Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации в силу высокой распространенности, неблагоприятного прогноза и существенных материальных затрат, связанных с лечением, особенно в терминальных стадиях патологического процесса. Согласно данным исследования ЭПОХА–ХСН, выполненного в 8 регионах РФ с участием 19,5 тыс. респондентов, диагноз ХСН I–IV функциональных классов (ФК) по Нью-Йоркской классификации (NYHA) был установлен в 7% случаев, а частота клинически выраженной ХСН II–IV ФК составила 4,5% [1, 2]. При этом вероятность смертельного исхода в течение года при наличии умеренной ХСН составляет от 5 до 10%, а при тяжелом течении достигает 30–40%. [3]. В течение года ХСН становится причиной смерти более чем 600 тыс. больных [4].

К ведущим причинам развития ХСН в России относятся артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 88 и 59% случаев соответственно. В каждом втором случае ХСН имеется сочетание этих заболеваний [5, 6].

Основные цели лечения ХСН – устранение или ослабление симптомов (и как результат – повышение качества жизни пациентов), уменьшение числа госпитализаций (за счет достижения стабильного течения заболевания и предотвращения острых декомпенсаций) и улучшение прогноза (продолжительности жизни).

В ныне действующих Национальных рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) определены основные пути достижения поставленных целей: а) диета; b) режим физической активности; с) психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН; d) медикаментозная терапия; e) электрофизиологические методы терапии; f) хирургические, механические методы лечения [7].

Несомненное значение для улучшения клинического течения ХСН имеют немедикаментозные методы лечения, однако решающий вклад в оптимизацию прогноза вносит все же лекарственная терапия.

В настоящее время для лечения ХСН в качестве препаратов первой линии рекомендованы лекарственные средства, эффективность (в т.ч. влияние на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [7]. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ИАПФ или их побочных эффектах), β-адреноблокаторы (β-АБ), ивабрадин (при непереносимости β-АБ, частоте сердечных сокращений >70 уд/мин и синусовом ритме), антагонисты минералкортикоидных рецепторов. В определенных клинических ситуациях используются диуретики, сердечные гликозиды, Омакор, антикоагулянты. Среди лекарственных средств, не доказавших своего влияния на прогноз, допустимо применение антиаритмиков III класса для лечения желудочковых нарушений ритма сердца; антагонистов кальция (амлодипин и фелодипин) для лечения АГ; аспирина, статинов и миокардиальных цитопротекторов (триметазидин) при ишемической этиологии ХСН. Использование периферических вазодилататоров и инотропных препаратов, как правило, диктуется развитием острой декомпенсации заболевания.

Прорыв в отношении оптимизации прогноза при ХСН связан с появлением нейрогормональной концепции ее патогенеза и внедрением в широкую клиническую практику лекарственных средств, модулирующих состояние нейрогормональных систем, в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой. В середине 1980-х гг., продемонстрировав эффективность в отношении снижения смертности, получили статус препаратов «первой линии» в лечении ХСН ИАПФ [8, 9]. Риск смерти при использовании ИАПФ снижается в среднем на 23%, а эффект проявляется уже в первые месяцы терапии [9]. Позже доказали свою способность оказывать позитивное влияние на течение и прогноз заболевания β-АБ и антагонисты минералкортикоидных рецепторов. Сопоставимая с ИАПФ эффективность была продемонстрирована при лечении ХСН в ряде сравнительных исследований блокаторами рецепторов ангиотензина II.

Несмотря на то что первая публикация об успешном применении β-АБ при сердечной недостаточности была представлена F. Waagstein и соавт. еще в 1975 г. [10], практически до середины 1990-х гг. β-АБ считались противопоказанными к лечению ХСН в связи с наличием отрицательного инотропного действия. Вместе с тем накапливалась информация о значении активации симпатико-адреналовой системы в возникновении и прогрессировании этого патологического состояния.

В 1993 г. G.S. Francis и соавт. выдвинули гипотезу, согласно которой возникающая нейрогуморальная активация не только является следствием нарушения насосной функции сердца и зависит от его тяжести, но и сама способствует прогрессирующему ремоделированию миокарда и сосудов, во многом формируя морфологический субстрат синдрома ХСН, и оказывает непосредственное влияние на течение заболевания [11].

В 1996 г. H. Just и J.R. Hampton представили основные аргументы в пользу назначения β-АБ при ХСН: защита миокарда от токсического действия катехоломинов; снижение частоты и силы сердечных сокращений; антиишемическое и антиаритмическое действие, повышение порога развития фибрилляции желудочков; повышение сократительной способности кардиомиоцитов как результат отрицательного хронотропного действия, увеличение сердечного выброса и восстановление чувствительности кардиомиоцитов к β-стимуляции за счет увеличения поверхностной плотности β-адренорецепторов при длительной терапии. Однако для доказательства позитивной роли β-АБ в лечении ХСН требовалось проведение многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ).

Следует учитывать, что β-АБ – неоднородная по своим фармакологическим эффектам группа препаратов, единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении β1-адренергических рецепторов. Основные требования, предъявляемые к β-АБ: наличие β1-селективности, липофильных свойств, отсутствие внутренней симпатомиметической активности и длительность действия не менее 24 часов.

Бета1-селективность – важнейшее качество β-АБ. Блокада β1-адренорецепторов, располагающихся преимущественно в сердце и почках, обеспечивает антиишемические и антигипертензивные эффекты. Низкий уровень селективности в отношении β1-адренорецепторов ассоциируется с негативными метаболическими изменениями (нарушения углеводного и липидного обменов, гиперурикемия). Блокада β2-адренорецепторов взаимосвязана с возникновением побочных эффектов, таких как бронхо- и вазоконстрикция.

Липофильность обеспечивает β-АБ способность проникать через гематоэнцефалический барьер и воздействовать на сосудодвигательные ядра блуждающего нерва, результатом чего являются антифибрилляторные свойства препаратов этой подгруппы.

При наличии у β-АБ внутренней симпатомиметической активности пульс-урежающее действие препарата выражено слабо или отсутствует вовсе, что нежелательно при лечении кардиологических больных, поскольку урежение частоты сердечных сокращений по сути остается важнейшим механизмом реализации всех благоприятных эффектов этих препаратов.

К настоящему времени завершено более 30 плацебо-контролируемых исследований β-АБ при ХСН, включивших свыше 20 тыс. больных ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <40% [7]. Однако только четыре представителя этого класса лекарственных средств с высокой степенью достоверности доказали свою способность улучшать прогноз при ХСН в соответствующих протоколах РКИ: бисопролол (в исследованиях CIBIS), метопролола сукцинат (MERIT-HF) [12], карведилол (COPERNICUS) [13] и небиволол (SENIORS) [14]. Причем первые три β-АБ показали практически сопоставимую способность снижать общую смертность на 34–35%, а небиволол продемонстрировал возможность улучшения прогноза у пациентов старших возрастных групп.

Бисопролол был первым из β-АБ, показавшим позитивное влияние на прогноз при ХСН в РКИ.

Бисопролол является высокоселективным β-АБ. Индекс β1-селективности у бисопролола равен 1:75, что значительно превышает аналогичный показатель у других представителей этого класса (атенолол – 1:35, метопролол – 1:20, пропранолол – 1,8:1). Это обеспечивает минимизацию побочных эффектов бисопролола в клинической практике. Применение бисопролола не оказывает существенного влияния на сопротивление периферических сосудов [15], бронхиальную проходимость [16], эректильную функцию [17], состояние липидного и углеводного обменов [18, 19]. Препарат характеризуется длительным периодом выведения, отсутствием внутренней симпатомиметической активности и является амфофильным, что при сохранении антифибрилляторных свойств, присущих липофильным β-АБ, обеспечивает двойной путь выведения. Бисопролол хорошо изучен при АГ [20, 21], эффективно уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, доказал свои лечебные свойства при ИБС [22]. Препарат безопасен для больных сахарным диабетом 2 типа, не оказывая негативного влияния на гликемию, степень альбуминурии и липидный профиль [23].

Первоначально с применением бисопролола в лечении ХСН было выполнено сравнительно небольшое исследование CIBIS, ответившее, однако, всем стандартам доказательной медицины. Результаты проекта были представлены в 1994 г. [24]. Его участниками стал 641 больной с ХСН III–IV ФК по NYHA различной этиологии (более половины пациентов страдали ИБС, у остальных причиной сердечной недостаточности были дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), АГ или клапанные пороки. Средний возраст больных составил 60 лет. ФВЛЖ сердца на момент включения в исследование у всех пациентов была <40% (в среднем 25,4%). Это было прос