Диагностика и лечение новообразований кожи – междисциплинарная проблема, с которой сталкиваются в повседневной практике дерматовенерологи, косметологи, онкологи, хирурги и врачи общей практики. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи [1]. Среди многочисленных нозологий наиболее значима меланома кожи, способная метастазировать гематогенным и лимфогенным путями. Заболеваемость меланомой в 1995 г. в Российской Федерации (РФ) составила от 2,0 до 3,3 случая на 100 тыс. человек в зависимости от федерального округа [2]. В период с 2002 по 2007 г. заболеваемость меланомой кожи в РФ увеличилась на 16,7% и составила от 4,4 до 6,3 случая на 100 тыс. человек [3]. Ежегодный рост заболеваемости базальноклеточным раком оценивается в 2,6–5,0% [4].

Различные авторы предлагают разные подходы к организации массового скрининга и программ обследования всего населения или групп риска [5, 6]. Некоторые из них реализованы в виде национальных или международных проектов, часть поддерживается крупными лечебно-профилактическими учреждениями, научными обществами или инициативными группами врачей. В России известны дни и недели борьбы с меланомой, которые проводятся с 2007 г. и предлагают осмотры населения дерматологами или онкологами, включающие дерматоскопию. Однако массовость и кратковременность подобных мероприятий не позволяют организовывать полноценный автоматизированный сбор и надежную статистическую обработку данных, которые позволили бы усовершенствовать технологию и организационно-методическое обеспечение будущих скрининговых проектов. Эти задачи сделали актуальным наше исследование.

С целью оценки обращаемости на осмотр новообразований кожи и определения структуры заболеваемости нами был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 200 пациентов, обратившихся для осмотра новообразований кожи за 2014–2015 гг. [7]. Женщины в 3 раза чаще, чем мужчины, обращались на прием. Бóльшая часть обратившихся на осмотр – трудоспособное население до 60 лет, причем преобладала возрастная категория 30–40 лет. Наиболее частой причиной обращения служил профилактический осмотр всех новообразований кожи. Среди доброкачественных новообразований кожи чаще встречались меланоцитарные невусы, себорейный кератоз, дерматофибромы и папилломы (рис. 1). Среди злокачественных новообразований кожи чаще всего регистрировались базальноклеточный рак и меланома (рис. 2, 3).

Злокачественные новообразования кожи встречались у каждого девятого пациента, большинство из которых были старше 40 лет. В трети случаев не удалось собрать достоверных анамнестических данных о длительности существования образования. У 5 пациентов с базальноклеточным раком диагностировали несколько очагов одновременно.

Разнообразие нозологических форм, встречаемых на приеме, требует от врача большого опыта и специальных знаний при проведении дифференциальной диагностики. Ряд немеланоцитарных образований (себорейный кератоз, базальноклеточный рак, дерматофиброма, ангиокератома) могут имитировать меланому по клинической картине, что объясняет значительное число диагностических ошибок – до 70% [8]. По данным зарубежных авторов, точность клинической диагностики меланомы составляет только 60% [9]. Приведенные данные указывают на необходимость использования дополнительных методов осмотра в повседневной практике. Наиболее ценными представляются неинвазивные методики: дерматоскопия, оптическая когерентная томография, ультразвуковое сканирование и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Сравнительный анализ указанных методов отражен в таблице [10–12].

Применение оптической когерентной томографии и ультразвукового сканирования кожи в повседневной практике дерматологов ограниченно, однако эти методы могут быть полезными при предоперационной подготовке больных с целью оценки глубины инвазии опухоли в подлежащие ткани. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет получать наиболее подробную информацию о структуре образования, хотя интерпретация результатов исследования требует от врача серьезной подготовки, а стоимость оборудования не позволяет широко использовать данный метод. Наиболее подробную информацию о природе образования в условиях амбулаторного отделения позволяет получить дерматоскопия.

Дерматоскопия (син. эпилюминесцентная микроскопия кожи) – неинвазивная методика оптического исследования кожи, активно внедряемая в клиническую практику с конца XX в. [13]. Изначально дерматоскопия использовалась для проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментированных новообразований кожи. По мере развития метода область применения значительно расширилась: описаны специфические признаки многих дерматозов; благодаря возможности фиксации изображения на электронном носителе возможны проведение удаленных консультаций, оценка эффективности терапии опухолей кожи и дерматозов в динамике, контроль правильности и полноты выполнения различных инструментально-диагностических процедур. Исследование биоптатов опухолей позволяет патологоанатому выбрать наиболее информативную зону при подготовке гистологических препаратов [1, 14–17].

К настоящему времени накоплены убедительные данные об эффективности метода в ранней диагностике меланомы [9], опубликованы международные рекомендации по использованию дерматоскопии с высоким (А) уровнем доказательности [18]. Легкая воспроизводимость метода позволила проводить обучение в короткие сроки и повысила чувствительность диагностики злокачественных новообразований кожи (меланома, базальноклеточный рак) до 96,3% [19]. Прохождение специализированной, пусть и короткой, подготовки служит обязательным условием начала работы с дерматоскопом, т.к. неправильная интерпретация дерматоскопической картины снижает точность диагностики по сравнению с осмотром невооруженным взглядом [9]. Ниже мы приводим клинические наблюдения, демонстрирующие эффективность дерматоскопического осмотра.

Клинический случай 1. Мужчина 29 лет обратился с жалобами на изменение ногтевых пластин кистей. При полном осмотре кожных покровов в межлопаточной области было выявлено слегка асимметричное пигментированное образование диметром 5 мм (рис. 4). В связи с наличием специфических для меланомы признаков (участок рубцово-подобной депигментации, структуры регресса, эксцентрично расположенная зона гиперпигментации) по данным дерматоскопического осмотра пациент был направлен на хирургическое лечение в условиях онкологического отделения. Гистологическое исследование подтвердило диагноз поверхностно-распространяющейся формы меланомы, III уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли – 1,1 мм по Бреслоу.

Клинический случай 2. Женщина 55 лет обратилась с жалобами на травмированное образование в подмышечной области. При полном осмотре кожных покровов в левой околоушной области была выявлена симметричная папула светло-коричневого цвета диаметром 2 мм (рис. 5). По результатам дерматоскопического осмотра была исключе-на меланоцитарная природа образования и заподозрен базальноклеточный рак, проведено хирургическое иссечение образования в пределах здоровых тканей. Гистологическое исследование подтвердило диагноз нодулярной формы базальноклеточного рака.

Клинический случай 3. Мужчина 35 лет обратился с жалобами на эпизодическую травматизацию образования в поясничной области. Элемент представлен экзофитной, неравномерно окрашенной бляшкой диаметром 9 мм с четкими границами (рис. 6). Клиническая картина не позволяла исключить меланоцитарное происхождение образования, однако при дерматоскопическом исследовании выявились классические признаки себорейного кератоза, в т.ч. характерный ангиогенез (сосуды в виде шпильки). Гистологическое исследование подтвердило клинический диагноз.

Важным направлением в борьбе со злокачественными новообразованиями кожи наряду с ранней диагностикой является профилактика. На сегодняшний день основным превентивным мероприятием считается защита от ультрафиолетового излучения с учетом его значительной роли в канцерогенезе. Известно, что воздействие ультрафиолета на кожу (UVA, длина волны – 320–400 нм) приводит к повреждению ДНК за счет образования свободных радикалов. Ультрафиолет спектра B (UVB, длина волны – 280–320 нм) инициирует образование димеров пиримидина в структуре ДНК и в случае нарушенного процесса репарации приводит к формированию мутаций: молекула цитозина замещается тимином. Длительное воздействие ультрафиолетового излучения связывают с развитием актинического кератоза, плоскоклеточного рака кожи, а эпизодическое – с меланомой и базальноклеточным раком. Общие рекомендации по фотозащите включают уменьшение времени пребывания на солнце в часы максимальной активности (с 10.00 до 16.00), ношение закрытой одежды из плотной ткани, головных уборов и солнцезащитных очков, отказ от искусственных источников ультрафиолетового излучения (солярий) и использование солнцезащитных средств [20, 21].

Грамотное информирование о рисках ультрафиолетового воздействия и обучение пациентов правилам нахождения на солнце должны стать непременным условием современных программ борьбы с новообразованиями кожи. С целью экономии времени в ходе массовых скринингов имеет смысл распространение этих знаний в виде адаптированных для общей аудитории печатных материалов, сетевых информационных ресурсов, а также интерактивных программ с обратной связью. Примером реализации современных информационных программ санитарного просвещения в России служат такие ресурсы, как freedermoscopy.ru и myskincheck.ru