The current state of the issue of prevention and treatment of postoperative intestinal paralysis in obstetric practice


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.84-89

V.S. Fomin (1, 2, 3), V.D. Lutsenko (2), T.Z. Oveshnikova (2), M.N. Fomina (1, 3)

1) A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; 2) V.V. Veresaev City Clinical Hospital, Moscow, Russia; 3) European Medical and Diagnostic Center «ATE Clinic», Moscow, Russia

The article presents data on the incidence of postoperative motor-evacuation disorders, as well as risk factors for such disorders after operative delivery by caesarean section. The main methods of pre- and postoperative prophylaxis, the nuances of management of such patients, as well as options for pharmacological and electrophysiological stimulation in the treatment of dysmotorics in the early postoperative period are discussed. The frequency of cesarean section on the territory of the Russian Federation is 30–31.2% per year and has an increase by 1% per year. Intensification of operative activity in the obstetrician-gynecological field is accompanied by an increase in the proportion of purulent-inflammatory complications, such as endometritis, failure of uterine sutures, postoperative paresis, peritonitis. At the same time, adynamic ileus is recognized as one of the leading causes of prolongation of the inpatient stage of treatment and, as a result, of the increase in costs for management of such patients.


For citations: Fomin V.S., Lutsenko V.D., Oveshnikova T.Z., Fomina M.N. The current state of the issue of prevention and treatment of
postoperative intestinal paralysis in obstetric practice. Farmateka. 2019;26(6):84–89. (in Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.84-89

Актуальность

Рост оперативной активности в мировой и отечественной хирургии закономерно привел к увеличению числа послеоперационных осложнений во многом за счет расширения показаний к операциям, внедрения концепций «ускоренной реабилитации» при использовании малоинвазивных технологий, а также более детального скринингового обследования населения на предмет наличия патологии, требующей радикальной оперативной коррекции [1].

Важно отметить, что увеличение числа операций характерно не только для абдоминальной хирургии и онкологии, но и для акушерско-гинекологической службы, где доля оперативного родоразрешения в последние годы имеет тенденцию к значительному росту за счет беременных с акушерской или экстрагенитальной патологией. Частота выполнения кесарева сечения на территории РФ составляет 30–31,2% (в США – 32,8%) и имеет неуклонный прогрессивный рост за последние десятилетия, что отражается в приросте оперативного родоразрешения на 1% в год [2–4].

Интенсификация оперативной активности в акушерско-гинекологической сфере сопровождается увеличением доли гнойно-воспалительных осложнений, таких как эндометрит, несостоятельность швов на матке, послеоперационный парез, перитонит. При этом динамическая кишечная непроходимость признается одной из ведущих причин пролонгации стационарного этапа лечения в 3–4 раза по сравнению с неосложненным послеоперационным течением [5].

Терминология, риски, причины

Под термином «послеоперационный парез кишечника» (динамическая кишечная непроходимость, послеоперационная мальдигестия, послеоперационная дисфункция кишечника, моторно-эвакуаторные нарушения перистальтики в послеоперационном периоде и т.д.) следует понимать как угнетение пропульсивной способности пищеварительного тракта с нарушением аборальной эвакуации кишечного содержимого. С формальной точки зрения подразумевается невозможность полноценного энтерального питания с ограничением или полным исключением абсорбции нутриентов в сроки до 72–96 часов с момента окончания операции, что характеризуется вариабельным симптомокомплексом от явлений тошноты и рвоты до стойкой динамической кишечной непроходимости, выраженной нутритивной (энтеральной) или полиорганной недостаточности. Имеется мнение, будто моторно-эвакуаторные послеоперационные нарушения пищеварительного тракта являются закономерным следствие интраоперационной хирургической агрессии, что в своих крайних негативных проявлениях существенно увеличивает как летальность, так и затраты на лечение.

