THE IMPORTANCE OF THE REFLUXATE NATURE FOR THE MANIFESTATION OF CLINICAL AND ENDOSCOPIC SYMPTOMS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.s3.17-20

Z.M. Orziev, D.Kh. Yuldasheva

Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan
Objective: to evaluate the possible association of the refluxate nature (RN) with the features of the leading clinical endoscopic signs of GERD. Methods. In order to support objectives, 74 patients with GERD were examined, 40 (54%) men and 34 (46%) women aged
18 to 57 years (mean age, 34±4.2 years). The diagnosis of GERD was verified based on the clinical and anamnestic, radiologic and
endoscopic data using the GERD classification. Results. In cases of alkaline reflux, odynophagia, dysphagia and bitterness in the mouth were more pronounced; and with acid reflux, the significance of heartburn and eructation has increased significantly. Erosive esophagitis was more typical for acid reflux, and non-erosive esophagitis – for alkaline reflux. Conclusion. Based on the results of study, it can be concluded that RN makes a certain impact on the features of the manifestation of clinical and endoscopic signs of GERD.

Ныне проводимые эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в популяции [2, 6, 10]. Вскоре ее масштабы возвысили ГЭРБ в ранге единоличного лидера среди распространенных заболеваний органов пищеварения. Частота встречаемости ГЭРБ среди населения гораздо выше данных официальной статистики в связи с тем, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью. Самая высокая распространенность изжоги, основного симптома ГЭРБ, отмечается в США: от 17,8 до 25% населения испытывают ее хотя бы раз в неделю [1, 7, 11]. У нас в республике о встречаемости ГЭРБ существуют весьма расплывчатые данные. Полагаясь на результаты тех единичных исследований, которые просачиваются на страницах литературы, можно утверждать, что распространенность ГЭРБ в нашей стране также достаточно велика.

Разумеется, выраженность важнейших клинико-эндоскопических аспектов ГЭРБ зависит от ряда факторов, участвующих в ее развитии [1, 6, 11]. С недавних пор специалисты [3, 5, 8, 9] вектор своего интереса осознанно переориентировали на характер рефлюксата (ХР) как на источник, потенцирующий проявления клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ. Очевидно, что с этим связан шквал публикаций, посвященных разгадке ключевых звеньев в общей цепи взаимосвязи рефлюксата и симптомов ГЭРБ. Но вместе с тем отдельные фрагменты настоящей связки по-прежнему остаются не совсем понятными, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования: изучить выявления возможной связи ХР и особенностей проявлений ведущих клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ.

Методы

Для решения поставленных задач были обследованы 74 больных ГЭРБ, из них 40 (54%) мужчин и 34 (46%) женщины в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст – 34±4,2 года). Диагноз ГЭРБ верифицировался на основании результатов клинико-анамнестических, рентгенологических и эндоскопических исследований с использованием классификации ГЭРБ, предложенной (2009) одним из авторов [4]. В круг исследования были включены больные ГЭРБ с жалобами на изжогу и/или регургитацию старше 18 лет, от которых было получено информированное согласие на проведение клинико-инструментального обследования. Критериями исключения служили: 1) прием блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы, прокинетиков в течение 10 дней до 1-го визита; 2) сопутствующая патология пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, ахалазия кардии; 3) хронический панкреатит в стадии обострения, холецистит, желчнокаменная болезнь; 4) беременность и лактация; 5) больные, отмечавшие побочные эффекты или неэффективность при терапии исследуемым препаратом в анамнезе.

Оценка симптомов ГЭРБ (изжога, отрыжка) осуществлена с помощью количественной 4-балльной шкалы Ликерта: симптом отсутствует – 0 баллов, слабо выражен, выявляется при распросе – 1 балл, умеренно выражен – 2 балла, постоянно ощущается, но не препятствует повседневной деятельности – 3 балла, тяжелый, препятствует повседневной деятельности – 4 балла.

Все больные были разделены на две репрезентативные группы по возрасту и числу пациентов средней продолжительности анамнеза, гендерным показателям, выраженности индекса массы тела по Кетле. Основным критерием для разграничения больных служил ХР, который изучался с помощью кратковременной рН-метрии – сначала in vivo, затем in vitro. Для осуществления последнего рефлюксат извлекался через эндоскоп и тут же погружался в пробирку, затем ex tempore проводилась РН-метрия с помощью универсального рН-метра BFRL-S20 (КНР). Накануне исследования больным запрещался прием антацидов, кофе, фруктовых соков, цитрусовых. Контролем служили результаты рН-метрии in vivo 12 практически здоровых лиц. На проведение исследования было получено согласие самих участников и членов этического комитета по правам человека в биомедицине при Бухарском медицинском институте. Полученные результаты обработывались статически с использованием t-критерия Стьюдента и достоверной считалась разница в тех случаях, когда выражалась р<0,05.

Результаты и исследования

В ходе проведенных исследований были получены следующие результаты. Как следует из данных табл. 1, показатели рН-метрии больных ГЭРБ и лиц контрольной группы существенно разнились между собой. У больных ГЭРБ с щелочным рефлюксом (ЩР) показатели рН-метрии составили в среднем 8,7±0,9 и по выраженности пусть даже минимально, но все же отличались от таковых средних данных (6,9±0,8) лиц контрольной группы (различие было статистически достоверным, р<0,05). Несколько по-иному выглядели показатели рН-метрических исследований у больных ГЭРБ с кислым рефлюксом (КР), средние величины которых составили 2,6±0,3 и также достоверно (р<0,001) были отличимыми от подобных результатов здоровых лиц. Показатели рН-метрии больных ГЭРБ с ЩР и КР по выраженности существенно различались. Выявленное различие оказалось статистически (р<0,001) достоверным.

Для сравнительного анализа выраженности клинических проявлений ГЭРБ с учетом ХР первоначально был установлен круг ведущих симптомов, отрицательно влияющих на качество жизни больных. После чего приступали к анализу каждого симптома ГЭРБ, обратив особое внимание на их возможную связь с ХР. При этом более детально анализировались два важнейших, на наш взгляд, качества клинических признаков ГЭРБ: 1) частота встречаемости и 2) степень их восприятия. Выраженность последнего показателя оценивалась по балльной шкале Ликерта с некоторыми дополнениями, внесенными авторами. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Как следует из данных, представленных в табл. 2, частота проявлений ведущих симптомов ГЭРБ оказалась различной, к тому же отдельные из них оказались наглядно зависимыми от ХР. Указанная зависимость в большей мере касалась проявлений отрыжки, одинофагии, в меньшей – горечи во рту, изжоги. Среди всех клинических признаков ГЭРБ более характерной и в то же время стабильной оказалась изжога. Она вне зависимости от ХР доминировала в спектре клинических проявлений ГЭРБ. Так, если частота проявления данного симптома у пациентов с КР составила 97,3%, то при ЩР она оказалась чуть меньше и составила 75%. Как видно, габариты различия были не столь внушительными. Зато выраженным оказалось отличие в степени восприятия симптома изжоги, прямо коррелирующее с ХР. Степень восприятия симптома изжоги у 1/3 больных КР была высокой (+++), еще у стольких же средней (++), а у остальной части слабой (+) выраженности.

У лиц ЩР наблюдалась несколько иная расстановка степени восприятия изжоги. Только лишь у 1/10 части из них отмечалась высокая (+++), у остальных средняя (++) и слабая (+) степени восприятия изжоги, представленные в равной мере. Впечатляющей оказалась частота встречаемости другого, не менее важного клинического признака ГЭРБ – отрыжки. Если, она выявлялась чуть ли у всех (94,7%) больных ГЭРБ с КР, то у пациентов ЩР всего лишь у 16,6%. Выявленный контраст в показателях распространения симптома отрыжки при наличии соответствующих лабораторных и инструментальных доказательных баз может пригодиться в качестве клинического индикатора, позволяющего дифференцировать ГЭРБ с КР и ЩР.

Другим выявленным отличием в показателях симптома отрыжки были особенности его проявления у обследованных больных. Так, у больных КР отмечались одиночные, но звучные отрыжки. При щелочных показателях рефлюксата издавались тихие, серийные отрыжки. Более того, у первых отрыжка порой сопровождалась срыгиванием жидкости с кисловатым вкусом, у вторых – горьковатым. Выявленные отличия в проявлениях симптома отрыжки у обследованных больных в совокупности в разы повышают диагностические шансы данного клинического признака и могут оказаться весьма полезными в дифференциации ХР.

Следующим симптомом ГЭРБ, заслуживающим внимание, была дисфагия. Этот клинический признак гораздо чаще наблюдался у больных ГЭРБ (91,6%) с ЩР. В то же время у пациентов с ГЭРБ с КР частота распространения данного симптома оказалась на порядок ниже и составила 76,3%. Помимо этого дисфагия у пациентов с различными показателями РН (кислый и щелочной) также отличалась уровнем ощущения данного клинического признака. Так, при КР нарушение акта глотания гораздо чаще ощущалось на уровне верхней трети пищевода (ротоглоточная дисфагия), а при ЩР, наоборот, на уровне нижней трети (пищеводная дисфагия). Вместе с тем чувство дисфагии было средним (++) или очень выраженным (+++) у больных ГЭРБ с ЩР. В то же время у пациентов ГЭРБ с КР это ощущение проявлялось гораздо слабее (+). Отмеченные различия в проявлениях симптома дисфагии в зависимости от рН – метрических показателей рефлюксата, лишний раз подчеркивают целесообразность дифференцированного подхода к оценке характерных параметров данного признака, что позволяет предположительно судить о ХР на тот период.

Отличительные особенности наблюдались и в проявлениях другого не менее значимого симптома ГЭРБ – одинофагии. Этот клинический признак гораздо чаще (55,5%) отмечался в случаях щелочного ХР. При КР он встречался намного реже и составил всего лишь 10,5%. Столь ощутимая разница в проявлениях симптома одинофагии, обусловленная, вероятно, ХР, требует особого отношения к нему, поскольку при определенных обстоятельствах его диагностический потенциал в распознавании ХР может сыграть решающее значение. Одинофагия, объединяясь с другими признаками ГЭРБ, обладающими подобными возможностями, способна в разы увеличивать роль клинических симптомов в дифференциации ХР. Что касается выраженности восприятия симптома одинофагии, то у данного его параметра также наблюдались некоторые отличительные особенности. Ощущение боли при акте глотании было средним (++) и высоким (+++) при КР. Когда ХР оказывался щелочным, эти ощущения больше соответствовали его слабой (+) градации.

Следующий клинический признак – горечь во рту, также более характерным оказался для щелочных показателей рефлюксата. Этот симптом имел место в 91,6% случаев ЩР. В то же время при КР он встречался всего лишь в 34,2% случаев исследования. В свете полученных результатов можно полагать, что диагностический потенциал признака горечи во рту достаточно велик и при наличии других клинических подтверждающих фактах он может быть индикатором в разграничении ХР. Следует подчеркнуть, что только лишь симптом регургитации более равномерно встречался у больных ГЭРБ вне зависимости от показателей ХР.

Не менее привлекательными оказались особенности проявления эндоскопических признаков ГЭРБ, связанные с показателями ХР. Согласно полученным данным, у больных ГЭРБ как с КР, так и с ЩР гораздо чаще наблюдались эрозивные формы РЭ, нежели их язвенные виды. Так, первые из них встречались примерно у 8%, вторая – всего лишь у 2% пациентов с ГЭРБ вне зависимости от показателей ХР. При этом следует уточнять, что эрозивные формы РЭ оказались более характерными для КР и встречались у 19% больных таковым ХР. В противовес этому при ЩР гораздо чаще отмечались неэрозивные формы РЭ, что наблюдалось у 21% лиц с подобным ХР. Язвенные формы РЭ, как было упомянуто выше, намного реже встречались, но в отличие от эрозивного выявлялись они достаточно равномерно у больных ГЭРБ вне зависимости от рН-метрических показателей рефлюксата.

Заключение

Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что ХР накладывает определенный отпечаток на особенности проявления клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ. Клинические признаки, такие как одинофагия, дисфагия и горечь во рту, оказались более характерными для ЩР, а другие, такие как изжога, отрыжка, наоборот, – для кислых показателей рефлюксата. Эрозивные формы РЭ гораздо чаще встречались при КР, а неэрозивные – при ЩР.


About the Autors


Corresponding author: Z.M. Orziev – MD, Prof. at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Clinical Pharmacology, Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan; e-mail: orzavman@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа