Выбор метода контрацепции у женщин в перименопаузе представляет весьма сложную задачу ввиду особенностей этого возрастного периода, связанного с неизбежными процессами постепенного угасания функции яичников, наличием ряда гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Как известно, перименопаузальный период – это период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы и включающий пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Несмотря на то что фертильность в этом возрастном периоде снижается, риск наступления беременности остается, т. к. процесс овуляции не прекращается сразу. По статистике стран Западной Европы, 50 % женщин в возрасте 44 лет и 30 % в возрасте 45–54 лет сексуально активны, имеют сохраненный менструальный цикл и способны к зачатию. С возрастом число фолликулов уменьшается за счет их атрезии, уровень фолликулостимулирующего гормона повышается, менструальный цикл становится нерегулярным, фертильность снижается.

Однако даже при регулярном менструальном цикле, согласно данным Klein N. (1998), происходят определенные возрастные изменения:

• доминантные фолликулы образуются раньше;
• овуляция также происходит раньше;
• I фаза становится короче, менструальный цикл удлиняется.

При этом секреция стероидов не изменяется, поэтому в периоде пременопаузы овуляция может сохраняться.

Период пременопаузы характеризуется снижением функции яичников и составляет в среднем 4 года. Наступление менопаузы не означает полного прекращения функции яичников. Доказано, что в течение 3–5 лет в яичниках сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности после прекращения менструаций. Согласно рекомендациям ВОЗ (2009), контрацепция необходима еще в течение года после прекращения менструаций.

Беременность в перименопаузе, как правило, сопровождается высоким риском невынашивания, высокой частотой гестозов, большим числом осложнений во время родов и послеродовом периоде, врожденными пороками развития у детей. Почти половина всех беременностей у женщин в возрасте старше 40–45 лет заканчивается абортом, который нередко осложняется воспалительными заболеваниями половых органов, развитием миомы матки, эндометриоза, тяжелым течением климактерического периода, обострениями экстрагенитальной патологии. В связи с этим контрацепция в перименопаузе должна быть надежной и безвредной.

Основными методами контрацепции в перименопаузе являются стерилизация, внутриматочные спирали, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, чистые прогестины, барьерные методы. Внутриматочная контрацепция занимает одно из ведущих мест среди используемых эффективных и приемлемых методов контрацепции. Внутриматочные спирали высокоэффективны, не оказывают системного влияния на организм, экономически выгодны, могут применяться длительно, при этом восстановление фертильности происходит быстро после удаления внутриматочного средства (ВМС). Однако в возрасте 45 лет и старше внутриматочная контрацепция часто противопоказана в связи с наличием гиперпластических процессов в эндометрии, миомы матки, дисфункциональных маточных кровотечений и другой патологии.

Поэтому в последние годы предпочтение отдается внутриматочной гормональной левоноргестрел-рилизинг системе (ЛНГ-ВМС), способствующей снижению объема менструальной кровопотери, уменьшению числа случаев воспалительных заболеваний половых органов, железодефицитной анемии. ЛНГ-ВМС Мирена представляет собой пластиковое Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг ЛНГ и расположенным вокруг вертикального плеча в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует скорость выделения ЛНГ до 20 мкг в сутки. Общий размер ВМС – 32 мм.

Левоноргестрел является синтетическим гестагеном из группы 19-норстероидов; он прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона, а также в 100 % является биологически активным. Левоноргестрел – самый активный из известных гестагенов, обладает сильными антиэстрогенными и антигонадотропными эффектами, а также слабыми андрогенными свойствами. Механизм контрацептивного действия гормонсодержащих ВМС объясняют морфологическими и биохимическими изменениями в эндометрии, препятствующими имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, изменениями физико-химических свойств цервикальной слизи.

Эффективность и приемлемость ЛНГ-ВМС в различные возрастные периоды доказана результатами многочисленных исследований. По мнению Harper C. (1995), ЛНГ-ВМС может быть альтернативным контрацептивным средством для женщин в периоде перименопаузы. По данным Johansson E. (1998), ЛНГ-ВМС Мирена является эффективным контрацептивным средством для женщин старше 40 лет.

Автор называет три причины, свидетельствующие в пользу применения женщинами старше 40 лет ЛНГ-ВМС:

• высокая контрацептивная активность системы;
• уменьшение менструальной кровопотери, которая с возрастом увеличивается, а толерантность к ней уменьшается;
• при необходимости проведения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами ЛНГ-ВМС защищает эндометрий от гиперпластических процессов.

Silva M. и Costa M. (1999) использовали ЛНГ-ВМС для контрацепции у 40 здоровых женщин в периоде npeменопаузы (средний возраст – 42,7 года) в течение 5 лет. Беременность не наступила ни у одной женщины, гипоменорея отмечена у 35 %, аменорея – у 12,5 % женщин. Кроме того, выявлено увеличение концентрации гемоглобина и ферритина.

Результаты исследования, проведенного Острейковой Л.И. (2002) у 60 женщин в перименопаузе (средний возраст – 45,1 ± 3,4 года), также подтвердили высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС. Случаев наступления беременности ни у одной женщины отмечено не было. К концу 6-го месяца исследования олигоменорея наблюдалась у 45,7 % пациенток, аменорея – у 22,9 %. По данным многочисленных исследований, высокая контрацептивная эффективность ЛНГ-ВМС Мирена (индекс Перля – 0–0,3) сравнима с хирургической стерилизацией. Таким образом, ЛНГ-ВМС может считаться приемлемым методом контрацепции в периоде перименопаузы. Имеются данные о том, что она обладает высокой эффективностью, снижает объем менструальной кровопотери, предупреждает развитие гиперпластических процессов эндометрия.

Первоначально Мирена была разработана как метод контрацепции. Однако в ходе клинических испытаний оказалось, что кроме высокой контрацептивной надежности она обладает рядом лечебных свойств, обусловленных ее специфическим влиянием на эндометрий, приводящим к уменьшению кровопотери. По данным Andersson К. и Rybo G. (1990), менструальная кровопотеря уменьшается на 86 % через 3 месяца после введения ЛНГ-ВМС и на 97 % – через год.

Влияние ЛНГ-ВМС на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний, в первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК). Odlind V. (1998) считает, что ЛНГ-ВМС в качестве контрацепции особенно показана в позднем репродуктивном возрасте, когда увеличивается частота ДМК. В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60 % женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений. Irvine G. и соавт. (1996) провели рандомизированное сравнительное изучение результатов лечения идиопатической меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС (1-я группа – 22 женщины) и перорального применения 5 мг норэтистерона 3 раза в сутки с 5-го по 26-й день менструального цикла (2-я группа – 22 пациентки). Через 3 месяца кровопотеря уменьшилась у 94 % женщин 1-й группы и у 87 % – 2-й. Опрос пациенток показал, что продолжить лечение в 1-й группе хотели 76 %, а во 2-й – только 22 %. Нормализацию объема менструальной кровопотери у женщин, продолживших лечение, наблюдали в результате обоих видов терапии, однако ЛНГ-ВМС оказалась более приемлемым методом лечения, поскольку большее число женщин были удовлетворены его результатами. Crosignani P. и соавт. (1997) опубликовали первые сравнительные данные о влиянии ЛНГ-ВМС и трансцервикальной резекции эндометрия (ТЦРЭ) на меноррагию, полученные в рандомизированном контролируемом исследовании в двух группах женщин: на фоне ЛНГ-ВМС (n = 30) и после ТЦРЭ (n = 30). Оценивали такие характеристики, как характер менструальных выделений, степень удовлетворения пациенток результатами лечения, показатели общего качества жизни, которые исходно не различались в обеих группах. Через год оба метода были признаны высокоэффективными.

В 1997 г. Barrington J. и соавт. оценивали влияние ЛНГ-ВМС на меноррагию у 50 женщин, ожидающих оперативного вмешательства (гистерэктомии или ТЦРЭ). На период ожидания операции женщинам было предложено ввести ЛНГ-ВМС. Через 3 месяца после введения ЛНГ-ВМС у 37 женщин значительно уменьшился объем кровопотери, а после года использования системы у 41 из 50 женщин отмечен выраженный положительный эффект, и все они отказались от хирургического лечения. Помимо этого 56 % пациенток отметили значительное снижение или полное прекращение симптомов предменструального синдрома (ПМС), а 80 % – снижение выраженности симптомов дисменореи. Подобные исследования и с такими же результатами были проведены в 1997 г. Apgar B., Coleman M. и соавт. Puolukka J. и соавт. (1996) отмечают, что лечение ДМК надо начинать с введения ЛНГ-ВМС Мирена. По их данным, 67 % женщин избежали оперативного вмешательства в связи с хорошими результатами использования ЛНГ-ВМС. Stewart A. и соавт. и Hurskainen и соавт. (2001) в рандомизированных исследованиях по сравнению лечения меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС (n = 119) и гистерэктомии (n = 117) показали, что в группе женщин, которым была введена ЛНГ-ВМС Мирена, 68 % продолжали эту терапию и после 12 месяцев лечения избежали оперативного вмешательства. Это позволило авторам прийти к выводу, что использование ЛНГ-ВМС является альтернативой гистерэктомии при рецидивирующих ДМК.

В 1970-х гг. с появлением гормональных внутриматочных контрацептивов (ВМК) начались исследования по возможному их использованию с лечебной целью при гиперплазии эндометрия. Perino A. и соавт. (1987) вводили ЛНГ-ВМС за 2 месяца до гистерэктомии по поводу миомы матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, сопровождающихся менометроррагией. Уже через 2 месяца использования cистемы Мирена был получен положительный эффект у 85,2 % женщин (полный регресс гиперплазии). После удаления ЛНГ-ВМС рецидивов не наблюдалось (Scarselli G. и соавт., 1988).

Несмотря на интенсивное развитие эндокринологического направления в гинекологии на протяжении последних десятилетий и общую тенденцию к более широкому внедрению консервативных методов лечения многих гинекологических заболеваний, хирургический метод продолжает оставаться основным в лечении миомы матки. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, приводящие к значительному уменьшению размеров миомы, не могут использоваться длительно из-за выраженных побочных эффектов, и в настоящее время их рекомендуют применять в основном для предоперационной подготовки больных миомой матки.

Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет (Sivin J. и соавт., 1994) показали уменьшение частоты случаев миомы матки у женщин, использующих ЛНГ-ВМС, по сравнению с больными, использующими медьсодержащие ВМК. Хотя точные механизмы этого процесса неясны, можно согласиться с предположением Pekonen F. и соавт. (1992), что ЛНГ влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста в эндометрии.

Григорьева В.А., Айламазян Э.К. и соавт. (2004) продемонстрировали выраженный лечебный эффект ЛНГ-ВМС Мирена при коррекции гиперполименореи у женщин с миомой матки, страдающих обильными менструальными кровотечениями. В своем исследовании они показали существенное уменьшение менструальной кровопотери у женщин с миомой матки уже через 3 месяца после начала применения метода. Более того, 40 % пациенток отметили наличие аменореи через год использования ЛНГ-ВМС. Обобщив результаты ряда исследований, Varma R. и соавт. (2006) пришли к заключению, что ЛНГ-ВМС способствует уменьшению размеров миомы матки и существенно уменьшает кровопотерю при миоме матки.

По данным многих исследований, эффективность внутриматочного применения ЛНГ сравнима с эффективностью оперативных методов лечения гиперполименореи. Однако по сравнению с хирургическими методами ЛНГ-ВМС обладает рядом неоспоримых преимуществ: метод является обратимым и рекомендован для длительного применения.

Уменьшение симптомов дисменореи при использовании ЛНГ-ВМС показано в работах Barrington J. и соавт. (1989), а также Sivin J. и соавт. (1994). Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили Vercellini Р. и соавт. (1999). Положительный эффект ЛНГ-ВМС они связали с атрофическими изменениями в эндометрии и исчезновением очагов аденомиоза. Лечению меноррагии на фоне аденомиоза свое исследование посвятили Barrington J. и соавт. (1997). Механизм положительного действия ЛНГ-ВМС авторы объяснили гипотрофией эктопического эндометрия под прямым влиянием левоноргестрела на очаги аденомиоза. По данным Прилепской В.Н., Тагиевой А.В. (2000), у 21,5 % женщин с предменструальным синдромом наблюдалось значительное улучшение общего состояния уже на 5–6-м месяцах применения ЛНГ-ВМС.

Доказано, что использование одних эстрогенов без прогестагенов в качестве ЗГТ увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия. В связи с этим женщинам с интактной маткой необходимо добавление прогестагенов в качестве второго компонента ЗГТ для защиты эндометрия. При использовании различных режимов ЗГТ происходит поступление прогестагенов в системный кровоток. При системном использовании прогестагенов их доза должна быть достаточно высокой, чтобы обеспечить надежную защиту эндометрия, однако при этом могут возникать побочные стероидные эффекты: изменение настроения, увеличение массы тела, кровотечения, “отмены” или прорывные кровотечения. Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии. Альтернативой системному является введение прогестагена непосредственно в полость матки. При использовании ЛНГ-ВМС концентрация прогестагена в эндометрии значительно превосходит таковую при системном назначении ЛНГ.

Применение cистемы Мирена в дополнение к эстрогензаместительной гормональной терапии у пациенток в перименопаузе способствует подавлению пролиферации эндометрия, развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики. В результате проведенного исследования (Hampton N., Rees M. и соавт., 2005) через 60 месяцев применения Мирены у пациенток гиперплазии эндометрия не обнаружено. Через 12 месяцев аменорея развилась у 54,4 % пациенток и далее, к концу исследования, через 60 месяцев составила 92,7 %.

По мнению Harper C. (1995), ЛНГ-ВМС эффективна как профилактика гиперпластических процессов в эндометрии при проведении ЗГТ у женщин в периоде перименопаузы.

Заключение

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛНГ-ВМС является эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в перименопаузе. Возможно применение ЛНГ-ВМС как микродозированого гормонального гестагенного компонента ЗГТ совместно с эстрогенами. Критериями выбора показаний к применению ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента ЗГТ являются наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при дисменорее, предменструальном синдроме, меноррагии, эндометриозе. ПМС, анемии.