Postoperative management of patients after transnasal endoscopic sinus surgery


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.5.109-114

M.A. Edzhe, E.V. Marasanova, A.Yu. Ovchinnikov

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Department of Otorhinolaryngology, Moscow, Russia
Background. Endoscopic transnasal sinus surgery is the method of choice in the treatment of the vast majority of pathology of paranasal sinuses requiring surgery. An important part in achieving clinical effect is the management in the postoperative period. In this regard, it remains relevant to study various treatment regimens with the justified inclusion of certain drugs.
Objective. Evaluation of the effectiveness of nebulizer therapy in patients after endoscopic transnasal sinus surgery.
Methods. 141 patients were followed-up. There were 90 (63.83%) men and 51 (36.17%) women. The patients’ age ranged from 25 to 66 years (mean age – 49.3±12.5 years). Depending on the tactics of postoperative management, the patients were randomized into two groups. The main group (MG) of patients underwent an original method of postoperative rehabilitation. The comparison group (CG) did not receive it.
Results. According to the results obtained, on the 14th and 30th days of treatment, the severity of subjective and objective symptoms, presented in points, significantly decreased in both groups and there were no statistically significant differences between the mean values (p>0.05). A different situation was noted after 3-month course of prescribed therapy – on the 4th month and after 1 year follow-up, when, despite the improvement of clinical symptoms in CG, positive dynamics was significantly better in MG (p<0.05).
Conclusion. The study has demonstrated the effectiveness of the proposed scheme for postoperative manegement of patients after endoscopic transnasal sinus surgery. This treatment regimen is characterized by the absence of side effects and allows to achieve rehabilitation of patients in a shorter time.

Введение

Эндоскопическая трансназальная хирургия (ЭТХ) околоносовых пазух (ОНП) в настоящее время стала методом выбора или «золотым» стандартом при различной хирургической патологии в этой области [1].

Основной особенностью ЭТХ ОНП является наличие назального этапа с необходимостью манипулирования в узком протяженном «носовом коридоре». В ряде случаев ЭТХ осуществляется посредством манипулирования несколькими инструментами, что увеличивает травматичность воздействия на слизистую оболочку полости носа.

В связи с наличием назального этапа местные осложнения хирургии ОНП могут вызывать развитие патологических процессов в полости носа. Наиболее известные ринологические осложнения, упоминаемые в литературе, – это синехии, или рубцовая стриктура полости носа, перфорация перегородки носа, рецидивирующие носовые кровотечения, субатрофический ринит, нарушения обоняния, мукоцеле основной пазухи [2]. Для оториноларинголога очевидно отсутствие классификации столь разнообразного числа осложнений, в ряде случаев несущих причинно-следственную связь между собой.

Таким образом, ЭТХ ОНП как любая операция может сопровождаться осложнениями общего характера и, присущими только данному виду вмешательства местными осложнения-ми, для лечения которых применяется большой спектр медикаментозных и немедикаментозных средств, одним из которых является небулайзерная терапия.

Небула́йзер (от лат. nebula – туман, облако) – устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества [3]. Впервые термин «небулайзер» был применен в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» [4]. Основы научно-практического применения аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в 1951 г. [5]. Терапевтический эффект наступает при меньшей дозе вещества и обусловлен тем, что лекарство в форме аэрозоля приобретает огромную суммарную площадь, а следовательно, и более высокую физическую и терапевтическую активность, воздействуя непосредственно на патологический очаг [3, 6].

В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров [7, 8]:

  • струйные или компрессорные, пневматические, использующие струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;
  • ультразвуковые основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом;
  • Мэшнебулайзеры (мембранные или электронносетчатые), использующие технологию вибрирующего сита (vibrating mesh technology – VMT).

По степени дисперсности выделяют аэрозоли высокодисперсные (размер частиц – 0,05–0,1 мкм), среднедисперсные (размер частиц – 0,1–1 мкм) и низкодисперсные (размер частиц более 1 мкм). Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей преимущественно используются аэрозоли средней и низкой дисперсности [9].

Наибольшее применение небулайзерная терапия нашла в пульмонологии при лечении бронхолегочных заболеваний (бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхит, ложный круп у детей, бронхоэктатическая болезнь, бронхиолит, альвеолит, легочная гипертензия и др.) [10].

В оториноларингологии небулайзерная терапия применяется в основном в лечении нетяжелых и неосложненных форм острого риносинусита и аденоидита у детей [11, 12], для лечения обострений ларингитов и трахеитов [13] и с целью локальной иммунотерапии в лечении пациентов с вирусассоциированным аллергическим ринитом [14].

К сожалению, несмотря на широкое применение и уникальные терапевтические возможности в отношении терапии верхних дыхательных путей, в доступной литературе отсутствуют данные об использовании небулайзерной терапии пациентов после ЭТХ на ОНП.

Цель работы: оценить эффективность небулайзерной терапии пациентов после ЭТХ ОНП.

Методы

В исследовании участвовал 141 пациент, проходивший лечение в оториноларингологическом отделении Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2017 по 2020 г. Среди них 90 (63,83%) мужчин и 51 (36,17%) женщина. Возраст пациентов составил от 25 до 66 лет (средний возраст – 49,3±12,5 года).

Распределение пациентов в зависимости от нозологии представлено в табл. 1.

110-1.jpg (67 KB)

Всем пациентам выполнена ЭТХ ОНП в плановом порядке. Течение операции у всех пациентов характеризовалось отсутствием интраоперационных осложнений. Время операции варьировалось от 45 до 160 минут (среднее время операции – 102,5±36,5 минут), интраоперационная кровопотеря составляла от 250 до 300 мл (средняя кровопотеря – 75±83,3 мл). Проанализировав течение послеоперационного периода исследуемых пациентов, выделены следующие патогенетические «сценарии» исходов ЭТХ ОНП (рис. 1).

111-1.jpg (119 KB)

Анализируя представленную схему, можно сделать вывод: все осложнения и последствия отдаленного периода в той или иной степени взаимосвязаны и в какой-то момент может возникнуть «порочный круг» между последствиями хирургии и повторными вмешательствами, которые в этом случае обусловлены не только основным заболеванием со склонностью к рецидивированию (полипозный риносинусит), сколько болезнью оперированных носа и ОНП.

Ведению послеоперационного периода таких пациентов придавали большое значение и анализировали его с точки зрения персонифицированного подхода в зависимости от конкретной нозологии и особенностей клинического статуса. После операции это были стандартные мероприятия, которые начинались в стационаре и продолжались в амбулаторном периоде. Профилактика инфекционного процесса была обязательной с учетом наличия обширной операционной травмы в условиях хронического воспалительного процесса, а также в условиях условно инфицированной раневой поверхности. Обычно назначали интраоперационную антибиотикопрофилактику парентеральными формами цефалоспоринов 4-го поколения, которая продолжалась в послеоперационном периоде (послеоперационная антибиотикотерапия). После выписки пациента из стационара рекомендовали прием пероральных форм антибиотиков той же группы. Общая длительность применения антибиотиков не превышала 7 дней.

Сроки тампонады составляли 1–2 суток и определялись степенью интраоперационной кровопотери и субъективной оценкой врачом состояния системы гемостаза пациентов. Среди тампонов предпочтение отдавали губчатым тампонам, изготовленным из гидролизованного поливинилацетата. После выписки в течение недели рекомендовали домашний режим с исключением физических нагрузок, приема горячих ванн, продуктов с высоким газообразующим потенциалом, форсированного сморкания или натуживания на срок 1 месяц.

Что касается местной медикаментозной терапии, то после удаления тампонов пациент начинал самостоятельные орошения физиологическим раствором через спринцовку или гото-выми формами в виде спреев с морской водой. Туалет полости носа в том виде, в котором он принят в практике оториноларинголога с применением металлических отсосов и другого инструментария, рутинно не производился, поскольку такая тактика сопряжена с дополнительной травмой слизистой оболочки и формирования вторичного инфекционного процесса. Необходимость в его проведении определялась показаниями и обычно отсутствовала, поскольку предложенная схема с орошением каждые 2 часа была эффективной. После выписки пациенты использовали небулайзерную терапию. Поскольку в доступной литературе не найдено схем, в работе была экстраполирована схема ингаляционной терапии острого ларингита после перенесенного эндоларингеального вмешательства, разработанная специалистами ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ [15]:

1. В первые дни после операции применяются ингаляции антибактериальных препаратов: 2 мл 0,01%-ного раствора мирамистина или 2 мл 1%-ного раствора диоксидина в смеси с 3 мл физиологического раствора; флуимицил-антибиотик 1/2 флакона препарата на ингаляцию 2 раза в сутки.

2. Ингаляция дексаметазона 2 мг в 3 мл физиологического раствора 2 раза в сутки 5–7 дней.

3. При повышенном образовании фибриновых пленок к лечению добавляют ингаляции 3 мг химотрипсина или 3 мг трипсина, 5 мг химопсина в 1 мл физиологического раствора, или 0,5%-ного раствора лизоцима по 5 мл 2 раза в сутки затем по 2 мл 3–4 раза в сутки в чистом виде или в разбавлении физиологическим раствором 1:1. Длительность ингаляции – 10 минут.

4. 5,0 мл физиологического раствора или 5,0 мл минеральной воды 4–6 раза в сутки 10 дней или длительно 2 раза в сутки. Длительность ингаляции – 10 минут.

5. При сохранении сухости слизистой оболочки гортани и замедлении процессов эпителизации назначают ингаляции с пеллоидином или гумизолем 2,0 2 раза в сутки. На курс лечения назначают 10 процедур.

С учетом иных нозологических форм в настоящем исследовании схема небулайзерной терапии была модифицирована в зависимости от характера и распространенности патологического процесса. При небольших локальных поражениях ОНП в отсутствие хронического гнойного экссудата она предусматривала ингаляции мирамистином, дексаметазоном и физиологическим раствором в дозировках и кратностью, указанных выше. При распространенном патологическом процессе без сопутствовавшего хронического гнойного воспаления использовали схему диоксидин/дексаметазон/физиологический раствор.

Пациенты с распространенным процессом в условиях эозинофильного или бактериального воспаления или новообразованиями, по поводу которых объем диссекции тканей и широта доступа были существеннее, в послеоперационном периоде требовали усиленной антибактериальной терапии.

В этих наблюдениях назначалась схема флуимуцил антибиотик/дексаметазон/физиологический раствор. Данная комбинация препаратов (антисеп-тик/антибиотик, гормон, физиологический раствор) являлась базовой. Длительность ее применения составляла от 7 при небольших локальных поражениях и до 30 дней при распространенных патологических процессах. В зависимости от потребностей она дополнялась протеолитическими ферментами (химопсин) и биогенными стимуляторами (пеллоидин и гумизоль), которые не применяли при доброкачественных новообразованиях ОНП.

Физиологический раствор как средство для увлажнения слизистой оболочки полости носа применялся в т.ч. самостоятельно несколько раз в день. При невозможности осуществлять небулайзерную терапию более 2 раз в сутки пациентам назначали изотонический раствор морской воды в виде назального душа.

Ведение пациента после трансназальной эндоскопической хирургии ОНП подробно представлено в виде алгоритма на рис. 2.

112-1.jpg (286 KB)

Такой курс лечения рекомендовался в течение года пациентам с небольшими поражениями. При больших поражениях, не склонных к рецидивированию, курс мог быть пролонгирован до 3 лет, а у пациентов с нозологиями, склонными к рецидивированию (например, полипозный риносинусит), постоянно.

С целью оценки эффективности разработанной методики послеоперационного ведения были сформированы две группы пациентов: основная (ОГ) – 83 (58,87%) пациента, которым проводилась оригинальная методика послеоперационной реабилитации, и группа сравнения (ГС) – 58 (41,3%) пациентов, которым она не проводилась. Группы были однородными по полу, возрасту, основному диагнозу, длительности операции и средней кровопотере (р<0,05).

Оценка эффективности послеоперационной терапии осуществлялась на 14-е сутки, через 1, 4 месяца и через год после операции в зависимости от степени уменьшения объективных и субъективных симптомов заболевания. При этом использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой 10-сантиметровую линейку, на одном из концов которой было обозначено «отсутствие симптома», на другом – «максимальная выраженность симптома», 8 промежуточных делений характеризовали плавный переход от одного состояния в другое. Пациент оценивал следующие симптомы: заложенность носа, выделения из носа/стекание по задней стенке глотки, сухость в носу, рецидивирующие кровотечения, головную боль/боль в проекции ОНП, ощущение инородного тела в носу. Врач оценивал состояние слизистой оболочки (сухость, субатрофия, эрозии, бледность, пастозность) и наличие патологического субстрата (отделяемое, корки). Фиксировался средний балл по каждой категории симптомов.

Результаты исследования

Согласно полученным результатам, на 14-е, 30-е сутки лечения выраженность субъективных и объективных симптомов, представленных в баллах, значительно уменьшилась в обеих группах и статистически достоверные различия между средними показателями отсутствовали (p>0,05). Иная ситуация отмечена после прохождения 3-месячного курса назначенной терапии – на 4-й месяц и после окончания наблюдения – 1 год, когда, несмотря на положительную динамику уменьшения клинических симптомов в ГС, в ОГ она была достоверно лучшей (p<0,05) (табл. 2, 3).

113-1.jpg (107 KB)

По результатам анализа динамики субъективных и объективных клинических симптомов наблюдалась более быстрая реабилитация в ОГ (р>0,05) по сравнению с ГС, что, вероятно, было связано с соблюдением рекомендованного послеоперационного алгоритма.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало эффективность предложенной схемы ведения послеоперационного периода у пациентов после ЭТХ ОНП, которая включала интра- и послеоперационную антибиотикотерапию, ирригацию полости носа физиологическим раствором, а также небулайзерную терапию антибиотиками/антисептиками, гормонами и физиологическим раствором. Обоснованность применения вышеуказанной схемы подтверждена значимым уменьшением клинических симптомов в ОГ по сравнению с ГС через 4 месяца после 3-месячного курса терапии. Данная схема лечения характеризуется отсутствием побочных эффектов и позволяет в более короткие сроки достигать реабилитации больных.

Вклад авторов. А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже – концепция и дизайн исследования. М.А. Эдже – сбор и обработка материала. М.А. Эдже, Е.В. Марасанова – написание текста. А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже – редактирование.


About the Autors


Corresponding author: Maya A. Edzhe, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Otorhinolaryngology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; ayam75@mail.ru
Address: build. 1, 20 Delegatskaya St., Moscow 127473, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа