The use of dulaglutide in real clinical practice in patients with type 2 diabetes mellitus in Moscow


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2024.2.77-84

Antsiferov M.B., Antsiferova D.M., Koteshkova O.M., Demidov N.A.

1) Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 2) Shcherbinsk City Hospital of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 3) Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia; 4) City Hospital of Moscow City of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Objective. Evaluation of the effectiveness of dulaglutide in real clinical practice for patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in Moscow.
Methods. To assess the main indicators of DM2 patients using dulaglutide in therapy, a sample was formed from the Moscow segment of the Federal Register of Diabetes Mellitus (FRDM) as of 02/14/2024. To assess the effectiveness of dulaglutide therapy over a 5-year follow-up period, an additional sample of patients from the Moscow segment of the FRDM who began treatment with dulaglutide in 2018 was formed.
Results. When assessing the dynamics of carbohydrate metabolism control indicators over a more than 5-year follow-up period (2018–02/01/2024), a trend towards a decrease in HbA1c levels from 7.3 to 7.0% was noted (p>0.05). In the subgroup of patients who did not receive insulin therapy, a statistically significant decrease in HbA1c levels from 7.3 to 6.7% was demonstrated (p=0.04); there was no statistically significant change in HbA1c levels on insulin therapy (7.5±1.1 versus 7.7±1.1%; p>0.05). When assessing the dynamics, a statistically significant decrease in body weight from 102.9±21.8 to 98.4±19.6 kg, a decrease in body mass index (BMI) from 35.6 to 33.5 kg/m2 (p<0.05) primarily in patients who did not receive insulin therapy (p<0.05) was noted. In patients on insulin therapy, there were no statistically significant differences in the dynamics of body weight and BMI.
Conclusion. The use of dulaglutide in real clinical practice demonstrates long-term maintenance of glycemic control indicators within or close to target values and a statistically significant reduction in body weight and BMI. The greatest effectiveness in achieving glycemic control, reducing body weight and BMI was achieved in a cohort of DM2 patients not receiving insulin medications.

Введение

По данным Международной диабетической федерации, численность больных сахарным диабетом (СД) в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2021 г. достигла 537 млн человек, а по прогнозам, к 2030 г. достигнет 643 млн [1]. По данным Московского сегмента Федерального регистра сахарного диабета, в Москве за период с 2013 по 2018 г. общее число пациентов с СД увеличилось на 9,8% (с 314,4 до 345,1 тыс. человек). При этом на долю СД2 приходится 94% от общего числа больных [2].

Современные подходы к лечению СД2 предполагают своевременную диагностику атеросклеротических, сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) либо факторов их риска, а также хронической сердечной недостаточности (ХСН) и/или хронической болезни почек (ХБП). В консенсусе ADA/EASD по ведению пациентов с гипергликемией при СД2 (2023) именно наличие вышеуказанных состояний является основным критерием для выбора ключевой стратегии использования классов сахароснижающих препаратов, обладающих кардио- и нефропротективными свойствами [3].

В случае ХСН у больного СД2 приоритет отдается использованию препаратов из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2). В случае же наличия АССЗ, факторов их риска и/или ХБП в структуре терапии должны быть использованы иНГЛТ-2 или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) с доказанной эффективностью в отношении вышеуказанных состояний [3]. Обращает на себя внимание, что с точки зрения влияния как на уровень гликемии, так и на массу тела наиболее выраженные эффекты демонстрируют арГПП-1 [3].

В Российских Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД также даны рекомендации по выбору сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы, которые также рекомендуют приоритетное использование иНГЛТ-2 и арГПП-1 в отношении пациентов с АССЗ (либо факторами риска АССЗ) и ХБП, а также применение иНГЛТ-2 больными СД2 с ХСН [4].

В России для лечения СД2 применялись следующие препараты из группы арГПП-1: эксенатид, лираглутид, дулаглутид, семаглутид. В настоящее время в реальной клинической практике в Москве для лекарственного обеспечения в рамках льготного лекарственного обеспечения из препаратов группы арГПП-1 доступен только дулаглутид (Трулисити). Препараты группы арГПП-1 усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, снижают уровень HbA1c, нивелируют постпрандиальные колебания глюкозы, уменьшают аппетит, потребление пищи и массу тела. В частности, применение дулаглутида приводит к эффективному контролю гликемии (снижение уровня HbA1c на 1–2%) и улучшению остальных показателей метаболического синдрома (масса тела, систолическое артериальное давление [АД], липидный спектр) [5–7]. В клинических исследованиях показано, что дулаглутид влияет на комбинированную точку МАСЕ (major adverse cardiovascular events), т.е. снижает риск нефатального инфаркта миокарда (ИМ), нефатального острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и смерти из-за сердечно-сосудистой причины у пациентов с СД2 и АССЗ или из-за множественных факторов риска АССЗ [8].

Одним из наиболее значимых исследований последнего времени, посвященных изучению кардиопротективных свойств арГПП-1, стало исследование REWIND, которое проводилось с целью оценки влияния дулаглутида в еженедельной дозе 1,5 мг на риск развития сердечно-сосудистых исходов у взрослых больных СД2 по сравнению с плацебо. Треть пациентов, включенных в исследование REWIND, имели в анамнезе АССЗ (перенесенный ИМ, ишемический инсульт, нестабильную стенокардию, операции по поводу реваскуляризации коронарных, сонных, периферических сосудов, госпитализации по поводу ишемической болезни сердца с нестабильной стенокардией или зарегистрированной ишемией миокарда) [9].

По результатам исследования отмечено положительное влияние дулаглутида на уровни HbA1c, систолического АД, липопротеидов низкой плотности, массы тела. В группе пациентов, получавших дулаглутид, отмечено снижение частоты наступления МАСЕ на 12%, нефатального инсульта на 24% [9]. В субанализе данных исследования REWIND показано, что снижение частоты МАСЕ не зависит от наличия или отсутствия ССЗ в анамнезе пациентов (р=0.97). Это легло в основу рекомендаций по применению дулаглутида как для первичной, так и для вторичной профилактики ССЗ [9].

Использование дулаглутида ассоциировано с улучшением комбинированных почечных исходов, которые впервые включили возникшую макроальбуминурию, снижение на 40% скорость клубочковой фильтрации (СКФ) или начало заместительной почечной терапии, смерти, связанной с почечной патологией у людей с СД2 с предшествующими ССЗ или факторами сердечно-сосудистого риска (р=0.0004). В post hoc-анализе оценивались исходы, связанные с функцией почек, за исключением впервые возникшего компонента макроальбуминурии у участников исследования REWIND. Риск развития состояний, входящих в композитную почечную точку, был на 25% ниже среди пациентов, получавших дулаглутид, чем плацебо (отношение рисков [ОР]=0,75, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,62–0,92; р=0,004), в подгруппе с оценкой как соотношения альбумин/креатинин в моче, так и с оценкой СКФ [11]. Устойчивое снижение рСКФ на ≥40% наблюдалось на 28% реже среди пациентов на дулаглутиде, чем на плацебо (ОР=0,72; 95% ДИ: 0,58–0,88; р=0,002) [10]. Среднегодовое снижение СКФ было значительно меньше в группе пациентов на дулаглутиде, чем плацебо (-1,37 против -1,56 мл/мин/1,73 м2/год; р<0,001) [10].

Таким образом, снижение риска почечных исходов на 25% на терапии дулаглутидом позволяет рекомендовать его пациентам с СД2 для замедления развития и прогрессирования ХБП.

По данным Московского сегмента ФРСД (рис. 1), число больных СД2 увеличилось за период с 2008 по 2023 г. более чем в 1,7 раза (с 194,6 до 338,9 тыс. человек).

78-1.jpg (72 KB)

При этом отмечается значительный рост регистрации таких жизненно важных состояний, как ИМ, ОНМК и ХСН, ассоциированных с показателями сердечно-сосудистой смертности больных СД2 (рис. 2).

79-1.jpg (45 KB)

Реальная клиническая практика терапии СД2 в Москве демонстрирует значимые изменения в подходах к выбору сахароснижающих препаратов. Отмечается стабильно высокая частота использования препаратов метформина одновременно со стойкой тенденцией сокращения использования препаратов сульфонилмочевины (СМ). Так, доля использования СМ снизилась с 2020 по 2023 г. с 45,6 до 36,7% (рис. 3).

80-1.jpg (48 KB)

По данным Московского сегмента ФРСД, с каждым годом все более активно в терапии СД2 применяются современные неинсулиновые препараты: арГПП-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), иНГЛТ-2. Так, в 2023 г. более половины больных СД2 в Москве получали как минимум 1 препарат из этих классов (рис. 4).

80-2.jpg (51 KB)

На протяжении длительного времени самой используемой группой новых препаратов были иДПП-4. Но в начале 2021 г. отмечен значительный рост использования препаратов класса иНГЛТ-2, которые по числу пациентов опередили препараты из группы иДПП-4 и до настоящего времени сохраняют лидирующие позиции среди всех препаратов новых классов. Одновременно с 2011 г. отмечен значительный рост использования препаратов группы арГПП-1. За период с 2020 по 2023 г. доля использования препаратов данного класса среди больных СД2 выросла более чем в 4 раза (с 0,7 до 3,2%) (рис. 4).

Наиболее выраженная динамика прироста числа пациентов, получающих препараты группы арГПП-1, отмечена среди больных, получающих дулаглутид. Число таких пациентов выросло с 2017 по 2023 г. с 6 до 4707 человек (рис. 5). По данным Московского сегмента ФРСД, дулаглутид чаще (60,7%) назначался женщинам. При этом средний возраст пациентов составлял около 60 лет, а длительность СД – 9–10 лет. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) составлял 36,9 кг/м2 (табл. 1).

82-1.jpg (33 KB)

Средний уровень HbA1c у данных пациентов составлял 7,3%, что говорит о контроле углеводного обмена, близком к целевым показателям для данной возрастной категории. При анализе распространенности осложнений СД2 у пациентов, получающих дулаглутид, отмечено, что более 30% мужчин и 25% женщин имели в анамнезе ССЗ. При этом распространенность ИМ среди мужчин была в 3 раза выше, чем среди женщин, при сопоставимой распространенности ОНМК (табл. 1).

82-2.jpg (160 KB)

Более 80% пациентов в составе комбинированной терапии СД2 получали метформин, 56% – иНГЛТ-2 и 25% – препараты СМ (табл. 1).

Методы

С целью оценки эффективности использования дулаглутида с точки зрения влияния на уровень HbA1c и массу тела на протяжении длительного периода проведен анализ данных больных СД2, начавших терапию дулаглутидом в 2018 г.

Была сформирована выборка из Московского сегмента ФРСД согласно следующим критериям:

  • пациенты, начавшие лечение дулаглутидом в 2018 г., для которых дулаглутид стал первым препаратом класса арГПП-1, и получавшие данный препарат на протяжении всего периода наблюдения (2018–01.02.2024);
  • пациенты, у которых в ФРСД имелась информация о динамике уровня HbA1c и массы тела за период наблюдения (2018–01.02.2024).

Критериям включения в данный анализ соответствовали 49 человек (20 мужчин и 29 женщин). На момент старта терапии дулаглутидом (2018) пациенты имели средний возраст 56,0±9,9 года и длительность СД2 около 10 лет. ИМТ составлял 35,6 кг/м2. Средний уровень HbA1c на момент старта терапии дулаглутидом – 7,3%, АД – 130/80 мм рт.ст. (табл. 2). Абсолютное большинство (90,0%) пациентов получали метформин, менее 30% – препараты СМ, на инсулинотерапии находились 39,0% пациентов. Данная когорта пациентов также характеризовалась высокой частотой использования иНГЛТ-2 (61,0%). У 40,8% больных СД2 данной когорты отмечено наличие ССЗ, из которых чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца (20,4%) и ХСН (12,2%). ОНМК в анамнезе отмечалось у 6,1%, ИМ – у 4,1% пациентов (табл. 2).

Результаты

При оценке динамики показателей контроля углеводного обмена более чем за 5-летний период наблюдения (2018–01.02.2024) отмечена тенденция к снижению уровня HbA1c с 7,3 до 7,0% (p>0,05) (рис. 6).

83-1.jpg (83 KB)

При этом в подгруппе пациентов, не получавших инсулинотерапию, наблюдалось статистически значимое снижение уровня HbA1c (с 7,3 до 6,7%; p=0,04). В подгруппе пациентов на инсулинотерапии статистически значимой динамики уровня HbA1c отмечено не было (рис. 6).

При оценке динамики ИМТ зарегистрировано статистически значимое снижение данного показателя с 35,6 по 33,5 кг/м2 (p<0,05) за период наблюдения (2018–01.02.2024) – в первую очередь за счет пациентов, не использовавших инсулинотерапию (p<0,05). Не было отмечено статистически значимых различий в динамике ИМТ у пациентов на инсулинотерапии (рис. 7).

При этом масса тела пациентов снизилась на 4,5 кг (с 102,9±21,8 до 98,4±19,6).

Обсуждение

Если сопоставить результаты проведенного нами анализа с результатами исследования REWIND, можно отметить, что основные характеристики пациентов значимо различались. Так, пациенты московской популяции были значительно моложе (их средний возраст – 56,3 года, в исследовании REWIND – 66,2 года), имели больший ИМТ, значительно чаще получали препараты инсулина и реже препараты группы СМ. При этом длительность СД и исходный уровень HbA1c пациентов в двух этих исследованиях практически не различались (табл. 3).

83-2.jpg (64 KB)

Несмотря на значимые различия, в обоих исследованиях продемонстрирован похожий результат по снижению уровня HbA1c (7,3 до 7,0%) у пациентов, получавших терапию дулаглутидом. Сопоставимой была и динамика снижения массы тела (снижение на 4,5 кг в московской популяции пациентов и на 3,5 кг в исследовании REWIND)(табл. 3).

Заключение

Использование дулаглутида в реальной клинической практике демонстрирует длительное удержание показателей гликемического контроля в рамках целевых значений или близко к ним. При этом бóльшая эффективность в достижении показателей гликемического контроля продемонстрирована в когорте больных СД2, не получавших инсулинотерапии.

При использовании дулаглутида в реальной клинической практике у больных СД2 отмечается выраженная тенденция к снижению массы тела, которая носит статистически значимый характер у пациентов, не получавших инсулинотерапии.


About the Autors


Corresponding author: Olga M. Koteshkova, Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of Education and Treatment of Diabetes, Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; koala58@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа