Hyperglycemia and ischemic stroke: clinical features in patients with type 2 diabetes mellitus


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.56-60

G.I. Izhbuldina (1), L.B. Novikova (2)

1) City Clinical Hospital № 18, Ufa, Russia; 2) Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Background. Among patients with acute cerebral circulation disorders, the frequency of hyperglycemia reaches 60%. To date, however, there is no consensus on the role of increasing glucose levels in the development of stroke, whether it has a physiological or pathological nature. Objective. Evaluation of the effect of hyperglycemia in the onset of ischemic stroke (IS) on the course and short-term clinical prognosis of the disease in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2). Methods. 186 patients with IS and DM2 (54 men, 132 women) were examined, the average age was 67.8±7.72 years. Study design: case series. The degree of neurological deficit (NIHSS) and functional impairment (modified Rankin scale – mRs), and the fasting glucose level were assessed. The survey was carried out in the acute period of stroke at admission to the hospital and on the 21st day from the onset of the disease. Results. Hyperglycemia was detected in 76.3% of patients. Patients with glycemia>10.0 mmol/L were found to have a higher degree of neurological deficit than patients with normoglycemia (17.9%). Hyperglycemia>7.8 mmol/L was accompanied by a higher frequency of mRs 4–5 (by 25.6%) and a decrease in the incidence of apparent positive dynamics (by 27.7%). Conclusion. In DM2 patients, the development of IS is characterized by high levels of glycemia. Hyperglycemia is associated with the severity and clinical outcome of the disease.


For citations: Izhbuldina G.I., Novikova L.B. Hyperglycemia and ischemic stroke: clinical features in patients with type 2 diabetes mellitus. Farmateka. 2019;26(4):56–60. (in Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.56-60 

Обоснование

Острые нарушения мозгового кровообращения, определяющие высокий уровень смертности и стойкой утраты трудоспособности населения, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в мире [1]. В Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 2,5–3,0 случая на 1000 населения в год, при этом ишемическую природу имеют до 80% мозговых инсультов [2]. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России остаются одними из самых высоких в мире и не имеют тенденции к снижению [3].

В настоящее время среди причин, увеличивающих риск развития инсульта, тяжесть его течения и исход, особое место отводят нарушениям углеводного обмена. У больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) риск развития ишемического инсульта (ИИ) в 2,0–2,5 раза выше, чем у лиц без диабета [4, 5]. Патогенетические компоненты СД2 (гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность) рассматриваются в качестве независимых факторов риска инсульта. Среди лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения частота гипергликемии достигает 60% [6]. Однако до настоящего времени отсутствует единое мнение о роли повышения уровня глюкозы в развитии инсульта: имеет ли оно физиологический или патологический характер? В ряде исследований показана сопряженность между выраженностью стрессовой гипергликемии и тяжестью, а также исходом инсульта [7, 8]. С другой стороны, некоторые авторы указывают на отсутствие взаимосвязи гипергликемии и клинического исхода инсульта у пациентов с СД2 [9, 10].

Цель исследования: изучить влияние гипергликемии в дебюте ИИ на течение и краткосрочный клинический прогноз заболевания у больных СД2.

Методы

В исследование включены 186 больных с ИИ, развившимся на фоне СД2, проходивших лечение в отделении для больных острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 18» Уфы в 2015–2018 гг. Дизайн: исследование серии случаев. Все пациенты поступили в стационар в течение первых 12 часов после развития очаговой неврологической симптоматики. Диагноз заболевания устанавливали в соответствии с критериями Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Возраст больных колебался от 42 до 80 лет (в среднем 67,8±7,72 года), из них 54 (29,0%) мужчины и 132 (71,0%) женщины. У всех больных сосудистая катастрофа развилась на фоне артериальной гипертензии 2–3-й степеней.

До развития инсульта СД2 страдали 146 (78,5%) человек. Все больные получали плановую сахароснижающую терапию, из них: 57 (39,0%) человек – препараты сульфонилмочевины и метформин, 72 (49,3%) – инсулинотерапию, 17 (11,6%) человек – диетотерапию. У 40 (21,5%) пациентов диабет был впервые выявлен в условиях стационара. Верификация диабета проведена врачами-эндокринологами в соответствии с диагностическими критериями (ВОЗ, 1999–2006) и Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [11].

Критерии исключения: геморрагический инсульт, соматическая патология в стадии декомпенсации.

Оценка тяжести неврологической симптоматики больных проведена на основании исходного суммарного балла шкалы NIHSS. Выраженность функциональных нарушений оценивалась по модифицированной шкале Рэнкина (МшР).

Анализ клинического исхода к 21-м суткам от момента развития ИИ выполнен с использованием шкалы инсульта NIHSS, согласно которой изменение состояния больных расценивалось как заметное улучшение при регрессе неврологической симптоматики на 3 и более баллов на фоне положительной динамики лабораторных показателей; незначительное улучшение – при минимальном регрессе неврологической симптоматики (1–2 балла) и неудовлетворительных лабораторных показателях; нарастание симптоматики в пределах 3 баллов – отсутствие динамики; нарастание симптоматики на 4 балла и более – отрицательная динамика.

Всем больным при поступлении проводили исследование уровня гликемии глюкозооксидантным методом. В случаях, когда было невозможно установить, принимал ли больной пищу перед развитием нарушения мозгового кровообращения, содержание сахара в крови определяли через 2 часа после дебюта заболевания.

План обследования и лечения построен в соответствии с Федеральными стандартами оказания помощи больным сосудистыми заболеваниями, утвержденными приказами Минздрава РФ. Протокол исследования (№ 22 от 16.11.2017) одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «Городская клиническая больница № 18» Уфы. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ Microsoft Excell 7.0 и SPSS v. 19,0 [12]. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики – среднюю арифметическую величину (M) и ошибку средней (m). Сравнение двух независимых групп осуществляли с помощью критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Установлено, что в дебюте ИИ средний уровень сахара в крови составил 11,8±3,86 ммоль/л. У большинства (142 [76,3%]) больных уровень гликемии превышал 7,8 ммоль/л. Уровни гликемии 4,4–6,1 ммоль/л, соответствующие целевым показателям контроля диабета, выявлены у 14 (7,5%) пациентов, пограничные уровни гликемии 6,2–7,8 ммоль/л – у 23 (12,4%) пациентов. Содержание сахара в венозной крови менее 4,4 ммоль/л отмечено у 7 (3,8%) больных.

В зависимости от уровня гликемии больные были разделены на три группы. Первую составили 37 (19,9%) пациентов, у которых уровни сахара в крови были равны 4,4–7,8 ммоль/л. Во вторую группу был включен 51 (27,4%) пациент с гликемией 7,9–10 ммоль/л, в третью группу вошел 91 (48,9%) пациент с уровнем глюкозы крови более 10 ммоль/л. Пациенты с уровнем сахара менее 4,4 ммоль/л были исключены из исследования, поскольку их число было недостаточным для статистического анализа.

На фоне проводимой терапии у больных второй и третьей групп к третьим суткам от развития инсульта выявлено заметное улучшение показателей гликемии (табл. 1). При этом у пациентов второй группы различия с исходными величинами были статистически значимыми (на 21,5%; р=0,039), тогда как у пациентов третьей группы они носили характер тенденции (на 41,8%; р=0,100).

Не было обнаружено существенных различий возрастных и гендерных характеристик у больных СД2 с разными уровнями гликемии в дебюте инсульта. У обследованных больных в дебюте инсульта отмечены высокие уровни систолического и диастолического артериального давления. Средние уровни систолического давления были равны 180,6±21,23 мм рт.ст., диастолического – 101,5±8,30 мм рт.ст.

Во всех группах больных в большинстве случаев сосудистая катастрофа в головном мозге возникла впервые. Среди пациентов с сопутствующим СД2 повторный инсульт отмечен в 53 (28,5%) случаях. В первой группе повторный инсульт развился у 12 (32,4%) больных, во второй – у 17 (33,3%), в третьей группе – у 21 (23,1%).

Представленность различных подтипов инсульта в исследованных группах больных СД2 была сопоставимой. Чаще встречался атеротромботический подтип, выявленный у 21 (56,8%) больного первой группы, у 30 (58,8%) больных второй и у 64 (70,3%) больных третьей групп. Представленность кардиоэмболического подтипа в группах больных составила 12 (32,4%), 13 (25,5%) и 19 (20,9%) пациентов соответственно. ИИ неуточненной этиологии определен у 3 (8,1%) пациентов первой группы, у 5 (9,8%) второй и 6 (6,6%) пациентов третьей групп. Транзиторные ишемические атаки были диагностированы у 6 (3,6%) из 176 больных диабетом без эпизодов гипогликемии в дебюте инсульта.

В первой группе больных доля средней и тяжелой степеней неврологического дефицита по шкале NIНSS составила 56,8% (21 человек) и 16,2% (6), во второй группе – 43,1% (22) и 27,5% (14) соответственно, в третьей группе – 40,7% (37) и 34,1% (31) соответственно. При этом в первой группе пациентов представленность тяжелого инсульта была существенно ниже, чем в третьей группе больных, на 17,9% (χ2=4,08; р=0,044).

