Contraceptive Methods In Women With Epilepsy


L.V. Adamyan (1), I.A. Zhidkova (2), V.V. Berseneva (1), T.V.Kaznacheyeva (1)

1 Department of Reproductive Medicine and Surgery FPGE MSMSU, Moscow; 2 Department of Nervous Diseases of the Medical Faculty MSMSU, Moscow
Epilepsy is an important clinical interdisciplinary problem. It is known that about half of epileptic patients are women, and over 40% of them are women of reproductive age. The problem of reproductive health of women with epilepsy involves individual choice of contraceptive method that is acceptable for a given patient, depending on receiving antiepileptic therapy. Currently, the questions of choice of contraceptive methods for epileptic women using various antiepileptic drugs are poorly understood, and planning for pregnancy requires joint counseling and management by neurologist and obstetrician-gynecologist.

Сохранение репродуктивного здоровья (РЗ) женщин и обеспечение безопасного материнства – приоритетная задача современной медицины во всем мире. Согласно определению ВОЗ, РЗ – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье [1].

Повышенный интерес вызывают проблемы РЗ женщин, страдающих хроническим заболеванием головного мозга – эпилепсией, вынужденных длительно или пожизненно принимать противоэпилептические препараты (ПЭП), которые, с одной стороны, позволяют добиваться ремиссии основного заболевания и полноценно жить, работать, создавать семью, а с другой – могут вызывать неблагоприятные побочные эффекты со стороны женской репродуктивной сферы [2].

Международной противоэпилептической лигой предложено следующее определение: “эпилепсия – заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Дефиниция эпилепсии требует появления по меньшей мере одного эпилептического припадка” [3].

Проблема сохранения РЗ женщин, страдающих эпилепсией, включает индивидуальный подбор метода контрацепции, приемлемого для данной пациентки в зависимости от получаемой ею противоэпилептической терапии (ПЭТ). В этом аспекте женщины, страдающие эпилепсией, представляют собой сложную группу для консультирования по вопросам предохранения от нежелательной беременности. По данным нескольких недавно проведенных исследований, женщины с эпилепсией крайне редко использовали современные методы контрацепции: преобладали барьерные методы либо прерванный половой акт [4, 5]. Гинекологи опасаются назначать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) пациенткам с эпилепсией, поскольку те принимают ПЭП, а взаимодействие ПЭП с КОК может приводить к изменению фармакокинетики препаратов, что, с одной стороны, может провоцировать приступ, с другой – приводить к наступлению нежелательной беременности. Кроме того, в инструкциях по применению КОК в перечне противопоказаний указана эпилепсия, а в соответствии с критериями приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ назначение низкодозированных КОК не рекомендуется в случае приема ПЭП – индукторов ферментов печени [6].

Следует отметить, что проблема взаимодействия КОК и ПЭП является в России малоизученной, поэтому основные рекомендации по контрацепции основаны на результатах исследования зарубежных специалистов.

Женщины, страдающие эпилепсией и постоянно принимающие ПЭП, должны быть информированы о возможности использования современных методов контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Согласно данным ряда исследований, более 40 % женщин с эпилепсией беременность не планируют [7–9]. Лишь 3 % женщин с эпилепсией с целью планирования беременности за 3 месяца до предполагаемого момента ее наступления начинают посещать акушера-гинеколога [10], а более трети женщин с эпилепсией не имеют представления о влиянии беременности на течение основного заболевания, хотя хорошо известно, что наступление беременности в ряде случаев может ухудшать течение заболевания [11].

Современные гормональные методы контрацепции являются наиболее надежным способом обратимого предупреждения беременности. В Германии эти препараты используют более 30 % женщин в возрасте от 15 до 45 лет, в Нидерландах – более 40 % женщин этой возрастной группы, в Бельгии и Франции – 50 %. В России, по данным Минздравсоцразвития РФ на 2009 г., данный метод контрацепции применяют 13,4 % женщин [12].

Механизм действия гормональной контрацепции заключается в подавлении секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, что приводит к блокированию овуляции. Одновременно снижается восприимчивость эндометрия к бластоцисте и повышается вязкость цервикальной слизи. Первый оральный гормональный контрацептив был выпушен в 1959 г., и в 2012 г. исполняется 53 года применения гормональной контрацепции в мире. За это время развитие гормональных методов контрацепции шло в нескольких направлениях: снижения дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности; синтеза новых высокоактивных молекул; разработки депонированных форм; изменения способа введения гормонов (пероральный, внутримышечный, подкожный, трансдермальный, внутриматочный, внутривагинальный) и наконец синтеза новых прогестагенов с различными лечебными эффектами. В настоящий момент существует много различных форм гормональной контрацепции, в связи с чем стал возможным индивидуальный и дифференцированный подход к выбору методов контрацепции для женщин с различной сопутствующей патологией.

Современные гормональные методы контрацепции подразделяются:

• по составу: комбинированные, содержащие этинилэстрадиол (ЭЭ) в комбинации с одним из прогестагенов, и чисто прогестагеновые;

• в зависимости от содержания эстрогенов: низкодозированные (30–35 мкг ЭЭ), микродозированные (15–20 мкг ЭЭ), моно- и многофазные;

• по способу введения: пероральные, внутриматочные, трансвагинальные, трансдермальные, инъекционные и импланты;

• по режиму использования: ежедневные, еженедельные, ежемесячные и пролонгированные.

Гормональные методы контрацепции относятся к высокоэффективным методам предупреждения беременности. Например, процент незапланированных беременностей, наступивших в течение первого года применения, при обычной практике применения КОК составляет всего 8 %, что делает их популярным методом контрацепции [6].

Эстрогены и прогестагены по-разному влияют на течение эпилепсии. Эстрогены являются проконвульсантами, а прогестерон – антиконвульсантом, однако в последнее время появились сообщения, что влияние этих гормонов на течение эпилепсии не столь однозначно (табл. 1) [13, 14].

Таблица 1

Метаболизм ПЭП и компонентов оральных контрацептивов в общей печеночной системе цитохрома Р450 энзимов может приводить к различным фармакокинетическим взаимодействиям и тем самым снижать как общую терапевтическую эффективность противосудорожной терапии, так и контрацептивную надежность препаратов. Поэтому при выборе метода контрацепции для женщин с эпилепсией следует учитывать не только возраст, репродуктивные планы женщины, гинекологический анамнез, состояние репродуктивной системы, но прежде всего противоэпилептическую терапию.

ПЭП – индукторы микросомальных ферментов печени: барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фелбамат, топирамат в дозе более 200 мг/сут изменяют метаболизм как эстрогенового, так и прогестинового компонентов гормональных контрацептивов, в связи с чем снижается их концентрация в крови не менее чем на 50 %, что может привлдить к возникновению нежелательной беременности в 2–7 % случаев [17–19]. Механизм их взаимодействия наглядно представлен на рисунке [20]. Фелбамат ускоряет печеночный метаболизм только прогестинового компонента, а топирамат индуцирует метаболизм только эстрогенового компонента КОК, что показано в исследовании С. Harden и I. Leppic (2006) [21]. Примером взаимодействия индукторов ферментов печени и КОК может служить исследование взаимодействия окскарбазепина (1200 мг/сут) у здоровых женщин-добровольцев, получающих КОК (50 мг ЭЭ и 250 мг левоноргестрела). Концентрация обоих гормонов снижалась приблизительно на 47 % при совместном использовании с окскарбазепином [22].

Рисунок

ПЭП, не обладающие энзиминдуцирующими свойствами: бензодиазепины, вальпроаты, габапентин, леветирацетам, тиагабин, вигабатрин, зонизамид, прегабалин, топирамат в дозе менее 200 мг/сут, не взаимодействуют с КОК, следовательно, гормональная контрацепция может успешно применяться женщинами с эпилепсией, принимающих препараты этой группы [15, 16]. Из современных препаратов лечения эпилепсии, не индуцирующих ферментов печени, особого внимания заслуживает ламотриджин, поскольку он рекомендован для лечения эпилепсии у женщин детородного возраста. В исследовании A. Sabers и соавт. (2003) выявлено 50 %-ное снижение концентрации ламотриджина у 22 женщин, которые получали его совместно с КОК, содержащими ЭЭ и левоноргестрел, по сравнению с группой женщин, получавших только ламотриджин [23]. Дальнейшее изучение этого взаимодействия показало, что снижение концентрации ламотриджина происходит за счет ЭЭ, а прогестероновый компонент не влияет на уровень ламотриджина [24]. После прекращения приема КОК концентрация ламотриджина повышается до 100 %, что может приводить к явлениям интоксикации. Поэтому при применении и после отмены КОК необходимо исследовать уровень ламотриджина в крови и проводить коррекцию дозы в зависимости от концентрации [25]. Следовательно, женщинам, принимающим ламотриджин, необходимо осуществлять подбор КОК (как самого препарата, так и его дозировки) только в индивидуальном порядке [26]. Взаимодействие ПЭП с микросомальными ферментами печени и КОК представлено в табл. 2.

Таблица 2

Важным преимуществом использования гормональных методов контрацепции являются т. н. неконтрацептивные эффекты: регулирующее влияние на менструальный цикл, антиандрогенное действие (подавление роста волос и образования акне), купирование болей при дисменорее, овуляции, эндометриозе; предотвращение дисфункциональных маточных кровотечений; эффективность в отношении предменструального синдрома, доброкачественных заболеваний молочных желез, железодефицитной анемии. Все эти эффекты ведут к выраженному улучшению качества жизни женщин, использующих методы гормональной контрацепции.

Заслуживает внимания применение женщинами с эпилепсией современных контрацептивов. Трансдермальная контрацептивная система “Евра” – пластырь, содержащий 600 мкг ЭЭ и 6 мг норэлгестромина. В течение 24 часов система выделяет в кровь 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг ЭЭ, при этом влияние ПЭП – индукторов микросомальных ферментов печени выражено в меньшей степени по сравнению с пероральными формами [27]. Влагалищная рилизинг-система “НоваРинг” содержит 2,7 мг ЭЭ и 11,7 мг этоногестрела, ежедневно выделяет 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела. Интравагинальный метод контрацепции имеет те же преимущества, что и трансдермальный. Трансдермальный и интравагинальный пути введения могут уменьшать взаимодействие гормонов с ПЭП [28].

Абсолютно безопасными являются негормональные методы контрацепции для женщин с эпилепсией: химические, барьерные и внутриматочная контрацепция. Внутриматочная контрацепция основана на введении в полость матки внутриматочной спирали (ВМС), препятствующей наступлению беременности. Механизм контрацептивного действия ВМС объясняют несколькими факторами, ведущим из которых является ускоренное продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, в результате чего последняя оказывается в полости матки, когда ферментативные и биохимические процессы в эндометрии делают невозможным развитие беременности. Этот метод обладает высокой эффективностью для женщин репродуктивного возраста. Процент неудач при использовании медьсодержащих ВМС – 0,8 % [6]. К недостаткам внутриматочной контрацепции относят боли внизу живота, особенно в течение первого года применения, обильные менструации, риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза в первые недели после введения, экспульсия ВМС, ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин [12].

ВМС, в т. ч. внутриматочная гормональная рилизинг-система “Мирена”, может быть альтернативой для женщин, страдающих эпилепсией и принимающих энзиминдуцирующие ПЭП. Система имеет резервуар, содержащий 52 мг левоноргестрела со скоростью выделения до 20 мкг/сут. Левоноргестрел, выделяющийся из резервуара “Мирены”, попадает в полость матки, оттуда через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток, но доза его настолько мала, что вероятность системных реакций минимальна [27, 29], а процент неудач – 0,1 [6].

Внутриматочную контрацепцию можно применять и молодым нерожавшим женщинам в отсутствие признаков инфицирования половых органов, регулярной половой жизни, наличия постоянного полового партнера, при длине полости матки не менее 6 см. Предпочтение следует отдавать мини-моделям медикаментозных ВМС, содержащим медь. Введение ВМС целесообразно при наличии одного полового партнера и необходимости длительной контрацепции [30].

Механические противозачаточные средства препятствуют проникновению сперматозоидов в полость матки. Наиболее распространенными механическими контрацептивами являются презерватив и влагалищная диафрагма. Преимущества этого метода – в их безопасности, отсутствии системных влияний, простоте использования. Презерватив обеспечивает достаточно надежную защиту от беременности. Недостатком являются аллергические реакции на латекс. Кстати, в последнее время все более популярным становится женский презерватив, который состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище [31]. Процент неудач при обычной практике применения мужских презервативов – 15, женских – 21 [6].

Химические методы барьерной контрацепции (спермициды) состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы. Они выпускаются в различных формах (кремы, пены, таблетки, свечи). Основные преимущества – это предохранение от инфекций, передающихся половым путем, отсутствие системного действия на организм, возможность применения в любой период жизни сексуально активной женщины, использование в течение продолжительного времени, сочетание с другими методами контрацепции.

Основные недостатки – отсроченное применение гигиенических процедур, раздражение слизистых оболочек влагалища и шейки матки, процент неудач – 29 [6].

Физиологические (естественные) методы контрацепции включают календарный, температурный методы, оценку состояния цервикальной слизи, симптотермальный метод, основанные на физиологических особенностях фертильной и нефертильной фаз менструального цикла, а также метод прерванного полового акта. Процент неудач при календарном методе – 9 [6]. При грамотном консультировании физиологические (естественные) методы контрацепции можно использовать, если женщина имеет регулярный менструальный цикл.

Хирургическая стерилизация – операция, которая приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку. Результатом хирургической стерилизации является стойкая потеря фертильности; операция рекомендована женщинам с тяжелым течением эпилепсии, процент неудач – 0,5 [6].

Особого внимания требуют и вопросы экстренной контрацепции. Проведенные клинические исследования показали, что при первом приеме дозу левоноргестрела необходимо увеличивать до 1,5 мг (две таблетки), что обусловлено взаимодействием контрацептива с ПЭП, в то время как при повторном приеме (через 12 часов) дозу препарата увеличивать не нужно; принимается 1 таблетка [32]. Введение медьсодержащих ВМС может быть использовано в течение пяти дней после незащищенного полового акта в качестве неотложной контрацепции [6].

Таким образом, женщинам с эпилепсией, постоянно принимающим ПЭП – индукторы микросомальных ферментов печени, могут быть рекомендованы следующие методы контрацепции:

1. Наиболее безопасными мы считаем барьерные методы контрацепции, которые имеют ограничение только при аллергических реакциях на латекс. Их дополнительное преимущество – защита от инфекций, передающихся половым путем [33–35].

2. Физиологические (естественные) методы контрацепции могут успешно применяться при соблюдении определенных условий и грамотном консультировании.

3. Внутриматочная гормональная рилизинг-система “Мирена” (внутриматочная гормональная спираль) [36], по нашему мнению, является одним из наиболее приемлемых и надежных методов контрацепции.

4. Перспективно применение женщинами с эпилепсией трансдермальной контрацептивной системы “Евра” и влагалищного кольца “НоваРинг”, на эффективность которых ПЭП – индукторы микросомальных ферментов печени влияют в меньшей степени, чем на КОК [32].

5. Рекомендуется использовать монофазные КОК с содержанием ЭЭ не менее 30 мкг в двойной дозировке. Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген, а также импланты (наиболее известным из препаратов является система Норплант, содержит гестаген – левоноргестрел, но в России не применяется) не могут быть рекомендованы женщинам, принимающим энзимпродуцирующие ПЭП. Есть опубликованные данные о противозачаточных неудачах этих методов [37–40]. Трехфазные контрацептивы не являются препаратом выбора первой очереди. За счет имитации изменения концентрации гормонов крови они могут влиять на течение катамениально зависимых форм эпилепсии [32, 41].

6. Возможно применение медроксипрогестерона ацетата в виде инъекций через более частые интервалы: 1 инъекция каждые 10 недель (обычная схема – 1 раз в 12 недель). При этом следует помнить, что длительное применение препарата может приводить к снижению минеральной плотности костной ткани [42]. Данный метод контрацепции в России не используется.

7. Хирургическая стерилизация может быть рекомендована при наличии показаний.

В связи с вышеизложенным вопросы контрацепции для женщин, страдающих эпилепсией и принимающих ПЭП, требуют дальнейшего углубленного изучения и разработки, поскольку являются важным аспектом в сохранении репродуктивного здоровья данного контингента женщин. Следует проводить постоянную разъяснительную работу среди женщин с эпилепсией о необходимости и возможности предупреждения нежелательной/незапланированной беременности, грамотно осуществлять выбор метода контрацепции.


About the Autors


Adamyan Leyla Vladimirovna – Academician of RAMS, Head of the Department of Reproductive Medicine and Surgery FPGE MSMSU;
Zhidkova Irina Aleksandrovna - MD, Assistant Professor at the Department of Nervous Diseases, Medical Faculty MSMSU. E-mail: irina.zhidkova @ gmail.com;
Berseneva VV - Postgraduate Student at the Department of Reproductive Medicine and Surgery FPGE MSMSU. E-mail: berseneva13@mail.ru;
Kaznacheyeva Tatyana Viktorovna – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Nervous Diseases, Medical Faculty MSMSU. E-mail: 5308359@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа