенциальный источник инфекции для окружающей его костной ткани. Слегка надавив на десну шпателем, можно определить, выделяется ли кровь, или экссудат. Основные симптомы гингивита – гиперемия и отек, кровоточивость десен, повышенное слюноотделение и запах изо рта. Предрасполагающие факторы гингивита – несоблюдение гигиены полости рта, физический и эмоциональный стресс, недостаточное питание, переутомление, сахарный диабет, заболевания крови, интенсивное курение. Основные профилактические процедуры – это ежедневное очищение зубов с помощью зубной щетки и зубной нити. Иногда требуются удаление зубного камня, замена и шлифовка нависающих на десну или
плохо подогнанных пломб.
Мягкое небо при произношении звука “а” должно симметрично подниматься. Чтобы врач мог осмотреть дно полости рта и нижнюю поверхность языка, пациент должен дотронуться кончиком языка до мягкого неба. В норме размах движений языка таков, что можно провести его кончиком по поверхности моляров.
Риск инфекционных осложнений увеличивается, если у больного имеются изменения слизистой оболочки рта, гингивит или периодонтит, сопровождающиеся проникновением экссудата из очагов воспаления в системный кровоток.
Височно-нижнечелюстной сустав пальпируется снаружи и со стороны полости рта. При этом определяют болезненность, радиус и плавность движений, конфигурацию мыщелковых отростков. В то время как больной открывает рот, можно выявить ограничение движений или боковое смещение нижней челюсти, свидетельствующие о нарушении иннервации тройничного нерва, слабости мышц
или патологии прикуса. В норме движения челюсти симметричны, расстояние между передними верхними и нижними резцами при открывании рта составляет 40–50 мм. Причиной затрудненного открывания рта могут быть как суставные, так и внесуставные нарушения. Обследуя височнонижнечелюстной сустав, обязательно пальпируют жевательные мышцы и мышцы шеи, поскольку ограничение движений нижней челюсти может быть обусловлено как патологией мышц
(тризм, миофасциальный синдром), так и заболеваниями сустава (анкилоз, изменения суставного диска). Чрезмерное открывание рта свидетельствует о подвывихе нижней челюсти. Величину и характер движений мыщелковых отростков нижней челюсти проверяют следующим образом:
мизинцы помещают глубоко в наружные слуховые проходы больного и просят его открывать и закрывать рот. При жалобах на боль в околоушной или лицевой областях, возникающую при жевании, стетоскоп располагают перед ухом пациента, когда тот открывает и закрывает рот. Щелкающий и
хлопающий звуки указывают на изменение суставного диска. Скрипучий шум или крипитация свидетельствуют о дегенеративных заболеваниях сустава.
Стоматологическая помощь при острых НМК основывается на своевременной диагностике заболеваний
зубов и их тканей. Неотложные стоматологические мероприятия должны включать комплекс обязательных мер, которые проводятся в стационаре после осмотра полости рта. Лечение зубов и их тканей должно выполняться с учетом тяжести, типа и подтипа инсульта.
С одной стороны, неврологу необходимо проконсультировать у стоматолога пациента с НМК и лицевыми болями неясного происхождения, опухолевидными образованиями шеи, причиной которых может быть инфицированный зуб, а также при воспалительном процессе в окологлоточном
пространстве, распространяющемся от нижних зубов. Нельзя не учитывать возможного одонтогенного происхождения бактериемии при лихорадке или генерализованной инфекции неясного генеза. С другой стороны, перед проведением обезболивания и стоматологического лечения лицам с НМК стоматолог должен проконсультироваться с неврологом.
Стоматологическая помощь при НМК нередко бывает связана с определенным риском развития осложнений, который можно снизить, если:
1. Отложить лечение до тех пор, пока больной не будет в состоянии переносить связанную с ним травму.
2. Рекомендовать пациентам тщательно соблюдать гигиену полости рта, чтобы не пришлось предпринимать попытки лечить запущенные стоматологические заболевания.
Больные, получающие антитромботическую терапию, должны с особым вниманием относиться к гигиене полости рта и вовремя пломбировать кариозные зубы, для того чтобы предотвращать их удаление. Как правило, лечение зубов – бескровная процедура. Исключение составляют вскрытие
полости зуба и удаление измененных тканей; небольшая травма десны во время обработки контактных поверхностей зубов.
Стоматологические вмешательства могут в ряде случаев оказать отрицательное влияние на состояние больных. Удаление зуба, зубного камня или другие вмешательства, затрагивающие периодонт, вызывают бактериемию. Поэтому пациентам с врожденными или ревматическими пороками сердца либо протезированными клапанами сердца до и после стоматологических вмешательств следует назначать антибиотики. Так же как и при лечении антикоагулянтами, в этих случаях нужно с особой тщательностью следить за состоянием полости рта, вовремя лечить зубы, избегать их удаления,
проводить профилактику кариеса и гингивита.
Адреналин, применяемый как сосудосуживающее средство, потенцирующее и продлевающее действие местных анестетиков, может провоцировать мерцательную аритмию и усиливать артериальную гипертензию. Причина в том, что введение адреналина часто производится на фоне уже повышенного (под влиянием беспокойства и страха) уровня этого медиатора. Больным с НМК, испытывающим страх перед стоматологическим вмешательством, необходимо назначать седативные средства и транквилизаторы, что облегчает лечение. Пациентов с сердечной недостаточностью не следует лечить в положении лежа. У пациентов, получающих антигипертензивную терапию, при резком вставании может развиться ортостатический коллапс.
Если из-за боли, связанной с удалением зуба, затруднен прием пищи, может потребоваться изменение диеты или парентеральное введение жидкости. Не следует проводить за одно посещение удаление и лечение зубов на обеих сторонах челюсти, поскольку могут возникать затруднения, связанные с приемом пищи. При парезе лицевой мускулатуры нарушена санация зубов на стороне пареза. Для профилактики прогрессирования кариеса на этой стороне необходима тщательная гигиена полости рта. При судорожном синдроме показаны только несъемные протезы, чтобы избежать их проглатывания с последующим развитием обструкции дыхательных путей.
Для соблюдения гигиены полости рта при тетраплегии, нарушении координации движений нужна помощь со стороны ухаживающего за больным персонала. Следует иметь в виду, что лихорадка неясного происхождения в таких случаях может быть одонтогенной. Микроорганизмы полости рта проникают в материал съемных зубных протезов и в отсутствие должного уровня гигиены – в подлежащие ткани.
Исследования [20] выявили связь между скоплением зубного налета, зубного камня и заболеваний пародонта, развитием бронхолегочных осложнений у больных, перенесших НМК.
Вполне очевидно, что НМК повышают риск развития осложнений при стоматологических вмешательствах, поэтому большинство исследователей рекомендуют проводить стоматологическое лечение через 6 месяцев с момента НМК [7, 12, 14, 17]. Подобные рекомендации были разработаны для пациентов с инфарктом миокарда. Однако в настоящее время риск развития осложнений не является ограничением для проведения стоматологического лечения уже через месяц после перенесенного инфаркта миокарда [14]. Большинство авторов рекомендуют отложить стоматологическое лечение до 6 месяцев с момента инсульта или до окончания первого
года [12, 14, 17].
Однако S. Elad и соавт. (2010) считают, что оказание СП в некоторых случаях может быть осуществлено уже через несколько недель после развития инсульта. Неотложное стоматологического вмешательство необходимо для улучшения состояния и функций ротовой полости, однако оно должно проводиться под наблюдением невролога.
Данных о безопасности и эффективности различных методов СП при НМК пока недостаточно. В исследованиях K. Kimura и соавт. (2005) [7] установлено, что: 1) риск сердечно-сосудистых осложнений после стоматологического лечения не слишком высок, как считалось ранее, следовательно, проведение его через 6 месяцев после НМК не вполне обосновано; 2) соблюдение гигиены полости рта
позволяет снижать ряд осложнений в остром периоде инсульта, обусловленных гипокинезией и нарушением глотания [11].
Стоматологическое лечение больных, перенесших НМК, имеет свои особенности:
• прием пациентов с НМК следует назначать в утренние часы, необходимо избегать стрессовой ситуации [5, 13];
• медицинская сестра должна помочь больному сесть в стоматологическое кресло; необходимо контролировать положение головы пациента для обеспечения доступа воздуха; запрещаются повороты головы в стороны и разгибание шеи, а также длительная фиксация головы в этих позах; желательно, чтобы пациента, особенно при нарушениях речи, сопровождал родственник или ухаживающий персонал; важно, чтобы проводимое лечение не вызывало у пациента стресса; действия медицинского персонала должны быть быстрыми;
• врачу-стоматологу рекомендуется стоять без маски, двигаться медленно, поддерживая визуальный контакт с пациентом, задаваемые им вопросы должны быть простыми и ясными для пациента, чтобы ответ на них был односложным “да” или “нет”;
• врач-стоматолог должен быть особенно внимательным при проведении стоматологических вмешательств, т. к. высока вероятность повреждения мягких тканей лица вследствие их гипалгезии;
• при сборе анамнеза необходимо уточнять факторы риска: указание на повышение артериального давления (АД), ишемическую болезнь сердца, транзиторные ишемические атаки, сахарный диабет, гиперлипидемию, курение, старческий возраст, повторные НМК или инфаркт миокарда;
• необходимо выяснять особенности течения инсульта;
• необходимо осуществлять мониторинг АД и контролировать болевые ощущения в процессе стоматологического лечения;
• перед проведением стоматологического лечения больного НМК необходимо исследовать состояние свертывающей системы крови (фибриноген, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, время свертывания крови).
Больным, принимающим антиагреганты или антикоагулянты, не следует отменять их, т. к. в арсенале
врача-стоматолога много местных гемостатических средств [3, 10];
• при развитии локального кровотечения стоматолог должен оказать экстренную помощь, в стоматологической клинике должен быть аппарат для оксигенации;
• при лечении зубов следует использовать минимальное количество анестетика, концентрация добавляемого адреналина должна быть очень низкой (1 : 200 тыс.);
• не следует назначать антибиотики и бактериостатические средства, влияющие на свертывающую систему крови (тетрациклин, метронидазол);
• если у пациента возникают признаки НМК, необходимо прекратить стоматологическое лечение и как
можно скорее госпитализировать его в стационар.
Больные, перенесшие НМК, нередко встречаются с проблемами, связанными с заболеваниями зубов и
их тканей (кариес, пульпит, болезни периодонта). Даже при возникновении легких неврологических нарушений пациенты плохо соблюдают гигиену полости рта [16]. В этих случаях пациентам рекомендуется пользоваться электрической зубной щеткой, применять зубную нить, раствор хлоргексидина для промывания полости рта.
У пациентов с нарушениями речи и дисфагией, парезом лицевой мускулатуры, потерей чувствительности тканей, дряблым, складчатым и асимметричным языком остатки пищи могут прилипать к зубам, скапливаться на языке и слизистой оболочке полости рта. Нередко им нужен помощник для ухода за полостью рта, чтобы исключить возникновение таких состояний, как кариес, периодонтит,заболевания слизистой оболочки рта. Пациентам без зубов советуют проводить несъемное протезирование в связи с трудностями самостоятельной постановки и удаления съемных
протезов.
Восстановление функции жевания обязательно для обеспечения полного пережевывания пищи, что
в свою очередь облегчает глотание и предотвращает аспирацию пищи [20, T. Yoneyama и соавт., 2002]. В многочисленных исследованиях установлены основные причины ухудшения состояния пациентов после НМК [4, 7; К. Кimura и соавт., 2005]:
1. Вторичные осложнения часто нарастают вследствие недостаточной гигиены полости рта [20]. Одним из таких осложнений является аспирационная бронхопневмония [7, 20].
2. Факторы риска развития НМК, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца,
фибрилляция предсердий, могут стать причиной повторного инсульта [2, 15, 18, 19, 21]. К числу наиболее значимых мероприятий по профилактике повторных НМК относятся контроль АД, состояния системы гемостаза, профилактика нарушений ритма сердца, динамическое наблюдение за состоянием экстра- и интракраниальных артерий.
3. Потенциальными осложнениями могут быть тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, аспирационная бронхопневмония, пролежни и состояния, обусловленные госпитальной инфекцией [8].
Принимая во внимание, что риск повторного инсульта при проведении его лечения и профилактики осложнений невысокий, нет причин для откладывания стоматологического лечения. Значительная часть успеха СП наряду с квалификацией врача зависит от совершенства обезболивания и прове-дения мероприятий, направленных на поддержание адекватной гемодинамики, способов защиты головного мозга. Но не менее ответственным в обеспечении успеха стоматологических вмешательств является и ведение больных после их осуществления, включающее тщательный уход за полостью рта, мониторинг функций жизненно-важных органов, предупреждение и лечение возможных осложнений.
Стоматологическое лечение может быть проведено уже через несколько недель после инсульта. Для подтверждения этих данных необходимо продолжить проводимые исследования. Бесспорно, что основным аспектом СП является ее индивидуализация в перспективе широкомасштабного скрининга.
В настоящее время все бóльшее значение приобретают профилактика возможных церебральных осложнений, выделение групп повышенного риска развития осложнений среди больных с НМК после стоматологического лечения. Профилактика возможных осложнений у пациентов с факторами
риска повторных НМК включает как использование безопасных способов обезболивания и лечения, так и оценку состояния ткани мозга, экстра- и интракраниальных артерий, сердца и гемостаза для выявления предикторов церебральных осложнений при лечении зубов и их тканей.