Среди факторов риска послеоперационного пареза кишечника следует отметить такие общие факторы, как исходно (до операции) низкий уровень альбумина, рутинное использование опиоидов и опиоидных анальгетиков, наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости и малого таза, длительность и характер (экстренный) хирургического вмешательства, объем интраоперационной кровопотери и необходимость гемотрансфузии, а также расширенный объем вмешательства с лимфодиссекцией, мультивисцеральными резекциями и т.д. [1, 6].

Существует концепция оперативной травмы брюшины, богатой рецепторами, что и инициирует микроциркуляторную недостаточность, ишемию кишечной стенки, повышение тонуса симпатической нервной системы с выбросом катехоламинов и поддержанием микроциркуляторных расстройств [1, 7], что позволяет в какой- то мере рассматривать развивающиеся моторно-эвакуаторные осложнения как протективную реакцию в первые несколько суток после «агрессивного» хирургического вмешательства [8]. Схематические варианты патофизиологических поломок представлены на рисунке.

На сегодняшний день можно выделить две основные причины неудовлетворенности результатами разрешения послеоперационных парезов. Первая кроется в широкой доминации традиционного стандартного подхода к выбору лечебных мероприятий без учета патогенетических нюансов [9]. Таким образом, схемы являются общими, рутинными, без учета индивидуальных нюансов пациента, его коморбидного фона, органной патологии и ранее выполненных вмешательств. Вторая более важная причина является следствием старта лечения послеоперационных парезов по факту их развития, в то время как мероприятия по профилактике моторно-эвакуаторных нарушений должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков дисмоторики или дисфункции кишечника [10, 11].

В реалиях современной России послеоперационные моторно-эвакуаторные осложнения в акушерской практике регистрируются с частотой до 6% от общего числа оперированных пациенток. Среди всех форм динамического послеоперационного илеуса тяжелые формы дисмоторики, зачастую требующие привлечения специалистов хирургического профиля и даже оперативной коррекции, по данным Е.Ю. Упрямовой и соавт. [2], встречаются в 2,5% от всех вмешательств акушерско-гинекологического профиля.

Безусловно можно сколько угодно предлагать новые алгоритмы и схемы терапии пареза кишечника, однако на первом месте видится профилактика последнего, в т.ч. после родоразрешения путем кесарева сечения.

Предоперационный менеджмент и способы профилактики после операции

Однозначного мнения касательно предоперационной подготовки кишечника в настоящее время не существует. По мнению ряда хирургов, подобная рутинная практика видится дискутабельной, а эффективность ее весьма низкая [12]. По мнению P. Bucher et al. [13], при механической подготовке кишечника имеется риск развития несостоятельности анастомозов, что является крайне актуальным для абдоминальной хирургии, а также возрастает процент воспалительных осложнений, что может наблюдаться и в акушерско-гинекологической практике [14].

Одним из направлений предоперационной профилактики динамических моторно-эвакуаторных нарушений у оперированных пациенток является использование пробиотиков, что убедительно доказано в работах S. Bengmark et al. [15]. Справедливости ради стоит признать, что подобная практика не получила должного распространения, что существенным образом ограничивает лечебные протоколы с внедрением предоперационной пробиотикотерапии, особенно при экстренном характере родоразрешения [14].

Вопрос рутинного голодания с вечера накануне операции в последние годы как прямое нарушение принципов «ускоренной реабилитации» претерпел существенные изменения. Доказано, что применение высокоуглеводных энтеральных смесей за несколько часов до вмешательства сокращает время восстановления моторной функции кишечника [16]. Рассчитана экономическая преференция, а также достоверное сокращение длительности госпитализации ввиду снижения риска послеоперационной мальдигестии [14].

В свете протекции послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений, в т.ч. после родоразрешения путем кесарева сечения, важное место следует отводить четкому соблюдению протоколов периоперационного менеджмента. В последние годы доказана эффективность эпидурального обезболивания, что по сравнению с опиоидными анальгетиками в раннем послеоперационном периоде позволяет минимизировать риски моторных нарушений. При этом, по данным мета-анализов, при эпидуральной анестезии отмечается снижение сроков восстановления моторики кишечника до 24 часов против 37 при использовании опиоидных анальгетиков [1, 14].

