MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS


O.Yu. Barysheva, I.M. Marusenko, N.N. Vezikova, A.A. Melentyeva

Department of Hospital Therapy, Medical Institute FSBEI HE “Petrozavodsk State University”, Petrozavodsk
The article is devoted to the problem of osteoporosis (OP). The modern definition of OP, classification, risk factors, features of pathogenesis and clinical course of glucocorticosteroid-induced OP and mineral-bone disorders in chronic kidney disease are presented. Methods of diagnostics of OP are discussed. Particular attention is paid to the prevention and treatment of OP from the perspective of evidence-based medicine.

По определению, остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы на единицу объема кости и микроструктурными нарушениями в архитектонике кости, что приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов [1].

Актуальность

Актуальность проблемы ОП объясняется его широкой распространенностью, многофакторной природой, поздней диагностикой, несвоевременным началом терапии, частой инвалидизацией, а в ряде случаев и смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости. Так, от 1/3 до 1/2 женщин в постменопаузальном периоде и почти половина популяции обоих полов в возрасте после 75 лет страдают ОП. После 50 лет хотя бы один остеопоротический перелом развивается у каждой 3-й женщины и каждого 8-го мужчины. До 25% пациентов, перенесших перелом шейки бедра, умирают в течение 6 месяцев; только от 20 до 50% больных возвращаются к прежнему уровню подвижности. Каждая 3-я женщина старше 65 лет переносит перелом позвоночника, после которого риск повторных переломов в течение ближайшего года увеличивается в 5 раз [2].

Именно поэтому ОП в настоящее время становится чрезвычайно важной социально-экономической проблемой. По данным Всемирной организации (ВОЗ), ущерб от ОП, оцененный по смертельным исходам и потере трудоспособности у оставшихся в живых, более значим, чем при всех локализациях рака, за исключением рака легких. Разработка мер по ранней диагностике, выделению групп риска и профилактике заболевания должна способствовать улучшению состояния здоровья и качества жизни больших групп населения.

Классификация ОП

Первичный ОП:

  • постменопаузальный, или пресенильный (I тип), – в 6 раз чаще встречается у женщин;
  • сенильный (II тип) – развивается у лиц старше 70 лет, в 2 раза чаще встречается у женщин;
  • идиопатический первичный – развивается между 20 и 50 годами, в 2 раза чаще встречается у мужчин;
  • ювенильный – характерен для молодых людей с ускоренным ростом.

Помимо эндогенных изменений гомеостаза кальция и костной ткани, которые наблюдаются на фоне старения и менопаузы, существуют различные внешние факторы, оказывающие влияние на индивидуальный риск заболевания.

К факторам риска первичного ОП относятся:

  • женский пол;
  • старческий возраст;
  • позднее менархе (старше 15 лет);
  • олиго- и аменорея, ановуляция и первичное бесплодие, гипогонадизм;
  • ранняя менопауза (до 45 лет);
  • длительная гиперпролактинемия (лактация >6 месяцев, у многодетных матерей (более 3 детей);
  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • низкая физическая активность;
  • астеническое телосложение;
  • наследственность.

Причины вторичного ОП:

  • эндокринные: тиреотоксикоз, гипогонадизм, синдром Иценко–Кушинга, сахарный диабет;
  • гастроинтестинальные: синдром мальабсорбции, гастрэктомия, заболевания печени;
  • ревматологические: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка;
  • злокачественные: миеломная болезнь, метастазы в кости, лейкозы и лимфомы;
  • лекарственные: глюкокортикостероиды (ГКС), гепарин, антиконвульсанты.

Особое внимание хочется обратить на глюкокортикостероидный остеопороз (ГКС ОП), учитывая известные факторы риска и возможности профилактики.

К факторам риска ГКС ОП относятся:

  • высокая кумулятивная доза ГКС;
  • пожилой возраст больных;
  • женский пол;
  • низкая масса тела;
  • основное и сопутствующие заболевания (наличие заболевания, по поводу которого пациенту назначается терапия ГКС);
  • дефицит половых гормонов;
  • отягощенный семейный анамнез по остеопоротическим переломам;
  • наличие переломов в анамнезе.

ГКС ОП имеет особенности течение, такие как:

  • наиболее быстрая потеря костной ткани развивается в течение первого года терапии ГКС, достигая 30% в первые 6 месяцев;
  • отрицательная динамика снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) сохраняется в течение всего периода применения ГКС;
  • отмечена выраженная корреляция между кумулятивной дозой системных ГКС и уменьшением МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедра;
  • некоторые больные устойчивы к развитию ГКС ОП, что связывают с генетической предрасположенностью;
  • переломы костей скелета могут развиваться при более высокой МПКТ;
  • остеопоротические переломы позвоночника часто протекают бессимптомно и плохо диагностируются;
  • ГКС-индуцированная потеря костной массы является обратимой.

Также особый интерес вызывает проблема минерально-костных нарушений (МКН) при хронической болезни почек (ХБП). В последние годы отмечается рост числа больных ХБП, при этом частота выявления МКН коррелирует со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации, отражающей функцию почек, начиная с ХБП 3Б-стадии.

Согласно рекомендациям Kdigo, МКН-ХБП – системное нарушение минерального и костного обменов вследствие ХБП, проявляющееся одним или несколькими нарушениями:

  • нарушения обмена кальция, фосфора, паратиреоидного гормона или витамина D;
  • нарушения костного обмена, минерализации, объема костной ткани;
  • кальцификация сосудов или других мягких тканей.

Тема МКН при ХБП в течение последних лет наиболее изучаема в научных публикациях в связи с наличием тесной связи между МКН и развитием неблагоприятных клинических исходов, главным образом за счет увеличения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, особенно среди пациентов, получающих лечение гемодиализом. Важную роль, существенно изменившую современные представления о патогенезе МКН-ХБП, отводят новым биомаркерам – фактору роста фибробластов 23 (FGF23) и Клото (Klotho). В последние годы обнаружена корреляция между развитием дисбаланса в системе FGF23/Klotho и прогрессированием ХБП, а также развитием артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, сердечно-сосудистых осложнений (аритмии, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти), кальцификации сосудов и мягких тканей, а также смертностью пациентов как на преддиализной стадии ХБП, так и получающих заместительную почечную терапию [3].

Клинические проявления ОП

Медленное нарастание потери костной массы и деформации позвонков длительное время протекают бессимптомно. При осмотре следует обращать внимание на снижение роста на 2,5 см и более в год, появление грудного кифоза.

Для ОП характерно несколько типов болевого синдрома в спине:

  • острая боль при свежем переломе позвонка, иррадиирующая по типу корешковой боли, резко ограничивающая движения, длящаяся 1–2 недели с последующим постепенным стиханием в течение 2–3 месяцев;
  • боль, связанная со снижением высоты тел позвонков (вертебральный коллапс), обусловленная увеличением поясничного лордоза, компенсирующего увеличение переднезадней кривизны в месте перелома;
  • боль при множественных компрессионных переломах может персистировать вследствие механического сдавления связок, мышц или мест их прикрепления;
  • выраженный кифоз и снижение роста могут быть причиной боли от давления на ребра, на гребень подвздошных костей, межвертебральные суставные поверхности.

Диагностика ОП

При физикальном обследовании пациента с ОП могут быть выявлены следующие клинические признаки:

  • торакальный кифоз;
  • боль при постукивании по processus spinosi;
  • выпирающий вперед живот;
  • дополнительная складка кожи на боковой поверхности грудной клетки;
  • незначительное расстояние между XII ребром и crista iliaса;
  • уменьшение роста: размах рук более чем на 3 см больше, чем длина тела [4].

Лучшим методом диагностики ОП в настоящее время является рентгеновская денситометрия (уровень доказательности А), но проведение денситометрического скрининга всем женщинам в период постменопаузы и всем мужчинам старше 50 лет не оправданно (уровень доказательности С).

Больным, получающим системные ГКС, диагноз ОП следует устанавливать при снижении МПКТ по данным денситометрии на -1,5, а не на -2,5 стандартных отклонений (SD) от пиковой костной массы (уровень доказательности В).

Больным, старше 65 лет и имеющим переломы в анамнезе, при проведении системной терапии ГКС измерение МПКТ не обязательно для назначения лечения ОП (уровень доказательности А).

Денситометрическая классификация ОП (ВОЗ):

  • нормальная МПКТ – Т-критерий от +25 до -1 SD от пиковой костной массы;
  • остеопения – Т-критерий от -1 до -2,5 SD;
  • ОП – Т-критерий от -2,5 SD и ниже;
  • тяжелый ОП – Т-критерий -2,5 SD и ниже с наличием в анамнезе перелома.

Диагностическая ценность рентгенографии костей таза с тазобедренными суставами, поясничного отдела позвоночника невелика в связи с недостаточной точностью и чувствительностью метода исследования для выявления ранних стадий заболевания – остеопении, т.к. рентгенологические признаки ОП выявляются при потере 25–30% костной массы.

Оценка риска переломов при ОП

Известно, что риск переломов увеличивается с каждым снижением МПКТ на 1 SD, при этом при снижении МПКТ бедренной кости на 1 SD риск возрастает в 2,6 раза, при снижении на 2 SD – в 6,8, при снижении на 3 SD – более чем в 15 раз. При этом низкая МПКТ – важнейший, но не единственный фактор, приводящий к развитию переломов.

Для оценки риска переломов группа экспертов ВОЗ разработала алгоритм выявления лиц с высоким риском переломов на основании клинических факторов риска и показателей МПКТ. Используя компьютерную программу FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов у лиц от 40 до 90 лет [5].

Биохимические маркеры ОП

Уровень формирования и резорбции костной ткани может быть оценен несколькими биохимическими тестами: путем измерения ферментной активности костных клеток (остеобластов и остеокластов) или определения продуктов деградации костного матрикса, которые высвобождаются в циркуляцию в процессе костного обмена.

К маркерам, характеризующим активность формирования кости, относятся костно-специфическая щелочная фосфатаза, остеокальцин плазмы, C и N пропептиды проколлагена I.

К маркерам, отражающим костную резорбцию, относятся уровень кальция в моче, оксипролин, пиридинолин мочи и деоксипиридинолин, галактозилоксилизин в моче, а также кислая тартрат-резистентная фосфатаза плазмы, коллагеновые телопептиды I типа в плазме, моче.

Однако диагноз любого метаболического заболевания костей не может быть установлен только на основании результатов определения костных маркеров. Эти исследования могут играть определенную роль для скрининга ОП в группах риска. Исследование биохимических маркеров наиболее важно для оценки эффективности терапии ОП и адекватности дозы препарата в сравнительно короткие промежутки времени, когда денситометрическое исследование еще неинформативно. В идеале измерение должно быть выполнено перед началом лечения и через каждые три месяца после начала лечения.

В проблеме ведения больных ОП можно условно выделить два направления:

  1. предотвращение ОП у лиц, имеющих факторы риска этой патологии, и особенно у лиц с «преклиническим ОП» (остеопенией), проявляющимся умеренным снижением МПКТ по данным остеоденситометрии (менее 2–2,5 SD от пиковой костной массы);
  2. лечение больных ОП (снижение МПКТ более 2,5 SD от пиковой костной массы) и с остеопоротическими переломами.

Профилактика ОП

С целью сохранения наибольшей костной массы необходимы адекватное питание с достаточным содержанием кальция и витамина D в рационе, физическая активность, прекращение курения и ограничение потребления алкоголя.

Адекватное потребление кальция и витамина D для взрослых – 700–800 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Лица из группы риска и все люди в возрасте старше 60 лет должны получать 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки (150 г сыра,1,2 л молока) [6].

Рекомендации по профилактике ОП Американского национального фонда изучения ОП:

  • Для назначения кальция и витамина D необязательно определение МПКТ.
  • Лечение препаратами кальция экономически эффективно даже для женщин с нормальной МПКТ.
  • Применение витамина D (400–800 ЕД) особенно экономически эффективно для лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D.
  • Лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей на 30% у лиц с дефицитом витамина D.
  • Адекватное потребление кальция следует рекомендовать всем женщинам и мужчинам старше 65 лет независимо от приема других антиостеопоротических препаратов.

Среди препаратов кальция предпочтение следует отдавать карбонату кальция, возможно цитрату и лактату. Препарат кальция следует принимать непосредственно перед сном, вечерний прием кальция позволяет подавлять циркадное усиление костной резорбции в ночное время. При этом следует помнить, что монотерапия препаратами кальция не оказывает положительного влияния на МПКТ.

Физическая активность. Рекомен-дуются пешие прогулки, плавание и езда на велосипеде. Пожилым людям предпочтение следует отдавать непродолжительным (в пределах 30 минут) несложным физическим упражнениям 3–4 раза в неделю в теплой комнате. Всех пациентов необходимо обучать физическим упражнениям, направленным на укрепление мышц спины и живота, упражнения против лордоза, осторожное вытяжение тонической, в основном укороченной, мускулатуры и поднимание таза.

Заместительная гормональная терапия с целью профилактики ОП. Известно, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) подавляет резорбтивную активность костной ткани (уровень доказательности А). ЗГТ предотвращает потери костной массы, а при остеопении повышает плотность костной ткани (уровень доказательности А).

ЗГТ эффективна в профилактике ОП и недостаточна в лечении (уровень доказательности В).

При первичном ОП длительное применение ЗГТ снижает риск переломов различной локализации (уровень доказательности А). ЗГТ приводит к повышению МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, но не снижает риска возникновения переломов у больных ГКС ОП (уровень доказательности В). Длительное применение ЗГТ (более 3 лет) увеличивает риск тромбоэмболий, инсульта, инфаркта и рака молочной железы (уровень доказательности В).

Существуют противопоказания к применению ЗГТ, к которым относятся:

  • нарушение функции печени;
  • склонность к тромбообразованию;
  • гиперпластические процессы в матке и молочной железе;
  • высокий риск ишемической болезни сердца.

Согласно Рекомендациям FDA (Food and Drug Administration), эстроген и комбинированные препараты (эстроген+прогестин) эффективны для лечения умеренных и тяжелых приливов и ночных потов, умеренной и тяжелой сухости влагалища и предупреждения обусловленного менопаузой ОП. Если эти средства прописываются из-за ОП, его риск должен быть значительным, а лечение не эстрогенами – неподходящим. Если врач решает, что женщине показана ЗГТ, эту терапию следует использовать в самых низких эффективных дозах и в течение самого короткого времени, достаточного для достижения целей лечения.

Профилактика ГКС ОП:

  • При лечении системными ГКС следует использовать минимальные терапевтически эффективные дозы (уровень доказательности С).
  • Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов, все больные, получающие системные ГКС, должны принимать не менее 1500 мг элементарного кальция в сутки (уровень доказательности А).
  • Препараты кальция в комбинации с препаратами витамина D назначаются всем больным, начавшим прием системных ГКС (уровень доказательности А).

Лечение ОП

Известно несколько групп антиостеопоротических препаратов:

  • подавляющие резорбцию костной ткани;
  • увеличивающие костную массу;
  • препараты многопланового действия.

Рассмотрим подробно каждую из них.

К антирезорбтивным средствам относятся прежде всего бисфосфанаты (БФ), которые являются синтетическим аналогом неорганического пирофосфата. Это препараты первой линии в лечении ОП. Они подавляют «патологическую» резорбцию костной ткани, не оказывая существенного влияния на нормальное ремоделирование кости.

В контролируемых клинических исследованиях наиболее убедительно доказана эффективность азотсодержащих БФ:

  • алендроната 70 мг/нед;
  • ризедроната 35 мг/нед;
  • ибандроната 150 мг 1 раз в месяц перорально и 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца;
  • золедроновой кислоты 5 мг 1 раз в год внутривенно.

В медицинской практике используются и другие БФ: памидронат, этидронат, клодронат и золедроновая кислота, они рекомендованы для коррекции гиперкальциемии остеолитического характера, обусловленной метастатическими злокачественными опухолями, и для лечения болезни Педжета. В настоящее время разрешения на их использование для лечения первичного и вторичного ОП нет.

Для каждого из БФ есть своя доказательная база и свои предпочтения в применении [7].

Алендронат рекомендован к применению при постменопаузальном, сенильном и ГКС ОП, ОП у мужчин, для профилактики первичного ОП.

Ибандронат рекомендован к применению при постменопаузальном ОП. Эффективность внутривенного введения ибандроната была показана при тяжелом ГКС ОП, ОП при болезни Крона, трансплантации почки и в пилотном исследовании ОП у мужчин на малой выборке.

Золедроновая кислота рекомендована к применению при постменопаузальном, сенильном и ГКС ОП, ОП у мужчин, болезни Педжета, переломе шейки бедра.

У женщин с постменопаузальным ОП в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать азотсодержащие БФ: алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновую кислоту (уровень доказательности А). Препараты назначаются в течение 3–5 лет, однако женщины с высоким риском переломов должны продолжить лечение свыше 5 лет (уровень доказательности В). Женщинам в постменопаузе для профилактики первичного ОП алендронат и ризедронат можно назначать в половинной дозе: 70 и 35 мг соответственно раз в 2 недели (уровень доказательности D).

Золедроновая кислота рекомендуется в качестве препарата первой линии в течение первых 3 месяцев после операции по поводу перелома проксимального отдела бедра (уровень доказательности А). Одновременно с БФ необходимо назначать постоянный прием кальция 500–1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и витамина D 800 МЕ/сут (уровень доказательности А).

Применять БФ следует за 30 минут–2 часа до еды или через 2 часа после еды.

Возможные побочные эффекты БФ:

  • диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, диарея;
  • остеонекроз челюсти: первое упоминание – 2003 г. у онкологических больных, сопровождается болевым синдромом, этиология неизвестна, факторы риска – стоматологические заболевания и травма, частота – 1 случай на 100 тыс. человеко-лет.

При лечении БФ не выявлено повышения риска острого коронарного синдрома, внезапной смерти, инсультов, венозных тромбоэмболий и тромбоэмболии легочной артерии, однако имеется два сообщения об увеличении частоты фибрилляции предсердий (исследования HORIZON и FIT).

К антирезорбтивным средствам также относятся производные кальцитонина: природный свиной; синтетический человеческий; синтетический лосося; синтетический угря.

Кальцитонин лосося в непрерывном режиме увеличивает МПКТ в позвоночнике и бедре, снижает риск переломов позвоночника, но не внепозвоночных переломов (уровень доказательности В). У больных, получающих системные ГКС, не влияет на МПКТ шейки бедра и не снижает риск переломов позвоночника (уровень доказательности В). Терапия кальцитонином уменьшает интенсивность острого (уровень доказательности А) и хронического (уровень доказательности С) болевого синдромов, связанных с компрессионными переломами тел позвонков при ОП. Согласно имеющимся рекомендациям, кальцитонин лосося не может использоваться для лечения ОП в связи с неблагоприятным соотношением польза/риск. В настоящее время препарат рекомендован для лечения острого болевого синдрома при компрессионных переломах вследствие ОП и болезни Педжета.

Еще одна группа антирезорбтивных препаратов – селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: ралоксифен, тамоксифен, кеоксифен, дролоксифен. Они представляют собой агонисты эстрогенных рецепторов костной ткани и антагонисты рецепторов в матке и молочной железе. Не устраняют симптомы климакса.

Ралоксифен эффективен для предотвращения переломов тел позвонков у женщин с постменопаузальным ОП (уровень доказательности А). Эффективность ралоксифена в профилактике внепозвоночных переломов не доказана (уровень доказательности В). Ралоксифен увеличивает риск венозных тромбоэмболий (уровень доказательности А). Ралоксифен – препарат второй линии в лечении постменопаузального ОП (уровень доказательности А).

В 2011 г. в Российской Федерации зарегистрирован первый генно-инженерный препарат для лечения ОП – деносумаб. Деносумаб – полностью человеческое антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора κВ (RANKL), относящегося к лигандам семейства фактора некроза опухоли (ФНО). Препарат обладает высоким сродством к RANKL и специфичностью, т.е. не связывается с другими родственными молекулами ФНО. Деносумаб оказывает антирезорбтивное действие благодаря снижению дифференцировки, активности и жизнеспособности остеокластов, связывая RANKL и предотвращая его взаимодействие с рецептором.

В 2004 г. были опубликованы результаты первых рандомизированных контролируемых исследований с деносумабом: при постменопаузальном ОП терапия деносумабом в течение 12 месяцев привела к приросту МПКТ в поясничном отделе позвоночника от 3 до 6,7%, в общем показателе бедра – от 1,9 до 3,6%, тогда как в группе плацебо отмечалась отрицательная динамика.

Деносумаб рекомендован для лечения постменопаузального ОП в дозе 60 мг 1 раз в 6 месяцев подкожно. Препарат может назначаться пациентам с почечной недостаточностью [8].

К препаратам, увеличивающим костную массу, относятся производные фтора: фторид натрия, двухнатриевый монофлюорофосфат; пептид (1-34) паратиреоидного гормона (терипаратид).

Фторид натрия повышает МПКТ в позвоночнике, но не влияет на частоту переломов позвоночника (уровень доказательности А).

Соли фтора в дозе 20 мг элементарного фтора в сутки могут применяться только как препараты третьей линии при постменопаузальном ОП (уровень доказательности В).

Терипаратид увеличивает МПКТ позвоночника и проксимальных отделов бедра у женщин с постменопаузальным ОП (уровень доказательности А) и МПКТ позвоночника у больных, длительно принимающих системные ГКС (уровень доказательности С). Терипаратид снижает риск переломов позвоночника и внепозвоночных переломов при постменопаузальном ОП, является препаратом выбора при неэффективности или непереносимости БФ (уровень доказательности А) [9].

Также существует группа препаратов многопланового действия: активные метаболиты витамина D: кальцитриол, альфакальцидиол; стронция ранелат, остеогенон.

Активные метаболиты витамина D замедляют скорость костных потерь и уменьшают риск новых переломов (кроме переломов шейки бедра) при первичном и ГКС ОП (уровень доказательности А).

Альфакальцидол более эффективен по сравнению с нативным витамином D в снижении риска переломов при ГК ОП (уровень доказательности В).

Стронция ранелат стимулирует синтез новой костной ткани путем стимуляции репликации преостеобластов. Уменьшает дифференцировку преостеокластов в зрелые остеокласты, что снижает их активность и подавляет костную резорбцию. Эффективность подтверждена для постменопаузального ОП (исследования SOTI, TROPOS): снижает относительный риск переломов позвоночника на 32, 48% и периферических переломов – на 31%. Схема назначения: 2 г один раз в сутки (один порошок) перорально.

Перспективы в лечении ОП

В последние годы опубликованы данные о новых мишенях и новых препаратах для лечения ОП, которые проходят клинические испытания.

Нейтрализация склеростина – секретируемого костными клетками белка, ингибирующего формирование кости. Препараты блосозумаб и ромосозумаб.

Ромосозумаб – полностью человеческое антитело к слеростину для подкожного введения ежемесячно.

В рандомизированном контролируемом исследовании подтверждено быстрое нарастание МПКТ у постменопаузальных женщин, наибольший эффект был при дозе 210 мг/мес.

Оданакатиб – пероральный ингибитор катепсина К, изучается в дозе 50 мг/нед.

Катепсин К – цистеин-протеаза, экспрессируемая остеокластами и необходимая для деградации костного коллагена. Селективное ингибирование катепсина К быстро и эффективно снижает костную резорбцию. Оданакатиб продемонстрировал высокую эффективность при постменопаузальном ОП, в т.ч. после терапии БФ.

Заключение

Несмотря на многолетние интенсивные исследования, проблема диагностики и лечения ОП еще далека от разрешения. Тем не менее в настоящее время разработан комплекс рекомендаций, внедрение которых в практику позволит добиться существенного прогресса в помощи пациентам с этим тяжелым заболеванием.


About the Autors


Corresponding author: I.M. Marusenko – MD, Prof. at the Department of Hospital Therapy, Medical Institute FSBEI HE «Petrozavodsk State University», Petrozavodsk; e-mail: feva@karelia.ru


Similar Articles


Бионика Медиа