Введение

Высокая частота регистрации тяжелых клинических форм инфекционных заболеваний и значительная опасность их массового распространения среди населения делают жизненно необходимым своевременное проведение широкомасштабных профилактических мероприятий. В то же время различный уровень распространения отдельных инфекционных болезней и величина наносимого экономического ущерба, а также размеры суммарных затрат здравоохранения требуют концентрации усилий на приоритетных направлениях с целью решения конкретных задач. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к группе массовых болезней и ежегодно составляют около 90 % всей регистрируемой инфекционной патологии. Они регистрируются повсеместно и в любое время года, но массовый характер приобретают во время сезонного подъема заболеваемости, который охватывает период с октября по февраль–март сопряженных лет.

Ежегодно в столице регистрируют от2,5 до 3,0 млн больных гриппом и ОРВИ.В течение последних лет характер динамики заболеваемости этими инфекциями в столице и в целом по России сходен(рис. 1). Однако уровни заболеваемости ОРВИ в Москве до 2003 г. в 1,5–1,8 раза превышали российские показатели, что объясняется особенностями Москвы как мегаполиса (высокая плотностьнаселения, разветвленная транспортная сеть, интенсивные миграционные процессы и т. д.). В структуре инфекционной патологии в Москве на долю ОРВИ и гриппа приходилось от 89 до 95 % всей регистрируемой заболеваемости.

Величину ущерба, наносимого гриппом и гриппоподобными инфекциямиздоровью населения Москвы, можносравнить лишь с сердечно-сосудистымизаболеваниями и злокачественныминовообразованиями. Экономическиепотери от гриппа и ОРВИ в столицетолько в 2008 г. составили 17,8 млрд руб.(рис. 2). Этот ущерб обусловлен как прямыми затратами на лечение гриппа, так и непрямыми затратами, возникающими в результате потери рабочих дней за счет нетрудоспособности или снижения производительности труда заболевших, потерь связанных с уходом за больными детьми и т. д. На долю гриппа и ОРВИ приходится 25–30 % потерь рабочего времени в результате временной нетрудоспособности от всех болезней и травм. В возрастной структуре заболевших в Москве, как и в других регионах России, преобладает детское население. В частности, в эпидемическийсезон 2008–2009 гг. 56,5 % всех случаев заболеваний были зарегистрированы у детей. Уровень заболеваемости детей в Москве в 9–10 раз превышает показатель заболеваемости взрослых: например, по данным 2008 г., показатель заболеваемости детей составил 94 743,5 на 100 тыс. детского населения, взрослых – 9497,2 на 100 тыс. населения. Приоритетными контингентами, вовлеченными в эпидемический процесс, являются дети дошкольного возраста (3–6 лет) и школьники, в основном
начальных классов.

Эпидемический подъем заболеваемости гриппом в Москве в течение ряда лет регистрируется в зимне-весенний период (в 2009 г. – в феврале–марте), когда идет активное выделение вирусов гриппа от больных.

Этиологическая структура заболеваемости гриппом в столице в разные годы была неодинаковой и характеризовалась различной степенью эпидемического проявления регистрируемых штаммов вируса: А(Н1М1), A(H3N2) и В. Так, в эпидемический сезон 2008–2009 гг. при одновременной циркуляции всех трех вирусов гриппа 62,5 % всех выделенных от больных штаммов составили вирусы гриппа A(H3N2), 26,4 % – вирусы гриппа A(H1N1) и 11,1 % – вырусы гриппа В. Основным стратегическим направлением борьбы с гриппом является вакцинация, в первую очередь групп риска, к которым относятся дети и медицинские работники. При этом особую важность приобретает оценка эффективности проводимых мероприятий для снижения заболеваемости гриппом и ОРВИ в организованных коллективах. Целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологической (профилактической) эффективности использования очищенной инактивированной субъединичной вакцины Агриппал S1 в период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ (2008–2009) среди детей и взрослых (медицинских работников) из групп повышенного риска по заболеваемости.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемостигриппом и ОРВИ среди детей различных возрастных групп в эпидемический сезон 2008–2009 гг.
2. Провести вирусологический мониторинг заболеваемости гриппоми ОРВИ в эпидемический сезон 2008–2009 гг. путем исследования:
• мазков из зева и носа на обнаружение респираторных вирусов(у заболевших ОРВИ и гриппом);
• сывороток крови на наличие антител к вирусам гриппа (гриппа А –H3N2, H1N1, H5N1 и гриппа В), к 3
вирусам парагриппа, аденовирусамI–V типов, РС-вирусу (252 пробы).
3. Изучить эпидемиологическую эффективность вакцинации против гриппапрепаратом Агриппал S1 детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы в эпидемическийсезон 2008–2009 гг., а также взрослыхиз групп риска (медицинские работники).
4. Оценить экономические показатели эффективности вакцинопрофилактики гриппа с использованием вакциныАгриппал S1 среди детского населенияи медицинских работников Москвы.

Материал и методы

Краткая характеристика вакциныАгриппал S1, используемой для иммунизации отдельных групп населенияМосквы в эпидемический сезон 2008–2009 гг.

Агриппал S1 – высокоочищенная инактивированная трехвалентная субъединичная вакцина для профилактики гриппа III поколения (Новартис Вакцины и ДиагностикаС.р.л., Италия; регистрационноеудостоверение: П № 012054/01 от 23.03.2007). Вакцина зарегистрирована Министерством здравоохраненияи социального развития РоссийскойФедерации и применяется в Россиис 2000 г. Вакцина представляет собойочищенные поверхностные антигенывирусов гриппа типа А и В, выращенных на культуре куриных эмбрионов,инактивированных формальдегидом.

Вакцина соответствует рекомендациям ВОЗ для сезона 2008–2009 гг. Вакцина Агриппал S1 представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. Одна доза вакцины (0,5 мл) содержит следующие штаммы вируса гриппа:
• A/Brisbane/59/2007 (II1N1) подобный(A/Brisbane/59/2007, IVR-148) 15 мкггемагглютинина;
• A/Brisbane/10/2007 (H3N2) подобный(A/Uruguay/716/2007, NYMC Х-175С)
15 мкг гемагглютинина;
• B/Florida/4/2006 подобный (B/Plorida/4/2006) 15 мкг гемагглютинина. Другие ингредиенты: натрия хлорид, калия хлорид, калия фосфат двузамещенный, натрия фосфат двузамещенный двуводный, магния хлорид,кальция хлорид, вода для инъекций.Агриппал S1 не содержит консервантов и ртутных соединений, препарат предназначен для профилактики гриппа у взрослых и детей с 6-месячноговозраста. Вакцина вводится внутримышечно, преимущественно в дельтовидную мышцу, или глубоко подкожно, у детей младшего возраста – в переднюю латеральную часть бедра.

Вакцина выпускается в стерильномшприце из стекла гидролитическогокласса типа I (Евр. Фарм.), по 0,5 мл сиглой (по 1 блистеру с инструкцией на русском языке).

Контингенты лиц, участвовавших в исследовании

Настоящее исследование по оценке профилактической эффективности вакцины Агриппал S1 выполнено в Москве. В исследовании участвовали дети (3–6 лет), посещающие детские дошкольные учреждения (ДДУ) и школы (с 1-го по 11-й класс) 5 административных округов города (Южном, Юго-Восточном, Юго-Западном, Западном), а также медицинские работники лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Южного административного округа Москвы.

Методом случайной выборки былисформированы равноценные во всехотношениях опытные и контрольныегруппы среди следующих контингентов:

1. Школьники 1–11-х классов:
• основная группа (O1) привитых вакциной Агриппал S1 численностью 5235 человек в 5 административных округах города (по 10 школ в каждом округе);
• контрольная группа (К1) не привитых против гриппа численностью4998 человек в 10 административных округах города (по 10 школв каждом округе).
2. Дети 3–6 лет, посещающие ДДУ:
• основная группа (О2) привитыхпротив гриппа вакциной АгриппалS1 численностью 4867 человек в5 административных округах города (по 10 ДДУ в каждом округе);
• контрольная группа (К2) не привитых против гриппа численностью4901 человек в 10 административных округах города (по 10 ДДУ вкаждом округе).
3. Медицинские работники:
• основная группа (О3) привитых против гриппа вакциной Агриппал S1 численностью 7000 человек в 21 ЛПУ Южного административного округа;
• контрольная группа (КЗ) не привитых против гриппа численностью6855 человек в 231 ЛПУ в 3 административных округах.
Критерии включения в исследование:
• все дети должны посещать ДДУ илишколы;
• приверженность участвующихв наблюдении лиц.
Критерии исключения из исследования отсутствуют.

Особые условия

В случае появления первых симптомов заболевания ОРВИ или гриппом у лиц, участвовавших в исследовании, их изолировали из коллектива и устанавливали за ними медицинское наблюдение. В каждом учреждении, где проводилось эпидемиологическое исследование, вели строгий учет всех больных гриппом и ОРВИ, как вакцинированных против гриппа, так и не привитых.

Способ применения и дозировка вакцины

Лицам из основных групп вакцину вводили внутримышечно в дельтовидную мышцу по 0,5 мл в октябре 2008 г. Перед вакцинацией каждого ребенка и взрослого, подлежащих прививке, осматривал врач; у них измеряли температуру тела. Лица контрольных групп не были привиты против гриппа в эпидемический сезон 2008–2009 гг. в связи с отказами от прививок, однако в коллективах, которые посещали указанные лица, были дети и взрослые (медицинские работники), привитые против гриппа, в т. ч. и вакцинами других производителей.

Основные методические принципы организации исследования

В исследование были включены школы и ДДУ, в которых наблюдался одинаковый уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ в предыдущий эпидемический сезон.

Учет заболеваемости гриппом и ОРВИначали спустя месяц после проведенияиммунизации (с декабря 2008 г.) и проводили по апрель 2009 г. включительно.Все количественные показатели обрабатывали методами вариационной статистики.

Эпидемиологическую (профилактическую) эффективность вакцинациипрепаратом Агриппал SI оценивалипутем сопоставления заболеваемостигриппом и ОРВИ в основных и контрольных группах. Индекс и коэффициент эффективности определяли по следующим формулам (Бессмертный Б.С.,Хейфец Л.Б., 1963):
KЭ = b/a
ИЭ = 100(b–a)/b(%), где:
КЭ – индекс эффективности, ИЭ –коэффициент эффективности, а – заболеваемость среди привитых, b – заболеваемость среди не привитых.

Оценка безопасности и переносимости вакцины

Безопасность и переносимость вакцины Агриппал S1 в основных группахоценивались по субъективным ощущениям привитых (жалобам) и по даннымобращаемости за врачебной помощью в поствакцинальном периоде.

Результаты

Оценка эпидемиологической эффективности использования вакцины Агриппал S1 с целью профилактики гриппа в эпидемический сезон 2008–2009 гг.

Таблица 1. Заболеваемость гриппом не привитых против гриппа и привитых вакциной Агриппал S1.

В эпидемический сезон заболевания гриппом и ОРВИ регистрировали в группе как привитых вакцинойАгриппал S1, так и непривитых. Однако в группе привитых заболеваемость была значительно ниже (табл. 1). В целом по группе вакцинированных показатель заболеваемости составил 13,2 ± 0,26 %, по группе непривитых – 57,0 ± 0,38%. Причем показатели заболеваемости в контрольных группах (и тем более в опытных) были существенно ниже, чем среди совокупного детского и взрослого населения (94 743,5 на 100 тыс. детского населения, 9 497,2 на 100 тыс. взрослого населения), что объясняется сформированным за счет вакцинации высокого уровня иммунной прослойки в коллективах, где находились непривитые.

Таблица 2. Показатели эпидемиологической эффективности иммунизации вакциной Агриппал S1.

Анализ показателей профилактической эффективности вакцинации препаратом Агриппал SI свидетельствуето высокой степени защищенности привитых от заболевания гриппом (табл. 2).Коэффициент эпидемиологическойэффективности в целом составил 75,8 %,
индекс эффективности – 4,32.

Наибольшая эффективность прививок наблюдалась среди взрослых – КЭ =93,9 %, ИЭ = 16,4. Этот результат явился закономерным следствием “проэпидемичивания” особой группы риска(медицинских работников), т. е. наличия в этой группе значительной доли лиц, имевших постинфекционный или поствакцинальный иммунитет (т. к. эта группа должна вакцинироваться против гриппа ежегодно) к вирусам гриппа и возбудителям ОРВИ.

Таблица 3. Коэффициент достоверности разности коэффициентов эпидемиологической эффективности иммунизации вакциной Агриппал S1 различных контингентов.

Статистический анализ подтвердилдостоверность различия показателей эффективности (t = 28,98–29,50;р < 0,005) в группах детей по сравнению со взрослыми (табл. 3).Эффективность вакцинации школьников и детей дошкольных коллективов оказалась одинаковой (t = 1,13;р > 0,05). При этом средняя эффективность вакцинации по всем группамбыла достоверно выше, чем в группахдетей, и ниже, чем в группе медицинских работников (рис. 3).

Оценка безопасности вакцины Агриппал S1

В группе вакцинированных не былообращений за медицинской помощьюв течение месяца после проведенияпрививок, на этом основании былсделан вывод о низкой реактогенности вакцины при ее применении как у детей, так и у взрослых.

Результаты вирусологическогомониторинга заболеваемостигриппом и ОРВИ в эпидемический сезон 2008–2009 гг.

С целью изучения этиологической структуры заболеваемости гриппом и ОРВИ в эпидемический сезон 2008–2009 гг. проведены серологические исследования, которые выявили наличие широкого спектра возбудителей, циркулировавших в период проведения эпидемиологических испытаний среди детей, посещавших ДДУ, и школьников (табл. 4).

В этиологической структуре заболеваемости по результатам серологических исследований как в опытных, так и в контрольных группах наибольший удельный вес приходился па аденовирус (20,8 ± 3,71 и 21,2 ± 3,56 %) и PC-вирус (16,6 ± 3,40 и 13,6 ± 2,98 %) соответственно. Участие вирусов парагриппа в этиологии респираторных заболеваний составило от 10 до 12 %. От больных из опытных групп, привитых против гриппа вакциной Агриппал S1, только в одном случае выявлены антитела к вирусу гриппа В, при этом у больных детей контрольных групп антитела к вирусу гриппа определены у 7 человек (t = 2,14, p < 0,05).

Таблица 5. Экономический ущерб от заболеваемости гриппом и ОРВИ привитых и непривитых лиц.

В целом этиологическая структура заболеваемости лиц, включенных в исследование, полностью соответствовала структуре заболеваемости гриппом и ОРВИ в эпидемический сезон 2008–2009 гг. по Москве. Исследования материала от 1790 человек (мазков из носа), проведенные методом иммунофлюоресценции с выделением вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов, подтвердили результаты серологических исследований. Среди циркулирующих в Москве в эпидемический сезон 2008–2009 гг. вирусов в осеннезимний период преобладали возбудители парагриппа: II типа – 6,7 %, III типа – 6,3 %, I типа – 3,2 %, аденовирусной инфекции – 9,8 %, PC-вирус – 4,6 %.

Таким образом, можно констатировать, что заболеваемость детей в опытных группах была обусловленной в основном не вирусами гриппа, а другими респираторными вирусами, что свидетельствует о высокой эффективности вакцины Агриппал S1.

Оценки экономическихпоказателей эффективности вакцинопрофилактики гриппас использованием вакциныАгриппал SI в эпидемическийсезон 2008–2009 гг.

Об экономической целесообразности вакцинопрофилактики гриппас использованием вакцины АгриппалS1 свидетельствуют данные сравнениявеличины ущерба манифестных случаев заболевания привитых и непривитых (табл. 5), который рассчитывалипо формуле:
U = ТЭТА × kср.,
где kср. – число предотвращенныхслучаев заболевания;
ТЭТА – стоимость одного случаязаболевания гриппом;
U – предотвращенный экономический ущерб от заболеваемости (МУ3.3.1878-04 “Экономическая эффективность вакцинопрофилактики”).

Средняя взвешенная стоимость случая инфекционного заболевания (ТЭТА) рассчитывается по единой, принятой ВОЗ и прошедшей длительную апробацию методике определения “стандартных” величин экономического ущерба на один случай, реализуемой в автоматизированном режиме. Для Москвы стоимость одного случая заболевания гриппом/ОРВИ на 01.01.2009 составила 6,84 тыс. руб.

Проведенные расчеты показали,что иммунизация вакциной АгриппалS1 17 102 человек позволила предотвратить потерю 49 918,32 тыс. руб. (2,92 тыс. руб. на одну прививку).

Выводы

1. Установлена высокая эпидемиологическая эффективность вакцины Агриппал S1, которая применяласьдля профилактики гриппа в Москве вэпидемический сезон 2008–2009 гг.В целом по группе однократно вакцинированных лиц заболеваемостьгриппом и ОРВИ была в 4,32 раза
ниже по сравнению с группойнепривитых. Коэффициент эпидемиологической эффективности (КЭ)
составил 76,8 %.
2. Вакцинация препаратом Агриппал SI медицинских работников оказалась более эффективной, чем иммунизация тем же препаратом детей дошкольного и школьного возрастов: КЭ составили 93,9; 70,8 и 65,7 % соответственно (t = 29,5; 28,98; p < 0,05). Различная эффективность вакцинации детей и взрослых может объясняться наличием среди взрослых лиц, иммунных к вирусам гриппа вследствие вакцинации в прошлый эпидемический сезон и/или заболеваний гриппом, перенесенных в прошлом.
3. Установлена хорошая переносимостьпрепарата Агриппал S1 как детьми,так и взрослыми: в группе вакцинированных не было обращений замедицинской помощью в течениемесяца после проведения прививок.
4. Эффективность вакцинации противгриппа препаратом Агриппал S1 былаподтверждена данными вирусологических и серологических исследований: в группе вакцинированных диагноз “грипп” был лабораторно подтвержден у 1 пациента (0,8 ± 0,81 %),в группе непривитых – у 7 (t = 2,14;р < 0,05).
5. По расчетным данным, вакцинация против гриппа препаратом Агриппал SI 10 102 детей и 7000 взрослых позволила предотвратить экономический ущерб в размере 49 918,32тыс. руб. (2,92 тыс. руб. на однусделанную прививку).