AUTOIMMUNE GASTRITIS: PATHOGENESIS, MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT


Yu.V. Embutnieks (1), I.N. Voynovan (1), S.V. Kolbasnikov (2), D.S. Bordin (1, 2)

1) SBHCI “Moscow Clinical Scientific and Practical Center n.a. A.S. Loginov” of Moscow Healthcare Department, Moscow; 2) SBEI HPE “Tver State Medical University” of RMH, Tver
Autoimmune gastritis (AIG) is a disease characterized by progressive atrophy of the mucous membrane of the body of the stomach with the development of iron deficiency or B12-deficiency (pernicious) anemia. In AIG, circulating antibodies to parietal cells and the Castle’s intrinsic factor are detected in the blood. The pathogenesis and symptoms of AIG are considered, the principles of its diagnosis are presented, the relationship of AIG to other autoimmune diseases, diabetes mellitus and Helicobacter pylori infection is discussed. Pathogenetic therapy of AIG has not been developed. Symptomatic treatment depends on the clinical manifestations and results of laboratory tests. It is emphasized that the eradication of H. pylori in patients with AIG is a prerequisite for the therapy of this disease.

Аутоиммунный гастрит

(АИГ) – это, как правило, бессимптомное заболевание, чаще всего выявляемое при прогрессировании атрофии слизистой оболочки тела желудка и развитии дефицита железа или B12-дефицитной (пернициозной) анемии (ПА) [1].

Впервые «выдающуюся форму анемии», позднее названную ПА, описал в 1849 г. Томас Аддисон. В 1860 г. Флинт связал ее развитие с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Успешное лечение сырой печенью позволило предположить, что мегалобластная анемия вызвана недостаточностью внешнего (витамин В12) и внутреннего факторов Кастла в желудочном соке. В 1960 г. Шварц открыл антитела к внутреннему фактору, а в 1962 г. Ирвин обнаружил антитела к париетальным клеткам (ПК), что указало на аутоиммунную природу атрофического гастрита, приводящего к ПА. АИГ был описан в 1965 г. McIntyre и соавт. у пациентов с ПА, у которых выявляли гистаминоустойчивую ахлоргидрию, атрофию СОЖ и антитела к внутреннему фактору Касла [2]. В 1973 г. Strickland и Mackay выделили два основных варианта хронического гастрита – А и В, при этом гастрит А (аутоиммунный) характеризовался первичными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка [3].

АИГ – это хронический атрофический гастрит, по мере прогрессирования которого снижается кислотопродукция желудка. При АИГ в крови выявляются циркулирующие антитела к ПК и внутреннему фактору Касла. Точных данных о распространенности АИГ нет, что определяет актуальность широкомасштабных популяционных исследований [4].

АИГ – наиболее распространенная причина тяжелого дефицита витамина B12 из-за нарушения всасывания кобаламина у пожилых людей. Частота дефицита витамина B12 при АИГ варьируется от 37 до 69% [5], что, вероятно, связано с высокой гетерогенностью рассматриваемых популяций и ограниченным доступом к проспективным исследованиям. Распространенность ПА в общей популяции около 0,1%, но достигает 2% у лиц старше 60 лет [1]. В одном из исследований анализировалось содержание витамина B12 в крови у 729 американцев в возрасте ≥60 лет и было показано, что 1,9% обследованных имели неверифицируемую и нелеченую ПА. Ее распространенность составила 2,7% у женщин, 1,4% у мужчин, а у чернокожих и европеоидов – 4,3 и 4,0% соответственно [7].

В Китае проведено обследование 181 пациента с мегалобластной анемией. ПА была диагностирована в 61% случаев, у 70% пациентов была выявлена атрофия желез желудка по данным гистологического исследования. Сывороточные антитела к внутреннему фактору Касла встречались чаще (73%), чем сывороточные антитела к ПК желудка (65%). Антитела к ПК у мужчин выявлялись чаще (78%), чем у женщин (53%; p=0,018) [8].

Следует отметить, что на всасывание витамина B12 влияет прием некоторых лекарств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, метформин). Известно, что Helicobacter pylori вызывает хронический активный гастрит, а его прогрессирование ведет к атрофическому гастриту [9, 10]. При этом H. pylori был выявлен у 56% людей с дефицитом витамина B12 [11].

В пяти исследованиях получены данные о распространенности АИГ у пациентов с дефицитом железа. Dickey и соавт. обследовали 41 пациента с железодефицитной анемией (ЖДА). Атрофический гастрит, по данным гистологического исследования, обнаружен у 8 (20%) пациентов, и у 6 из них выявлены антитела к фактору Касла или ПК, у 1 – обнаружен H. pylori [12]. Исследование Hershko и соавт. включало 150 пациентов с ЖДА неизвестной этиологии. Антитела к ПК в сочетании с гипергастринемией, указывающие на АИГ, были найдены в 27% случаев [13]. В британском исследовании у 12 из 44 (27%) пациентов с анемией и дефицитом железа были выявлены антитела к ПК [14]. Kulnigg-Dabsch и соавт. при оценке причины дефицита железа у 409 пациентов с анемией или без нее выявили антитела к ПК в 18,5% случаев. При этом наличие антител сочеталось с более низкими уровнями гемоглобина и ферритина [15].

Патогенез АИГ

Определенную роль в развитии АИГ играют как генетические, так и экологические (внешние) факторы. На мышиных моделях были обнаружены гены восприимчивости АИГ (Gasa 1, 2, 3 и 4) на хромосомах 4, 6 и в области Н2. Интересно, что 3 из этих генов расположены в том же локусе, что и гены восприимчивости сахарного диабета (СД), что может объяснить ассоциацию между АИГ и СД 1 типа (СД1) [16].

При АИГ гистологически определяется мононуклеарный инфильтрат в СОЖ, затрагивающий собственную пластинку между железами желудка, который включает плазматические клетки, Т-лимфоциты и большую популяцию не-Т-клеток (вероятно, В-клетки), в результате чего происходит выработка антител к антигенам протонной помпы ПК и внутреннему фактору [1]. Повреждение СОЖ – результат опосредованного разрушения циркулирующими аутоантителами протонной помпы насоса (H+/K+-АТФазы) ПК желудка. Предполагают, что этот неограниченный процесс также индуцирует прогрессирующую потерю главных клеток [17]. В результате ПК СОЖ заменяются слизистыми и метапластическими клетками как кишечного, так и псевдопилорического типа. На поздних стадиях заболевания СОЖ представляет собой атрофический и метапластический эпителий.

В нескольких исследованиях сообщалось, что значительное число пациентов с инфекцией H. pylori также экспрессировали аутоантитела против H+/K+-АТФазы. Присутствие этих аутоантител у лиц, инфицированных H. pylori, часто сочеталось с более высоким уровнем гастрина сыворотки, более низким соотношением пепсиноген I/II и выраженным снижением секреции соляной кислоты. Кроме того, показано, что ПА, которая ранее считалась исключительным осложнением АИГ, сопровождалась инфекцией H. pylori. На основании этих гистологических и клинических данных высказана гипотеза, согласно которой классический АИГ может быть вызван инфекцией H. pylori. Однако эти предположения основаны на относительно небольшом количестве клинических исследований. Напротив, в исследовании, проведенном Zhang и соавт., включившем 9684 больных, 53% из которых были инфицированы H. pylori, связь между антителами к ПК и хроническим атрофическим гастритом была более высокой среди пациентов с отсутствием H. рylori (отношение рисков [ОР]– 11,3; 95% доверительный интервал [ДИ] – 7,5–17,1), чем среди позитивных (OР=2,6, 95% ДИ – 2,1–3,3). Общая распространенность антител к ПК составила 19,5% [18].

Связь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями хорошо известна. Опубликованы данные о сочетании АИГ с витилиго, алопецией, целиакией, миастенией гравис и аутоиммунным гепатитом [18]. В нескольких исследованиях отмечено его частое сочетание с СД1 [19], а также с аутоиммунными полигландулярными синдромами (АПГС). ПА встречается среди 10–15% пациентов с АПГС типа I (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, СД и кандидоз слизистой оболочки) и у 15% пациентов с АПГС типа III (СД и аутоиммунные заболевания щитовидной железы) [20, 21].

Наиболее часто АИГ сочетается с аутоиммунным тиреоидитом: более 50% пациентов с АИГ имеют циркулирующие антитиропероксидазные антитела [22]. Связь между аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и АИГ впервые была описана в начале 1960-х гг. Совсем недавно эта ассоциация была включена в АПГС типа IIIb, в котором аутоиммунный тиреоидит представляет собой основное заболевание. Тиреоидит Хашимото является наиболее частым аутоиммунным заболеванием, он ассоциируется с заболеваниями пищеварительного тракта у 10–40% пациентов, с другой стороны, им страдают около 40% пациентов с АИГ. В патогенезе этих двух заболеваний выявлено некоторое сходство, включая сложное взаимодействие между генетическими, эмбриологическими, иммунологическими и экологическими факторами. Несмотря на различные локализацию и функцию, щитовидная железа и желудок имеют сходные морфологические и функциональные характеристики, вероятно, из-за их общего эмбриологического происхождения [23]. Фактически щитовидная железа развивается из примитивной кишки, поэтому ее фолликулярные клетки имеют такое же эндодермальное происхождение, как и ПК. Кроме того, клетки желудка и фолликулярные клетки щитовидной железы демонстрируют способность концентрировать и переносить йод через клеточную мембрану [24]. Йод помимо его существенной роли в синтезе гормонов щитовидной железы регулирует пролиферацию клеток СОЖ. Фактически в присутствии пероксидазы желудка йод действует как донор электронов и участвует в удалении свободных радикалов кислорода, оказывая антиоксидантное действие. Эти эффекты могут объяснить регуляторную роль йода в пролиферации клеток СОЖ и его защитную роль против канцерогенеза в желудке. Эту гипотезу подтверждает связь между дефицитом йода, зобом и повышенным риском развития рака желудка [25].

Частота развития АИГ у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы была оценена в ходе проспективного исследования, исходно включившего 208 взрослых пациентов. У 166 из них был установлен тиреоидит Хашимото, у 42 – болезнь Грейвса. У 51 (24,5%) больного были выявлены антитела к ПК, у 10 (4,8%) – к внутреннему фактору. Двадцать пять пациентов с положительным анализом на антитела согласились принять участие в последующем обследовании. На момент начала наблюдения ни у кого из них не были выявлены гастроинтестинальные и гематологические симптомы. Через 5 лет у 6 (24%) из них гистологически был диагностирован АИГ (лимфоцитарная инфильтрация и/или атрофия слизистой оболочки тела желудка). При анализе тенденций концентрации антител к ПК отмечено, что их уровни аутоантител постепенно нарастают, достигают пикового значения и затем падают в соответствии с прогрессирующим развитием атрофии СОЖ и исчезновением целевого аутоантигена (протонной помпы). Авторы пришли к заключению, согласно которому наличие антител к ПК служит предиктором развития АИГ у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Следовательно, уровни антител, измеренные с помощью чувствительного количественного иммунометрического метода, значимы для ранней диагностики АИГ [26].

В другом исследовании продемонстрировано, что ЖДА, резистентная к пероральной терапии железом, у пациентов с тиреоидитом Хашимото может быть связана с хроническим атрофическим гастритом [27].

АИГ и СД1

Частота АИГ в 3–5 раз увеличивается у больных СД1 [28]. Известно, что СД1 развивается главным обра-зом в результате разрушения β-клеток поджелудочной железы специфическими аутоиммунными клетками. Предполагают, что аутоиммунные механизмы при развитии СД1 и АИГ могут быть схожими, поэтому высока вероятность, что у одного и того же пациента могут быть оба заболевания. Проведен крупный мета-анализ опубликованных с 1980 по 2014 г. работ, в котором оценивалась связь между наличием аутоантител к ПК и СД1. В мета-анализ были включены 3584 пациента с СД1, в контрольную группу вошли 2650 здоровых лиц. Анализ показал, что наличие антител к ПК было более распространено среди больных СД1, чем среди здоровых людей [29].

Ассоциация АИГ с H. pylori

Хорошо известно, что H. pylori сам по себе может вызывать атрофический гастрит. С другой стороны, важно помнить, что во многих случаях пациенты с АИГ могут одновременно иметь инфекцию H. pylori [30]. Третьим возможным сценарием является прогрессирование гастрита, вызванного H. pylori при АИГ.

Инфицирование H. pylori постепенно ведет к развитию атрофического гастрита [31]. Этот тип гастрита наиболее часто локализуется в антральном отделе желудка, но и может перейти на тело или иметь мультифокальный характер. Тяжелая атрофия развивается на протяжении многих лет, после чего H. pylori нередко исчезает из СОЖ. У некоторых пациентов при этом появляются антитела к ПК, в результате чего заболевание становится похожим на классический АИГ [30]. При индуцированном H. pylori атрофическом гастрите активированные клетки CD4+-Th1, проникающие в СОЖ, перекрестно распознают протонную помпу этих клеток и различные белки H. pylori. Однако не ясно, является ли H. pylori фактором активации Th1-клеток, приводящей к воспалению и апоптозу [32].

У многих пациентов, инфицированных H. pylori, вырабатывается широкий спектр антител – антифовеолярных, антиканаликулярных и классических к ПК. Наиболее часто обнаруживаются антиканаликулярные антитела, которые, как и антитела к ПК, направлены против H+/K+-АТФазы [33].

Несмотря на множество перекрестов, важно дифференцировать АИГ и ассоциированный с H. pylori гастрит. Прежде всего следует помнить, что АИГ поражает тело и дно желудка, в то время как вызванный H. pylori гастрит преимущественно локализуется в антральном отделе желудка.

Другие дифференциально-диагностические критерии:

  1. гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток чаще встречается при АИГ;
  2. псевдогипертрофия ПК более характерна для АИГ, однако она может наблюдаться и при ассоциированном с H. pylori гастрите при длительном использовании ингибиторов протонной помпы;
  3. вовлечение фундальных желез более характерно для АИГ;
  4. инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками СОЖ с вовлечением глубоких слоев служит признаком АИГ, с поражением поверхностных слоев и активным воспалением ассоциированного с H. pylori атрофического гастрита;
  5. высокий уровень гастрина-17 характерен для АИГ и, как правило, низкий при инфекции H. pylori; уровень простагландинов низкий при АИГ и может быть нормальным при инфекции H. pylori [34].

Клинические симптомы АИГ

АИГ длительно протекает бессимптомно. Его клинические проявления, как правило, возникают после развития тяжелой атрофии желез, когда клетки желудка становятся неспособными продуцировать в достаточном количестве соляную кислоту, пепсиногены и внутренний фактор Кастла. Желудочно-кишечные симптомы АИГ не специфичны. В исследовании, включившем 99 пациентов, Miceli и соавт. [4] показали, что наиболее часто к постановке диагноза АИГ привели гематологические расстройства (различные формы анемии; в 37% случаев) и гистологически подтвержденный гастрит – в 34%. Менее чем у 10% пациентов подозрение на АИГ вызвано наличием других сопутствующих аутоиммунных заболеваний, целиакии, неврологических симптомов или семейного анамнеза.

ЖДА – одно из самых ранних проявлений АИГ, развивается вследствие ахлоргидрии на фоне атрофии фундальных желез. В нескольких исследованиях показано, что причиной рефрактерной или необъяснимой ЖДА нередко является АИГ, причем не только во взрослой, но и в детской популяции [35].

ПА служит следствием дефицита кобаламина. Несмотря на то что основные механизмы развития мегалобластоза выяснены не полностью, считается, что во многом это связано с существенной ролью кобаламина в синтезе ДНК [36]. Сначала выявляется бессимптомное увеличение среднего объема гиперсегментированных нейтрофилов. По мере прогрессирования болезни пациенты могут жаловаться на слабость, рассеянность и сердцебиение. На поздних стадиях могут проявляться симптомы стенокардии и застойной сердечной недостаточности (периферические отеки и одышка). Помимо характерного изменения эритроцитов обнаруживают тромбоцитопению, повышенные уровни лактатдегидрогеназы и билирубина (признаки гемолиза). Недостаток кобаламина приводит к гипергомоцистеинемии и эндоваскулярной дисфункции, результатом чего является активация системы коагуляции, усиление агрегации тромбоцитов, сужение сосудов и повышенный риск развития тромбоза. У молодых пациентов с тяжелой гипергомоцистеинемией, вторичной по отношению к ПА, описаны острый инфаркт миокарда и легочная эмболия [37, 38].

Неврологические симптомы дефицита кобаламина связаны с демиелинизацией, последующим повреждением аксонов и в конечном итоге – с гибелью нейронов [39]. Интересно, что неврологические проявления, обусловленные дефицитом кобаламина, могут наблюдаться в отсутствие гематологических нарушений [40]. Клинически выявляют сенсорные аномалии, такие как потеря вибрационной чувствительности и дистальные парестезии. Поскольку неврологические поражения необратимы, крайне важно обеспечить своевременное парентеральное введение витамина B12, способное остановить прогрессирование процесса [41]. Периферическая невропатия служит другим неврологическим проявлением ПА. Первоначальные симптомы включают парестезию и онемение нижних конечностей. В этом отношении клинически можно отличить периферическую невропатию и подострую комбинированную дегенерацию [42]. Нейропсихиатрические состояния, связанные с ПА, включают манию, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, психоз и слабоумие. Следует отметить, что использование высоких доз витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты замедляет и уменьшает атрофию головного мозга [43].

После развития гипо- и ахлоргидрии АИГ обычно проявляется только нечеткими диспепсическими симптомами, такими как вздутие живота, раннее чувство насыщения и дискомфорт в эпигастральной области [44]. Одним из следствий дефицита кобаламина является атрофический глоссит, проявляющийся ощущением жжения языка [45]. В Италии в период с 1995 по 2013 г. проведено обследование 379 больных АИГ, у которых оценивались гастроинтестинальные симптомы в соответствии с Римскими критериями-III, связь между ними и признаками анемии, наличие аутоантител к ПК и внутреннему фактору, инфекции H. pylori и сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Преобладали женщины (70,2%), средний возраст пациентов составил 55 лет (диапазон – 17–83). ПА была выявлена у 53,6% больных, ЖДА – у 34,8%, антитела к ПК – у 68,8%, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями – у 41,7%. Доминировали заболевания щитовидной железы (89%), среди других – витилиго, алопеция, СД, ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, синдром Шегрена, псориаз, аутоиммунный гепатит и миастения.

В 26,1% случаев была диагностирована инфекция H. pylori. Ни у одного из пациентов не был выявлен рак желудка. Желудочно-кишечные симптомы отмечены у 56,7% больных, 69,8% из них предъявляли жалобы исключительно в отношении верхних отделов пищеварительного тракта, 15,8% – нижних его отделов, а 14,4% – их сочетание. Наиболее выражена была постпрандиальная диспепсия, присутствовавшая у 60,2% пациентов [46].

Диагностика АИГ

Определение антител к ПК желудка считается оптимальным скрининговым тестом для АИГ, а определение антител к внутреннему фактору – резервной методикой для подтверждения диагноза. Уровень витамина В12 не коррелирует с титрами антител. Уровни антител к ПК и гипергастринемия значительно коррелируют с воспалением фундальных желез СОЖ, а уровни аутоантител к внутреннему фактору – с ее атрофией [47].

Потеря ПК приводит к серьезным функциональным изменениям. Гипергастринемия, выявляемая практически у всех пациентов, служит результатом стимуляции гастринпродуцирующих G-клеток в условиях ахлоргидрии. Потеря главных клеток фундальных желез ведет к постепенному снижению в сыворотке уровня пепсиногена I, тогда как уровень пепсиногена II (поддерживаемый нормальной секрецией незатронутых антральных желез) существенно не меняется. Это приводит к уменьшающемуся соотношению пепсиноген I/II. Таким образом, типичным серологическим профилем АИГ является гипергастринемия и постепенное снижение соотношения пепсиноген I/II [34].

Биопсия с последующим гистологическим исследованием считается наиболее надежным методом диагностики метапластического атрофического гастрита. Однако в условиях выраженного воспаления достоверно оценить атрофию фундальных желез трудно. Другой причиной неправильной интерпретации гистологических результатов могут послужить ранние стадии АИГ. Для морфологической картины АИГ характерны: 1) инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке, 2) фокальная атрофия фундальных желез СОЖ вместе с субэпителиальной капиллярной сетью, 3) псевдогипертрофия ПК и 4) гиперплазия энтерохромафиноподобных клеток. Поскольку гиперплазия – предшественник нейроэндокринных опухолей желудка, важно окрашивать образцы с помощью CgA и синаптофизина [48].

Долгосрочные исследования свидетельствуют о том, что при раннем АИГ не происходит никаких существенных изменений в антральном отделе желудка в отсутствие инфекции H. pylori: эпителий либо нормальный, либо выявляется фовеолярная гиперплазия («реактивная гастропатия»), вероятно, связанная с трофическим эффектом гипергастринемии [49]. При прогрессировании АИГ происходит неравномерная потеря фундальных желез, что приводит к появлению псевдополипоза. Такая макроскопическая картина предполагает необходимость взятия биопсии при эндоскопическом исследовании как из полиповидно измененной СОЖ, так и из видимо неизмененных ее участков. Атрофия СОЖ может возникать в двух разных формах. При одной из них исчезающие железистые клетки заменяются фиброзной тканью, что не сопровождается изменением железистого фенотипа. При второй форме железы СОЖ заменяются метапластическими железами [50]. Прогрессирующая замена функционально специализированных желез желудка нефункционирующей фиброзной тканью или метапластическими клетками приводит к потере основных функций фундальных желез СОЖ, одной из которых является производство соляной кислоты.

Нейроэндокринные опухоли желудка (эндокринные карциномы)

Рецепторы к гастрину имеются на мембранах не только ПК, но и энтерохромаффиноподобных клеткок. При длительном существовании АИГ происходит прогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, где и сосредоточены ПК. Уменьшение количества ПК приводит к снижению секреции соляной кислоты. Гипо- и ахлоргидрия приводят к гипергастринемии, гастрин стимулирует рецепторы на энтерохромаффиноподобных клетках, что ведет к гиперплазии с последующей дисплазией, считающейся предраковым поражением, которое может прогрессировать до эндокринной карциномы 1-го типа [51]. Существует 3 типа эндокринных карцином желудка: тип I связан с АИГ, тип II может присутствовать у пациентов с множественной эндокринной неоплазией I типа и синдромом Золлингера–Эллисона, а тип III, наиболее агрессивный вариант, обычно возникает спорадически. Уровни гастрина в сыворотке варьируются в зависимости от типа карциномы: для типов I и II характерны высокие, для типа III – нормальные [52]. Полиповидные образования тела желудка у больных АИГ нередко представляют собой нейроэндокринные опухоли. Эти поражения, как правило, бессимптомны, хотя могут наблюдаться диспепсия и ЖДА. Диагноз обычно устанавливается при эндоскопическом и морфологическом исследованиях [53].

Лечение АИГ

Патогенетической терапии АИГ не разработано. Симптоматическое лечение АИГ зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. На ранних стадиях заболевания до прогрессирования ПА рекомендуется прием железа, фолиевой кислоты и кобаламина. Возможен пероральный прием витамина В12, т. к. показано, что 1% свободного витамина В12 может абсорбироваться в тонкой кишке с помощью пассивной диффузии. Однако пациентам с неврологическими проявлениями рекомендуется парентеральное введение витамина В12.Поскольку АИГ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, необходимы соответствующие диагностический поиск и лечение [54].

Также было показано, что эрадикационная терапия пациентов с наличием H. pylori ведет к уменьшению активности и выраженности гастрита и в 80% случаев тормозит прогрессирование атрофии СОЖ при наблюдении на протяжении 2 лет. Таким образом, проведение эрадикации H. pylori у пациентов с АИГ – обязательное условие лечения этого заболевания [55].


About the Autors


Corresponding author: Yu.V. Embutnieks – MD, Head of the Department of Pathology of the Upper Gastrointestinal Tract SBHCI MCSC n.a. A.S. Loginov of Moscow Healthcare Department, Moscow; e-mail: y.embutnieks@mknc.ru


Similar Articles


Бионика Медиа