По мнению зарубежных экспертов, малоинвазивный характер оперативного пособия также способствует сокращению сроков «физиологического» пареза [17], однако применение эндовидеохирургии в родоразрешении невозможно по определению, а значит, и все положительные моменты лапароскопии не экстраполируются на акушерскую практику.

Большинство зарубежных хирургов отрицательно относятся к интубации тонкой кишки, указывая на ее травматичность, частые послеоперационные осложнения, плохую переносимость больными длительного пребывания зонда в носоглотке [18]. Также имеется весьма неутешительная статистика о практически 20% неудач при выполнении интестинального шинирования ввиду технических сложностей, анатомических особенностей и т.д. [19]. При этом вариант подобных манипуляций из надлонного доступа практически невыполним технически или требует расширения доступа, что не выполняется рутинно ввиду отсутствия признаков пареза на момент операции, а лишь по факту развития моторных нарушений в ранние сроки послеоперационного периода.

Даже для абдоминальной хирургии рутинная назогастральная декомпрессия видится весьма дискутабельной, а уж применение ее с целью профилактики динамической кишечной непроходимости после оперативного родоразрешения видится крайне сомнительным и нарушающим life quality рожениц. Согласно целой серии рандомизированных исследований, данный вариант декомпрессии не только не эффективен, но и способствует пролонгации восстановления пропульсивности кишечника после оперативных вмешательств [14]. С другой стороны, преимущество выбора декомпрессии с помощью назогастрального зонда обосновывается законами физики. Раздутая и аперистальтирующая кишка представляет собой полость с газами и жидкостью, что позволяет создать разность давления сообщающихся сосудов и таким образом раздренировать всю цепь пищеварительной трубки [19].

Таким образом, рутинный желудочный зонд в состоянии выполнить практически тотальную декомпрессию тонкой кишки, снизить внутрипросветную гипертензию и создать плацдарм для восстановления перистальтики, однако ее применение ограничивается резким снижением качества жизни оперированных и не может считаться обязательной манипуляцией при кесаревом сечении. Однако в случае развития послеоперационных паретических осложнений назогастральная декомпрессия после абдоминального родоразрешения оправданна при экспозиции шинирования до восстановления моторики в течение не менее суток [2].

Отдельного внимания заслуживает теория «ложного кормления», заключающаяся в употреблении жевательной резинки в раннем послеоперационном периоде. Данная простая и незатейливая методика доказала свою состоятельность при оценке моторики кишечника в послеоперационном периоде у больных с парезом пищеварительного тракта [14, 20]. Вышеприведенный тезис обосновывается целой серией рандомизированных исследований с применением жевательной резинки для восстановления перистальтики кишечника после кесарева сечения, где отмечались сокращение пареза, более раннее отхождение газов и экономическая преференция подобного подхода [21, 22].

Лечение пареза в раннем послеоперационном периоде

К сожалению, профилактика моторно-эвакуаторных нарушений проводится далеко не всем пациенткам, а основной акцент делается на лечении уже наступивших динамических дисфункций кишечника в раннем послеоперационном периоде. Также следует указать на то, что на сегодняшний день общепризнанной и на 100% эффективной схемы лечения послеоперационного динамического илеуса не существует.

Рутинная практика большинства хирургических клиник подразумевает лишь декомпрессию проксимальных отделов пищеварительной трубки и проведение массивной инфузионной терапии для коррекции волемических и электролитных нарушений [23]. Крайне спорным представляется массивная водная нагрузка, приводящая к висцеральныму отеку, согласно закону Ф. Старлинга, что замыкает очередной «порочный» круг, усугубляет тяжесть илеуса и утяжеляет состояние пациента [1, 24].

Большинство исследователей сходятся во мнении о целесообразности рестриктивного режима инфузионной терапии, при этом объем вводимой жидкости не должен превышать 1–1,25 мл/кг/ч [25, 26]. Рекомендовано введение кристаллоидов с обязательным замещением эквивалентным объемом ретроградных потерь по назогастральному зонду или с рвотой, а также коррекция гипоальбуминемии как фактора риска дисмоторики, приводящего к нарастанию отека и растяжению кишечной стенки [25].

Доказана роль электролитного дисбаланса в поддержании дисмоторики, что проиллюстрировано результатами ретроспективных обзоров как одного из факторов риска послеоперационного пареза [27]. По данным ряда работ прослежена прямая корреляционная связь между уровнем послеоперационной гипокалиемии, гипокальциемии и тяжестью динамической кишечной непроходимости, а также связь между гипонатриемией и парезом кишечной стенки [2, 27]. На основании данных литературы рекомендованы регулярный контроль и коррекция вышеприведенных маркеров, при этом коррекция дефицита калия проводится до достижения его концентрации в плазме не менее 4,0 ммоль/л под контролем показателей кислотно-основного состояния крови в динамике [2].

Развитие фармацевтической индустрии привело к активному изучению рынка препаратов, напрямую или косвенно влияющих на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта, что увеличило количество наименований фарм-агентов для коррекции пареза.

Имеются убедительные доказательства влияния клеток APUD-системы (продуцентов серотонина – субстанции Р и мотилина) на возникновение послеоперационного пареза кишечника, т.к. последние участвуют в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки, а также определяют перфузию кишечной стенки [1].

Именно подобные теоретические предпосылки указывают на целесообразность и обоснованность применения препаратов серотонинергической группы с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза. Согласно данному механизму регуляции, под воздействием серотонина происходит высвобождение ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в ауэрбаховском межмышечном нервном сплетении и таким образом восстанавливается пропульсивная активность кишечника [28, 29]. Вводимый извне серотонин обладает более высоким сродством к серотониновым рецепторам, благодаря чему он легко вытесняет лиганды и восстанавливает нормальную перистальтику [30].

Имеются работы об эффективности препаратов серотонина в снижении доли тошноты и рвоты после ряда хирургических абдоминальных операций [31], а также при применении комплексной коррекции в качестве одного из компонентов лечебной тактики [32]. В последние годы терапия препаратами серотонинового ряда в аспектах коррекции пареза все чаще освещается в отечественной литературе [8, 30]. Так, подобная схема терапии успешно апробирована в ходе проспективного исследования у 28 родильниц [8]. Авторы убедительно указали на снижение доли послеоперационных моторных нарушений кишечника, а также тяжести течения раннего послеоперационного периода: через 3 часа боль в животе сохранялась лишь в 22% случаев, а тошнота в 3,7%. У абсолютного большинства пациенток исчезли такие симптомы, как вздутие живота, отхождение газов прослежено через 6 часов после введения серотонина-адипината [8].

К сожалению, клинических рекомендаций о целесообразности подобной терапии при послеоперационных парезах после кесарева сечения с высоким уровнем доказательности в доступной литературе в настоящее время не отмечено, что не позволяет рекомендовать повсеместно подобные схемы терапии.

Важным звеном в коррекции динамической кишечной непроходимости являются ингибиторы холинэстеразы (неостигмина метилсульфат). При анализе серий рандоминизированных исследований и малых выборок (case reports) получены убедительные доказательства обоснованности применения неостигмина как безопасного и эффективного агента в коррекции илеуса. Однако терапия подобными препаратами не лишена недостатков, т.к. требует мониторинга побочных эффектов, проявляющихся в виде брадикардии, холинергического криза с параличом дыхательной мускулатуры и т.д. [28, 33, 34].

В работах В. Caliskan et al. [33] при применении неостигмина бромида отмечалось достоверное сокращение времени восстановления перистальтики и сроков отхождения газов по сравнению с группой плацебо: 11,6±11,2 часа против 22,6±12,8 и 21,8±15,6 часа против 36,6±19,1 (p≤0,05). Преимущество неостигмина отмечено и в работе B. Kram et al. [35], при этом время получения первого стула после подкожного введения препарата составило 29,19 часа от начала лечения. Сами исследователи позитивно оценивают действие препарата на восстановление пропульстивности кишечника, однако в трех наблюдениях ввиду резвившегося холинергического криза терапия неостигмином была прекращена, что позволило сформировать относительные противопоказания к применению ингибиторов холинэстеразы у пациентов с аномалиями проводящей системы сердца, AV (атрио-вентрикулярными)-блокадами 2-й и 3-й степеней, бронхиальной астмой, стенокардией, а также после резекции кишечника с первичным анастомозом ввиду риска развития несостоятельности [35].

Важно отметить, что помимо клинических противопоказаний ввиду риска тех или иных побочных эффектов препарата важное ограничение его внедрения для профилактики и лечения послеоперационных послеродовых осложнений вносит категория «С» действия на плод по FDA (Food and Drug Administration).

Долгие годы изучаются варианты профилактики и возможной коррекции послеоперационной динамической кишечной непроходимости с помощью метоклопрамида. Далеко не всегда отмечается преимущество его использования по сравнению с группой плацебо по параметрам отхождения газов, нормализации перистальтических шумов, первого эпизода дефекации [24], но в ряде работ дается положительная оценка применения метоклопрамида в комплексных схемах коррекции илеуса после кесарева сечения [36].

Работы последних лет активно освещают комплексное применение регулятора моторики пищеварительного тракта тримебутина, являющегося полным агонистом всех типов периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов [37]. К сожалению, этот препарат не только не разрешен в I триместре беременности ввиду тератогенного действия, но и не рекомендован в период лактации вследствие отсутствия достоверных клинических данных, подтверждающих его безопа­сность.

Одной из перспективных и безопасных с точки зрения применения в период лактации видится методика электрофизиологического транскутанного воздействия на пропульсивную активность кишечника [28, 32]. В ряде экспериментальных работ указывается на наличие собственного ритма у каждого отдела пищеварительной трубки, что при совпадении частотных спектров с экзогенной электростимуляцией проявляется эффектом резонанса и, следовательно, усилением электрической и моторной активности какого-то конкретного или всех отделов желудочно-кишечного тракта [38].

В настоящее время подобную резонансную стимуляцию используют спорадически в основном больным в критических состояниях с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника при полной несостоятельности иных методов и средств [39], хотя имеются и единичные описания применения методики для лечения пареза после оперативного родоразрешения [32].

Имеются указания на применение альтернативных методов лечения послеоперационной динамической кишечной непроходимости (например, прием слабительных препаратов), что имеет на сегодняшний день низкий уровень доказательности [24]. Существуют убедительные данные рандомизированного исследования о сокращении сроков отхождения газов и получения первого стула в группе применения масла ромашки после кесарева сечения [40], однако данный вопрос требует более детального изучения и обсуждения.

Заключение

На основании анализа современных вариантов профилактики, стимуляции (фармакологической, электрофизиологической) и иных вариантов терапии динамической кишечной непроходимости после родоразрешения путем кесарева сечения следует указать на крайнюю актуальность и злободневность вышеуказанной проблемы. К сожалению, в доступной нами литературе не отмечено единых взглядов на патогенез и, соответственно, на лечебную тактику и меры профилактики подобных моторно-эвакуаторных нарушений.

На основании вышеизложенного становится очевидной необходимость систематизации многообразия фармакологических агентов, методов неинвазивного воздействия, а также пересмотра рутинных традиционных «приемов» профилактики и лечения послеоперационных парезов в акушерско-гинекологической практике. Подобный системный характер позволит продуктивно подойти к созданию практико-ориентированных алгоритмов, схем и клинических рекомендаций для улучшения результатов лечения пациенток после оперативного родоразрешения.


About the Autors


Corresponding author: Vladimir S. Fomin, PhD, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases and Clinical Angiology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow; e-mail: wlfomin83@gmail.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1594-4704; Address: 20, Build. 1, Delegatskaya Street, Moscow 127473, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа