Введение

Одной из основных причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу являются патологические выделения из половых путей (Diseases Characterized by Vaginal Discharge), которые, по данным различных руководств и рекомендаций, ассоциируются с такими заболеваниями, как бактериальный вагиноз или вагиниты различной этиологии [1, 2]. При этом в России адекватная дифференциальная диагностика этих состояний в рутинной практике практически не проводится. Во многом эта проблема может быть решена путем использования современных методов лабораторной диагностики.

Влагалищные выделения

Влагалищные выделения образуются в результате скоординированной работы всей женской репродуктивной системы и поэтому являются интегральным индикатором женского здоровья. Основная функция выделений – очищение половых путей, предотвращение пересыхания и раздражения влагалища, обеспечение антимикробной защиты.

В состав нормальных влагалищных выделений входят:

• слизь, образуемая железами цервикального канала;
• клетки эпителия нижних отделов полового тракта, которые постоянно слущиваются и попадают в просвет влагалища;
• микрофлора.

Также в состав выделений входит небольшое количество выпота из кровеносных сосудов влагалища и выделений из полости матки.

В образовании выделений участвуют железы преддверия влагалища, канала шейки матки, эндометрия и эндосальпинкса, т.е. анатомические структуры, обладающие функцией секреции.

С другой стороны, в этом процессе задействован эпителий влагалища, не имеющий собственных желез и лишенный секреторной активности, но выделяющий жидкость благодаря процессам транссудации. Здоровые женщины, как правило, не ощущают выделений из половых путей благодаря равновесию между процессами образования и резорбции влагалищного содержимого слизистой оболочкой. Под воздействием различных раздражающих факторов могут изменяться количественные и качественные характеристики выделений, что вызывает чувство дискомфорта у женщины. Такие выделения считаются патологическими.

Патологические выделения из половых путей называются белями (лат. fluor genitalis – истечение). В зависимости от источника патологических выделений различают несколько видов белей (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные, трубные). Основной причиной белей служит раздражающее воздействие различных микроорганизмов, а увеличение количества выделений остается ключевым элементом саногенеза и играет существенную роль в защите от инфекций.

Важно отметить, что бели сами по себе являются лишь одним из симптомов неблагополучия в организме женщины. К тому же симптомом неспецифическим – по характеру патологических выделений практически невозможно установить причину заболевания. Поэтому пациентки с патологическими выделениями требуют детального обследования с применением методов лабораторной диагностики, целью которой является постановка диагноза для назначения этиотропной терапии. Поскольку чаще всего в клинической практике встречаются влагалищные бели, основными диагнозами для таких пациенток будут вагиниты и бактериальный вагиноз.

Специфический вагинит

Чаще всего нарушения в нижних отделах полового тракта женщины связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов. Так, например, трихомонады, попадая во влагалище, закрепляются в клетках слизистой оболочки, вызывают их повреждение и запускают воспалительный процесс. Продукты жизнедеятельности трихомонад оказывают раздражающее и токсическое действия, вызывая изменение характера и количества выделений.

Поскольку характерным симптомом является воспаление влагалища и наружных половых органов, вызванное специфическим микроорганизмом, группу инфекционно-воспалительных заболеваний с установленным инфекционным агентом обозначают термином «специфический вульвовагинит» [2]. Все заболевания этой группы имеют свой код в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Традиционно к специфическим вульвовагинитам относят:

• Гонококковый (гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта – МКБ-10: А54.0).
• Трихомонадный – урогенитальный трихомоноз (бели вагинальные, вызванные Trichomonas vaginalis, – МКБ-10: А59.0).
• Хламидийный (хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта – МКБ-10: А56.0).
• Кандидозный (вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и вирусных инфекциях, классифицированных в других рубриках, – МКБ-10: N77.1; кандидоз вульвы и вагины – МКБ-10: В37.3).

Главным критерием, объединяющим эти заболевания (за исключением кандидозного вульвовагинита), является то, что их развитие обусловлено патогенным микроорганизмом, который никогда не обнаруживается в составе микрофлоры здоровых женщин, а при попадании в организм вызывает развитие инфекционно-воспалительного процесса с характерными особенностями, свойственными данному возбудителю. Поэтому эта группа микроорганизмов получила название абсолютных, или безусловных, патогенов.

Инфекционный процесс – сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающий развивающиеся патологические защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.

Важно отметить, что инфекционный процесс возникает при обязательном сочетании трех компонентов:

• наличие возбудителя;
• наличие факта передачи инфекции от зараженного организма здоровому;
• наличие восприимчивого макроорганизма.

Но при лабораторной диагностике специфического вульвовагинита мы традиционно концентрируемся только на наличии или отсутствии соответствующего микроорганизма.

С клинической точки зрения этот подход совершенно оправдан: если у пациентки (восприимчивый макроорганизм) обнаруживается возбудитель, то факт передачи (инфицирования) можно считать установленным. Следовательно, имеются все составляющие инфекционно-воспалительного процесса и даже если в данный момент не наблюдается активных признаков воспаления, до тех пор пока возбудитель находится в организме, имеются расстройства жизнедеятельности и в любой момент возможно обострение заболевания. Обитающий в организме возбудитель служит потенциальным источником заражения партнера при половом акте и собственного повторного инфицирования. Поэтому выявление стертых субклинических форм крайне важно для предотвращения распространения заболевания.

Все диагностические усилия при подозрении на специфический вагинит традиционно направлены на совершенствование методов выявления и идентификации микроорганизмов. Основное требование для диагностических систем в этом случае – максимальная аналитическая чувствительность и специфичность. Никаких количественных оценок при этом не требуется, т.к. лечение необходимо проводить при любых формах заболевания вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений и количества выявленного возбудителя. Критерием излеченности считают полную элиминацию возбудителя из организма и отсутствие клинических симптомов. При этом отсутствие возбудителя при диагностике имеет первостепенное значение, т.к. при хроническом течении клинические проявления могут быть крайне незначительными или вовсе отсутствовать.

Очевидно, что для специфического вагинита крайне важно определить этиологию, т.е. правильно идентифицировать возбудитель. Но на практике врач чаще всего имеет дело со смешанной формой вагинита – заболевание вызывается специфическими возбудителями, к которым присоединяется вторичная условно-патогенная микрофлора (помимо возбудителей специфического вагинита присутствуют другие бактерии, вирусы, грибы). Это существенно усложняет процесс диагностики и лечения вагинита. Если патогенная флора носит смешанный характер, вагинит все равно является специфическим и лечение будет зависеть от особенностей биологии специфического микроорганизма. При выявлении у женщины специфического вагинита обязательно проводится обследование и лечение всех ее половых партнеров.

Неспецифический вагинит

Проблема современной гинекологии заключается в том, что доля специфических вагинитов в структуре причин патологических выделений из влагалища год от года снижается, при этом обращаемость по поводу белей имеет тенденцию к росту [3]. Это свидетельствует об изменении структуры причин патологических выделений.

Изначально все воспалительные заболевания влагалища, при которых отсутствовали абсолютные патогены, получили название неспецифических вагинитов. Термин «неспецифический» подчеркивал, что нет четкой связи между конкретным видом микроорганизма и клиническими особенностями вагинита. Причиной неспецифического вагинита служат т.н. условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), которые могут являться компонентом нормальной микрофлоры влагалища у здоровых женщин. Заболевание развивается, когда тот или иной вид начинает активно размножаться, что в свою очередь приводит к накоплению продуктов его жизнедеятельности, вызывающих раздражение и дискомфорт во влагалище.

В зарубежной литературе часто используется термин «аэробный вагинит» [4, 5], однако обоснованность выделения такого заболевания в качестве самостоятельной нозологической формы ставится под сомнение [6].

Важно отметить, что с формальной точки зрения нарушения, связанные с УПМ, нельзя относить к инфекционно-воспалительным заболеваниям. Возможность выявления маркерного микроорганизма у клинически здоровой женщины и отсутствие в большинстве случаев факта инфицирования ставят под вопрос саму инфекционную природу таких нарушений. И главное тут не в терминологии, а в подходах к диагностике и лечению.

Принципиальным отличием неспецифического вагинита с точки зрения диагностики является то, что само по себе выявление того или иного микроорганизма не служит достаточным основанием для постановки диагноза. В результате те подходы, которые прекрасно зарекомендовали себя для специфических вагинитов, для неспецифического вагинита практически не работают. Тем не менее нацеленность на микроорганизм, которая стоит во главе угла при диагностике специфических вагинитов, привела к попыткам «создания» огромного количества новых заболеваний, которые активно выявляли и пытались лечить. Речь идет о т.н. гарнереллезах, мико-, уреаплазмозах и т.п. При этом, поскольку, как и при специфических вагинитах, для диагностики изначально использовались качественные тест-системы, дающие ответ: есть или нет соответствующий микроорганизм, открывался широчайший простор для диагностических спекуляций и назначения необоснованного лечения.

Все УПМ могут встречаться и у здоровых женщин, и простое выявление того или иного микроорганизма имеет крайне ограниченное диагностическое значение и не может быть основным критерием постановки диагноза. При использовании в лабораторной диагностике достаточно чувствительных тест-систем выявляемость Gardnerella vaginalis или Ureaplasma urealiticum у здоровых женщин может достигать 20% [7]. Поэтому в современной классификации никаких гарднереллезов и микоплазмозов нет. И соответственно, рассматривать элиминацию того или иного микроорганизма как единственный критерий излеченности также неправомочно.

Поскольку развитие неспецифического вагинита связано с размножением УПМ, предпринимались попытки использовать в качестве диагностического критерия абсолютное количество того или иного микроорганизма. Однако использование количественных оценок при проведении культурального или молекулярно-генетического исследования отдельных микрорганизмов существенно не повысило точность лабораторной диагностики, поскольку как общая обсемененность влагалища, так и количество отдельных микроорганизмов может колебаться в достаточно широких пределах и у больных, и у здоровых женщин. Дополнительной проблемой является сложность стандартизации процедуры взятия биоматериала, которая может влиять на точность количественных оценок.

Бактериальный вагиноз

В 1984 г. на I Международной конференции по вагинитам в Швеции после анализа большого объема клинических, микроскопических и микробиологических данных было предложено выделить бактериальный вагиноз (Bacterial vaginosis, БВ) как отдельное заболевание, основным отличительным признаком которого является отсутствие воспалительной реакции на фоне выраженного изменения соотношения лактофлоры и УПМ. Ведущим симптомом БВ является повышенное количество белей, не сопровождающееся явлениями выраженного воспаления и лейкоцитарной реакции. Классические клинические признаки воспаления, такие как гиперемия, отек вульвы и стенок влагалища, также отсутствуют [8].

В настоящее время под БВ понимают невоспалительный синдром, характеризующийся значительным снижением количества или полным отсутствием нормальной лактофлоры влагалища и ее заменой на полимикробные ассоциации УПМ.

Первые клинико-лабораторные критерии диагностики БВ были предложены в работе R. Amsel и соавт. [9]:

• обильные гомогенные бело-серые выделения;
• ключевые клетки (clue cells), клетки вагинального эпителия, облепленные бактериальными клетками;
• pH влагалищных выделений >4,5;
• положительный аминовый тест (whiff test) – появление специфического «рыбного» запаха при добавлении к влагалищным выделениям 10%-ного раствора КОН.

Наличие любых трех признаков служит основанием для постановки диагноза БВ. Если внимательно посмотреть на эти критерии, бросается в глаза, что все они (может быть, за исключением первого) так или иначе направлены на характеристику микрофлоры: появление ключевых клеток обусловлено высокой адгезивной способностью определенных микроорганизмов, в результате чего отмечается их «налипание» на влагалищный эпителий; изменение рН связано с нарушением кислотообразующей функции нормофлоры вследствие исчезновения лактобактерий, а источником «рыбного» запаха являются продукты метаболизма ряда анаэробных бактерий.

Поскольку критерии R. Amsel обладали невысокой диагностической чувствительностью, R. Nugent и соавт. предложили свои чисто лабораторные критерии диагностики БВ [10]. В основе критериев R. Nugent лежит система баллов при оценке трех бактериальных морфотипов в мазке из влагалища. Таким образом, R. Amsel и R. Nugent начали рассматривать влагалищную флору как экосистему.

Дисбиоз как диагностический критерий

Организм человека находится в постоянном контакте с огромным количеством микробов окружающей среды. Между этой микрофлорой и всеми открытыми экологическими нишами человеческого организма происходит постоянная циркуляция микроорганизмов. Тем не менее микробиоценозы различных органов характеризуются определенным видовым постоянством, что свидетельствует о существовании эффективных механизмов, осуществляющих контроль и регуляцию численности различных видов микроорганизмов. Важную роль в этом процессе играет сама микрофлора.

Симбиотная микрофлора человека – обязательный и полноправный участник различных физиологических процессов, протекающих в организме. По мнению ряда исследователей, бактериальные клетки составляют своеобразный «экстракорпоральный» орган, который имеет свои функции, критерии и показатели функционального состояния. Нарушения состава и функции нормальной микрофлоры человека могут приводить к развитию многих инфекционных и соматических заболеваний [11, 12]. Изменение состава и количественных соотношений различных представителей микрофлоры, в норме заселяющих полые органы, сообщающиеся с окружающей средой, относятся к дисбиозам. Дисбиоз следует рассматривать как комплекс симптомов, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что дисбиоз всегда является следствием и вызван основным недугом. Дисбактериоз кишечника – яркий пример дисбиотических нарушений.

Понимание того, что влагалищная микрофлора – это компонент биоценоза, второй составляющей которого является эпителий влагалища, активно поддерживающий определенный видовой состав обитающих на его поверхности микроорганизмов, позволило по-новому подойти к диагностике.

Для влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста нормофлорой являются лактобактерии. С одной стороны, это означает, что они прекрасно приспособлены к существованию в данном биотопе, с другой – свидетельствует о наличии достаточно эффективных механизмов подавления роста и развития других видов. До сих пор нет однозначного ответа: что является причиной дисбиоза – снижение количества нормофлоры, а как следствие – бесконтрольный рост УПМ и соответствующая реакция со стороны влагалища, или наоборот – нарушение механизмов локальной защиты в эпителии и подлежащих тканях, приводящее к потере контроля УПМ, которые вытесняют лактофлору [13, 14]? Возможно, имеют место оба варианта. В любом случае изменение количественного соотношения между лактобактериями и УПМ остается высокоинформативным диагностическим критерием.

Однако технически оценить это соотношение оказалось крайне сложно. Микроскопический, точнее бактериоскопический, метод не обладает достаточной точностью, т.к. не позволяет провести видовую идентификацию, ограничиваясь только морфотипами. Бактериологические методы не всегда достаточно эффективны, т.к. многие микроорганизмы, ассоциированные с влагалищным дисбиозом, плохо культивируются, что не позволяет получить полную картину структуры микрофлоры. Молекулярные методы исследования обладают рядом преимуществ, но при традиционном подходе, когда микроорганизмы идентифицируются до вида, количественная оценка всех компонентов вагинальной микрофлоры будет крайне дорогой, т.к. видовое разнообразие очень велико и число потенциальных мишеней исчисляется сотнями. Ключевой инновацией стал переход от видовой идентификации к групповой, когда с помощью одной полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяется суммарное количество целой группы микроорганизмов, играющих сходную роль во влагалищном биоценозе. Этот подход реализован в тест-системе «Фемофлор®» [15].

С одной стороны, такой подход позволил измерить и сравнить между собой количество всех микроорганизмов, заселяющих влагалище [7], с другой – сделал коммерчески доступным диагностику влагалищного дисбиоза и связанных с ним клинических состояний для широкого внедрения в рутинную клиническую практику. Тест-система «Фемофлор®» позволяет с высокой точностью выявить дисбаланс влагалищной флоры у пациенток с белями, заменить эмпирическую терапию на этиотропную, что, в свою очередь, позволяет снизить риск возникновения рецидивов. Наибольшее практическое значение это исследование имеет в случаях стертого или бессимптомного течения неспецифических вагинитов и БВ [16–18], когда постановка диагноза наиболее затруднительна. Кроме того, подобные ситуации сопряжены с поздним обращением пациентки и развитием хронических форм заболеваний, диагностика которых традиционными методами мало информативна. Дополнительным преимуществом использования тестов «Фемофлор®» считается возможность оценить количество маркерных микроорганизмов, ассоциированных с неспецифическим вагинитом и БВ. При этом оказалось, что доля того или иного микроорганизма в структуре микрофлоры влагалища является более стабильным и информативным показателем, чем его абсолютное количество [7]. Накопленный многолетний опыт применения тестов «Фемофлор®» свидетельствует о диагностической ценности интегрального подхода – установлении количественных соотношений нормальной микрофлоры и всего спектра УПМ, а не только нескольких наиболее изученных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и др., которые, по мнению отдельных исследователей, ассоциированы с развитием неспецифического вагинита или бактериального вагиноза).

Как уже было сказано выше, критерии R. Amsel и R. Nugent, используемые для диагностики БВ, в основном построены на оценке соотношения лактобактерий и УПМ. Значит ли это, что для вагинита дисбиоз нехарактерен? Чаще всего вагинит сопровождается картиной выраженного дисбиоза [16, 19]. При этом, несмотря на то что описанные критерии считаются «золотым» стандартом при диагностике БВ, основной критерий, отличающий его от вагинита (отсутствие воспаления), никак не оценивается и не учитывается.

Дифференциальная диагностика вагинитов и БВ

МКБ-10 не выделяет БВ в самостоятельное заболевание. Поэтому статистически его относят к невоспалительным заболеваниям влагалища (N89.0 – Другие невоспалительные заболевания влагалища). Однако с клинической точки зрения дифференциальная диагностика вагинитов и БВ крайне важна, т.к. в зависимости от диагноза будет меняться тактика ведения пациентки. При этом если выделить ключевые особенности этих заболеваний (см. таблицу), то становится понятно, что наличие белей и дисбиотические нарушения влагалищной флоры в большей степени являются общими признаками и мало подходят для дифференциальной диагностики. Несмотря на то что внешний вид выделений различается при разных заболеваниях, на практике этот критерий не обладает достаточной специфичностью и зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Выявление возбудителей специфических вагинитов позволяет однозначно ставить соответствующий диагноз, но, несмотря на то что много написано об ассоциации определенных представителей УПМ с БВ, нет оснований считать, что при наличии G. vaginalis или Atopobium vaginae дисбиотический процесс всегда будет протекать без воспалительной реакции. Таким образом, после исключения специфического вагинита ключевым признаком, позволяющим отличить БВ от неспецифического вагинита, является воспалительная реакция.

Почему же так мало уделяется внимания оценке локального воспаления при дифференциальной диагностике влагалищных дисбиозов?

Локальное воспаление и методы его оценки

Воспаление является важнейшим реактивным процессом, возникающим при инфицировании.

Ответ макроорганизма на инфекционный агент проходит ряд стадий:

• I этап – адгезия микроорганизма к эпителиальным клеткам.
• II этап – размножение микроорганизмов, приводящее к патологической обсемененности слизистой оболочки влагалища (вагинальный дисбиоз).
• III этап – повреждение и проникновение микроорганизмов в эпителиальные клетки или подлежащие ткани, индукция местной иммуновоспалительной реакции – клиническая манифестация (вагинит).
• IV этап – преодоление местного защитного барьера и генерализация инфекции.

Эффективность антимикробной защиты, важным компонентом которой является локальная воспалительная реакция, определяет, до какого этапа может дойти инфекционный процесс у конкретной пациентки [20, 21]. Поэтому оценка воспаления крайне важна для прогноза развития заболевания и вероятности рецидива.

Поскольку воспаление является защитной реакцией и направлено на элиминацию УПМ, не удивительно, что многие микроорганизмы в ходе эволюции выработали различные механизмы противодействия. Так, S.C. Chеng и соавт. показали, что при стимуляции мононуклеарных клеток периферической крови инактивированными клетками Candida albicans наблюдается индукция факторов врожденного иммунитета, однако при стимуляции жизнеспособными клетками реакция иммунной системы отсутствует. Эти данные позволили предположить, что именно компоненты грибковой клетки распознаются иммунной системой и активируют ее, а жизнеспособная C. albicans обладает способностью ингибировать активность иммунной системы [22]. Установлено, что определенные штаммы G. vaginalis могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизин, являющийся, в частности, лейкотоксическим фактором. Гемолизин оказывает влияние на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения. Этим и объясняется отсутствие существенной лейкоцитарной инфильтрации, т.е. проявления функциональной активности лейкоцитов в присутствии G. vaginalis [23]. Наличием подобных механизмов пытались объяснить отсутствие воспалительной реакции при БВ. В то же время есть данные, согласно которым для БВ характерны нарушения в самой иммунной системе пациентки [8].

Клинические признаки воспаления влагалища, выявляемые при осмотре в зеркалах, связаны с развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений. Однако в связи с высокой частотой стертых и бессимптомных форм заболеваний этот критерий не обладает достаточной чувствительностью. Поэтому для оценки воспалительной реакции необходимо проведение лабораторных исследований.

С точки зрения лабораторной диагностики основным симптомом локальной воспалительной реакции является миграция и скопление лейкоцитов во влагалище. Лейкоциты участвуют в реализации клеточной фазы противомикробного иммунитета и в развитии асептического (неинфекционного) воспаления. Обнаружение любого чужеродного вещества в тканях организма, будь то микроб, инородное тело или отмерший участок собственной ткани, служит сигналом к миграции лейкоцитов. Они скапливаются вокруг чужеродной субстанции, мигрируя через стенку сосудов. Все виды лейкоцитов могут проникать через стенку капилляров, при этом основными представителями лейкоцитов во влагалище являются полиморфноядерные нейтрофилы. Другой вид лейкоцитов – макрофаги, составляют до 20% всех лейкоцитов в матке и также встречаются во влагалищных выделениях. Миграцию лейкоцитов регулирует ряд факторов как эндотелиального, так и лейкоцитарного происхождения. Миграция лейкоцитов зависит от присутствия молекул адгезии на поверхности как эндотелия, так и лейкоцитов, от подвижности самих клеток и наличия хемотаксических агентов. Таким образом, число лейкоцитов во влагалище является финалом очень сложной многоэтапной цепочки взаимодействий между иммунной системой и микроорганизмом.

Подсчет лейкоцитов должен проводиться с нормировкой на число обнаруженных эпителиальных клеток в том же препарате. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. Тем не менее на практике чаще всего определяют только абсолютное число лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа. Метод обладает низкой диагностической чувствительностью, характеризуется низкой точностью и воспроизводимостью при высокой доле субъективизма [24]. Качество приготовления и окраски препарата также может приводить к серьезным искажениям результата исследования. Следовательно, для адекватной оценки локальной воспалительной реакции необходим более надежный инструмент.

Одной из ключевых систем врожденного иммунитета является цитокиновая система, которая обеспечивает согласование действий иммунной, эндокринной и нервной систем в развитии реакции воспаления. Подобно многим другим медиаторам, цитокины служат для межклеточной сигнализации при развитии воспалительного процесса. На начальных стадиях местные тканевые клетки секретируют различные цитокины для запуска локальной воспалительной реакции и привлечения иммунокомпетентных клеток. Как только в очаге воспаления появляются лимфоциты и макрофаги, они активируются при контакте с антигенами и выделяют собственные цитокины, которые, воздействуя на эндотелий местных сосудов, дополнительно усиливают клеточную миграцию. Ряд цитокинов, например интерлейкин-8 (ИЛ-8), может оказывать хемотаксическое или активирующее действие на прибывающие клетки. Преимущество цитокинов в качестве биомаркеров связано с тем, что большинство этих молекул не депонируется в клетке и их секреция всегда связана с синтезом de novo, что в свою очередь подразумевает появление в клетке большого количества специфической мРНК, которая может быть идентифицирована с помощью молекулярно-генетических методов.

мРНК извлекается из клеток, после чего преобразуется в кДНК, которая может быть амплифицирована и количественно оценена методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени. Эта методика более точная и технологичная, чем исследование самих цитокинов [25].

Показано, что локальная воспалительная реакция слизистой оболочки влагалища сопровождается выраженным изменением экспрессии генов иммунного ответа. Наблюдается как повышение, так и снижение экспрессии ряда генов при развитии воспаления [26, 27]. При этом использование единичных маркеров не обладает достаточной диагностической эффективностью, тогда как использование метода экспрессионного профилирования для оценки состояния мукозального иммунитета по уровню мРНК ключевых генов – перспективное направление диагностики. Данный подход широко используется, в частности, в онкологии для стратификации опухолей молочной железы [28].

Для оценки локальной воспалительной реакции во влагалище разработана тест-система «ИммуноКвантэкс».

В образце биологического материала учитывается уровень экспрессии 8 генов: ИЛ-1B, ИЛ-10, ИЛ-18, фактор некроза опухоли α, толл-подобный рецептор 4, GATA3, CD68, B2M. Полученный экспрессионный профиль сравнивается с таковым, характерным для локального воспаления. Мерой сходства является величина, названная индексом воспаления (ИВ), рассчитанная с помощью метода бинарной логистической регрессии. Эксперименты показали, что изменения цитокинового профиля предшествуют клиническим проявлениям и развитию лейкоцитарной инфильтрации. Это обеспечивает более высокую, чем традиционная диагностика, диагностическую чувствительность. Полное исключение субъективной оценки (ИВ рассчитывается с помощью специального программного обеспечения в полностью автоматическом режиме) позволяет стандартизировать исследование.

Дополнительным преимуществом данного метода исследования является то, что используется та же технологическая платформа, что и для выявления дисбиоза. Все молекулярно-генетические маркеры, используемые в клинической лабораторной диагностике заболеваний нижних отделов женского репродуктивного тракта (транскрипты генов иммунной системы и нуклеиновые кислоты микроорганизмов), могут быть идентифицированы в одном и том же образце с использованием единого метода – ПЦР, что позволяет сократить время диагностики и снизить нагрузку на лабораторию. Таким образом, использование современных молекулярно-генетических методов исследования дает врачу-клиницисту мощный инструмент комплексной диагностики заболеваний, связанных с патологическими выделениями.

Новые возможности клинической лабораторной диагностики

Внедрение в клиническую практику новых диагностических подходов позволяет с помощью единой технологической платформы – ПЦР с детекцией в режиме реального времени – проводить полную лабораторную диагностику заболеваний нижних отделов половых путей женщины, которая включает следующие методы:

1. Выявление абсолютных патогенов с помощью качественных тест-систем (качественные тесты).
2. Детальную оценку влагалищной микрофлоры, в т.ч. определение доли лактобактерий и микроорганизмов, ассоциированных с различными патологическими состояниями с помощью тест-системы «Фемофлор®».
3. Оценку локальной воспалительной реакции с помощью тест-системы «ИммуноКвантэкс».

Помимо удобства для врача (при необходимости все исследования могут быть выполнены одновременно из одной пробирки), данный инструмент позволяет по-новому взглянуть на диагностический процесс.

Выявление локального воспаления свидетельствует о развитии инфекционного процесса, что позволяет, например, при наличии грибов рода Candida отличить кандидоносительство от вульвовагинального кандидоза и выявить обострение при хроническом рецидивирующем течении [26].

«Фемофлор®» давно и с успехом используется как скрининговое исследование [29]. Любое дисбиотическое нарушение свидетельствует о вагинальном неблагополучии и требует пристального внимания врача, но полученной информации недостаточно для выставления правильного диагноза. Оценка локального воспаления становится неотъемлемой частью клинической лабораторной диагностики, что в свою очередь предоставляет лечащему врачу объективный инструмент для дифференциальной диагностики и постановки этиологического диагноза.

В то же время оценка воспаления повышает чувствительность скринингового исследования. Каждый врач встречался в своей практике со случаями, когда пациентки жалуются на дискомфорт во влагалище, но при этом ни клинических признаков неблагополучия, ни дисбиотических нарушений не наблюдается. Надо признать, что распространенность таких случаев остается предметом будущих исследований, т.к. отсутствие до недавнего времени адекватного диагностического инструмента привело к игнорированию или недооценке этой проблемы. Часто такие пациентки либо подвергаются необоснованному лечению с помощью антибактериальных препаратов, которое, естественно, не облегчает состояния женщины, либо получают ярлык «симулянток» или «мнительных», не получая вообще никакой помощи, несмотря на длительные жалобы.

Выявление признаков локальной воспалительной реакции не только является объективным подтверждением наличия проблемы, но и дает возможность контролировать эффективность различных методов терапии.

При раздельном взятии биоматериала из влагалища и цервикального канала становится возможной диагностика локализации инфекционного процесса: при выявлении нормоценоза и отсутствии воспалительной реакции во влагалище воспалительный профиль экспрессии в цервикальном канале будет являться убедительным признаком изолированного цервицита.

Заключение

Таким образом, на сегодня очевидно, что проблема диагностики и лечения заболеваний нижних отделов полового тракта, ассоциированных с микроорганизмами, должна решаться с использованием новых лабораторных технологий. Необходима кардинальная замена устаревших методик на современные, что позволит увеличить точность исследования, обеспечит более раннее выявление заболеваний и эффективность их лечения. Интегральный подход должен включать в себя не только выявление дисбиотических нарушений в составе микрофлоры, но и оценку локального иммунитета, без чего невозможно установление точного диагноза. Изолированная оценка отдельных компонентов сложной системы часто приводит к диагностическим ошибкам и назначению неадекватной терапии.

В настоящее время формируется комплексный подход, включающий анализ мукозального иммунитета, где ключевую роль играют молекулярно-генетические методы диагностики. Внедрение новых диагностических инструментов неизбежно влечет за собой смену клинической парадигмы и отношения к терапии и профилактике.