При оценке нарушений жизнедеятельности по шкале МшР получены следующие результаты (табл. 2). Встречаемость выраженных (4 балла) и грубых (5 баллов) функциональных нарушений при содержании сахара в крови 7,9–10,0 ммоль/л частота превысила показатели при гликемии 4,4–7,8 ммоль/л на 25,0% (χ2=5,33; р=0,021), при гликемии более 10,0 ммоль/л – на 26,0% (χ2=7,17; р=0,008).

Наиболее низкая смертность к 21-м суткам от развития ИИ установлена в первой группе – 10,8%, что на 8,6% ниже показателей во второй группе и на 3,5% ниже значений в третьей группе (табл. 3). Среди пациентов первой группы с исходной нормогликемией представленность заметного улучшения была существенно выше, чем у пациентов второй группы, – на 23,5% (χ2=5,18; р=0,023), и у пациентов третьей группы – на 30,0% (χ2=9,68; р=0,002). Незначительная положительная динамика в первой группе больных определена достоверно реже, чем в третьей группе больных, – на 20,0% (χ2=5,59; р=0,019).

Обсуждение

Существующая доказательная база свидетельствует о том, что нарушения углеводного обмена играют важную роль в развитии ишемического инсульта, способствуя усилению выраженности проявлений заболевания и большей летальности [4, 13, 14]. Однако информация о состоянии гормонально-метаболического профиля в острейшем периоде ишемического инсульта противоречива и требует уточнения. До настоящего времени отсутствует единое мнение о роли гипергликемии в развитии инсульта: носит ли она физиологический или патологический характер?

Полученные нами результаты свидетельствуют о сопряженности клинических особенностей течения ИИ у больных СД2 с выраженностью нарушений углеводного обмена в дебюте заболевания. Установлена высокая представленность (76,3%) гликемии выше 7,8 ммоль/л – значение, расцениваемое у стационарных больных как гипергликемия и определяющее высокий уровень риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом [4, 15]. Следует также отметить высокую частоту гликемии при развитии инсульта более 10 ммоль/л, усиливающем негативные эффекты гипергликемии: 48,9% [16]. При этом отклонения уровня гликемии более 10 ммоль/л носили транзиторный характер и на 3-и сутки пребывания в стационаре достигали показателей, рекомендованных для больных СД в критических состояниях [17].

Среди обследованных больных обращает на себя внимание высокая представленность женщин, что, возможно, обусловлено более высокой распространенностью СД среди них [18].

Результаты исследования позволяют предполагать влияние уровня гликемии на развитие и течение острого периода ИИ у больных СД2. У пациентов с гипергликемией >10 ммоль/л установлена более высокая, чем у пациентов с содержанием сахара в венозной крови 4,4–7,8 ммоль/л, соответствующим целевым показателям контроля диабета, представленность тяжелой степени неврологического дефицита по шкале NIНSS, выраженных и грубых функциональных нарушений по шкале МшР.

Особое значение имеет то, что у больных СД2 высокий уровень гликемии в дебюте инсульта оказался ассоциированным с более высокой частотой летальных исходов и меньшим регрессом очаговой неврологической симптоматики. Минимальная летальность в остром периоде инсульта установлена у пациентов с гликемией 4,4–7,8 ммоль/л (10,8%), тогда как у остальных категорий пациентов с ИИ смертность была почти в 1,5–2,0 раза выше. У пациентов с СД2 наличие гипергликемии более 7,8 ммоль/л при развитии ИИ сопровождалось более низкой частотой благоприятного клинического исхода заболевания. Полученные нами результаты согласуются с мнением других авторов о взаимосвязи гипергликемии с негативным течением и клиническим исходом ИИ в остром периоде при наличии СД2 [7, 8].

Следует особо обратить внимание на гипогликемические состояния в дебюте ИИ у больных СД2, которые, несмотря на невысокую частоту встречаемости (3,8%), сопровождаются резким возрастанием летальных исходов.

Заключение

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных, страдающих СД2, развитие ИИ сопряжено с высокими уровнями гликемии более 7,8 ммоль/л. Гипергликемия в дебюте инсульта ассоциирована с существенным возрастанием представленности тяжелой степени неврологического дефицита, выраженного и грубого нарушения жизнедеятельности и меньшей встречаемостью заметной положительной динамики.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования – Г.И. Ижбульдина, Л.Б. Новикова; получение данных, анализ и интерпретация результатов, обработка данных – Г.И. Ижбульдина; утверждение рукописи для печати – Л.Б. Новикова.


About the Autors


Corresponding author: Lilia B. Novikova, MD, Professor, Head of the Department of Neurology and Neurosurgery ICPE, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia; e-mail: novicova@inbox.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8469-1635; Address: 3, Lenin Street, Ufa 450008, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа