DEVELOPMENT OF PELVIC INFLAMMATORY DISEASES AGAINST THE BACKGROUND OF LONG-TERM USE OF SELF-MADE INTRAUTERINE DEVICE: A CASE REPORT


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.6.104-107

K.R. Bakhtiyarov, A.A. Raikova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Background. Pelvic inflammatory diseases (PIDs) retain their leading position in the structure of gynecological morbidity and account for 60.4–65% of the entire pathology of the organs of the reproductive system. Currently, particular attention is paid to the evaluation of the effect of intrauterine contraceptives on the development of PIDs. The development of pyometra is especially dangerous. In postmenopausal women, the frequency of purulent complications against the background of long-term use of intrauterine devices (IUDs) is significantly increasing. Description of the clinical case. This article describes the clinical case of pyometra that evolved against the background of a multi-year presence of self-made intrauterine device in the uterine cavity. This case very clearly illustrates the problem of development of purulent pelvic diseases of against the background of long-term and uncontrolled use of IUDs. It is important to inform patients about the possible risks of using IUDs longer than needed, about the risk of purulent-septic complications, especially in postmenopausal women. Conclusion. Gynecologists need to carry out a thorough follow-up of women using IUDs, as well as diagnose PIDs at the proper time, and adequately and competently choose the tactics for treating such patients.

Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются актуальной проблемой современной гинекологии и репродуктологии. Они представляют собой группу инфекционно-воспалительных заболеваний области верхних отделов репродуктивного тракта, включающих любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита [1].

В структуре гинекологических заболеваний ВЗОМТ занимают первое место, составляя 60,4–65% от всей патологии органов репродуктивной системы у женщин [2].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению взаимосвязи ВЗОМТ и внутриматочных противозачаточных средств. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 100 млн женщин используют внутриматочные контрацептивы (ВМК). По данным Минздрава Российской Федерации, 19% женщин применяют ВМК [3].

Данные о частоте развития воспалительных заболеваний при использовании внутриматочных противозачаточных средств противоречивы. По оценкам разных авторов, их частота колеблется от 0,2 до 25,9%. Нередко воспаление на фоне ВМК протекает латентно, в то время как переход его в стадию гнойного процесса отличается особой тяжестью [4, 5]. Важнейший показатель для любого ВМК – длительность применения. Как известно, стандартная максимальная длительность применения любого ВМК составляет 5 лет.

На практике же из-за влияния различных социально-экономических факторов, недостаточной информированности женщин о принципах действия ВМК и сроках прекращения его использования, ошибочного отношения пациенток к данному виду контрацепции как к бессрочному и в связи с этим наиболее удобному методу, а также из-за банальной забывчивости, отсутствия времени для визита к врачу и пренебрежительного отношения к собственному здоровью реальные сроки применения контрацептива нередко превышают рекомендованные.

Установлено, что с увеличением длительности ношения ВМК в матке более 8 лет в 4–7 раз по сравнению с предыдущим периодом увеличивается частота хронического эндометрита, в 5–15 раз – частота гиперпластических процессов эндометрия, особенно после 40 лет [6].

Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, частота воспалительных заболеваний придатков матки, в т.ч. их гнойных форм, развившихся на фоне применения ВМК, не имеет тенденции к снижению [7].

Данный клинический случай очень ярко иллюстрирует проблему развития гнойных заболеваний органов малого таза на фоне длительного и бесконтрольного применения ВМК.

Клинический случай

Пациентка И.М.В. 57 лет поступила 25.11.2017 в стационар клиники «Семейная» для проведения планового оперативного вмешательства с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из половых путей.

Из анамнеза известно, что выделения беспокоят на протяжении последних 3 лет. По поводу кровянистых выделений 14 октября 2017 г. в другой клинике была проведена гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия. По заключению гистологии – пиометра с единичными обрывками слизистой оболочки полости матки, признаков злокачественного роста не обнаружено. Врач поставил диагноз «пиометра». Пациентке был назначен курс антибактериальной терапии: цефтриаксон 1000 мг/сут внутримышечно в течение 7 дней и метронидазол по 250 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 10 дней. Однако на фоне проведенного лечения состояние больной не улучшилось и она обратилась в клинику «Семейная».

Акушерско-гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 2 (путем кесарева сечения), менструации с 12 лет по 5–6 дней через 28 дней, половая жизнь с 17 лет, менопауза – с 49 лет, контрацепция – отрицает, гинекологические заболевания – отрицает.

Анамнез жизни: живет в браке, возраст мужа – 59 лет, вредные привычки – курит в течение 30 лет, аллергия – на красное вино, наследственность – у матери сахарный диабет 2 типа, соматические заболевания – отрицает.

При влагалищном исследовании обнаружено, что наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки конической формы, не гипертрофирована, не эрозирована, тело матки не увеличено плотное, подвижное, безболезненное, придатки справа и слева не увеличены, область их безболезненна при пальпации, выделения из половых путей кровянистые с примесью гноя.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза (18.11.2017): структура миометрия неоднородная за счет мелких кальцинатов. В средней трети тела матки по передней стенке на границе с эндометрием визуализируется гипоэхогенная зона с нечеткими контурами размером 20×15×15 мм, кровоток в данной зоне изоваскулярен окружающей ткани миометрия. Эндометрий не утолщен (3 мм), структура неоднородная. На уровне нижней трети тела матки в базальном слое визуализируются множественные мелкие кальцинаты. Полость матки расширена на всем протяжении до 2 мм с анэхогенным содержимым. Дополни-тельные структуры в полости матки не выявлены. Цервикальный канал расширен до 3 мм на уровне средней и нижней третей. Структура эндоцервикса негомогенная, в верхней трети визуализируется скопление кальцинатов общим размером 14×8×8 мм. Правый и левый яичники и маточные трубы без особенностей. Таким образом, выявлены признаки диффузно-очаговых изменений миометрия, хронического эндометрита и косвенные признаки цервицита.

Данные лабораторного обследования: госпитальный комплекс, общий и биохимический анализы крови, коагуляционное звено гемостаза – показатели в пределах нормы. В общем анализе мочи: лейкоцитурия (25–30 в п/з), микрогематурия (5–7 в п/з).

На основании этих данных поставлен предварительный диагноз «пиометра. Острый эндометрит. Хронический сальпингоофорит. Маточное кровотечение в постменопаузе».

Учитывая возраст женщины, онкологическую настороженность при наличии кровянистых выделений в постменопаузе, отсутствие эффекта от двойного курса антибактериальной терапии, высокий риск распространения гнойного процесса на маточные трубы, яичники и в брюшную полость, было принято решение провести плановое хирургическое вмешательство в объеме пангистер-эктомии лапаротомным доступом.

Интраоперационно: тело матки по средней линии, не увеличено в размере, мягковатой консистенции, маточные трубы истончены, темно-фиолетового цвета, яичники инъецированы с бугристой поверхностью, не увеличены. Из-за того, что передняя стенка шейки матки оказалась спаянной с мочевым пузырем, было принято решение уменьшить объем операции до надвлагалищной ампутации матки с придатками. В ходе операции произошел прорыв стенки матки в ее нижнем сегменте, из отверстия излилось небольшое количество гнойного содержимого. Кроме того, из полости матки был извлечен инородный предмет, представляющий собой плотную нить, свернутую в виде восьмерки (рис. 1). Тело матки на разрезе: миометрий ячеистого строения, в его толще по передней стенке визуализируется узел миомы до 1,5 см в диаметре (рис. 2). Тело матки с придатками отправлено на гистологическое исследование. Кровопотеря – 100 мл, моча по катетеру Фоллея светлая, 100 мл.

Диагноз после операции: «пиометра. Панметрит. Неполная перфорация матки. Интрамуральная лейомиома матки. Хронический сальпингоофорит».

По результатам гистологического исследования, в эндометрии выраженная лейкоцитарная инфильтрация с переходом на миометрий, имеется интрамуральный узел миомы, в маточных трубах – лимфоплазмоцитарная инфильтрация и возрастные атрофические изменения, в яичниках – белые тела и лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

На основании жалоб, анамнеза, клинических и лабораторных данных, гистологического заключения сформулирован окончательный диагноз: «пиометра. Панметрит. Неполная перфорация матки. Интрамуральная лейомиома матки. Хронический сальпингоофорит».

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, и 29.11.2017 (на 4-е сутки после операции) пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение врача. В качестве антибактериальной терапии был назначен офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

На данный момент (спустя 5 месяцев после операции) состояние пациентки удовлетворительное, поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Обсуждение

Пиометра представляет собой скопление гноя в полости матки за счет блокады естественного оттока. Среди гинекологических больных частота встречаемости данной патологии колеблется от 0,03 до 0,11% [8]. В постклимактерическом периоде у женщин пожилого возраста частота пиометры возрастает до 0,2% [9]. Причем «забытый» ВМК является важным предрасполагающим фактором для больных в постменопаузе [10], 28,6% случаев пиометры в этом возрасте связаны с ВМК [11].

Опасность этого заболевания состоит в том, что длительное время оно протекает бессимптомно из-за облитерации маточных труб и обструкции шейки матки. В запущенном случае гнойная матка может быть спонтанно перфорирована. Это может вызвать перитонит и сепсис и в конечном счете привести к летальному исходу [12].

В нашем клиническом наблюдении процесс не успел распространиться в брюшную полость и женщине достаточно было удалить гнойную матку с придатками. Причиной гнойного воспаления послужил инородный предмет, который был извлечен из полости матки во время операции. При более детальном разговоре с пациенткой после операции удалось выяснить некоторые подробности. Оказалось, что данный предмет являлся ВМК, который женщина установила себе примерно 35 лет назад, когда в СССР ВМК только начали появляться и были в большом дефиците. Это т.н. внутриматочное устройство было изготовлено собственноручно врачом, подпольно его установившим.

В то время советские женщины были очень мало осведомлены об использовании подобного вида контрацепции. Наша пациентка знала, что через определенный срок ВМК придется удалить, однако она про это забыла и до настоящей госпитализации о нем не вспоминала.

Данный случай из практики показывает, насколько важно информировать пациенток о возможных рисках использования ВМК дольше положенного срока, об опасности развития гнойно-септических осложнений, особенно у женщин в постменопаузе. Необходимо проводить тщательное диспансерное наблюдение за женщинами, применяющими ВМК. Помимо регулярных осмотров оно должно включать анализ крови, ультразвуковое исследование, бактериоскопию влагалищных выделений, санацию влагалища.

Успех лечения пациентов с гнойным воспалением органов малого таза определяется своевременной диагностикой и рациональной тактикой их ведения, т.е. правильно проведенной предоперационной подготовкой и адекватным хирургическим вмешательством для устранения гнойного очага.


About the Autors


Corresponding author: A.A. Raikova – I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; e-mail: freedom_rai@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа