EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF SYMBIOTIC NORMOBACT IN THE PREVENTION OF DYSBIOSIS IN CHILDREN DURING ERADICATION ANTIHELICOBACTER THERAPY


I.V. Sichinava, A.V. Gorelov

Department of Children's Diseases of the Medical Faculty SBEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPH, Moscow
The article presents the results of an open, randomized, controlled study on the evaluation of the efficacy of symbiotic Normobact in the prevention of dysbiosis in children during eradication antihelicobacter therapy. The study included 59 children aged 6 to 17 years (mean age - 11.8 years) treated with antihelicobacter therapy. Children receiving were randomly divided into two groups - main (n = 38) and control (n = 21). At baseline, all children underwent clinical examination and laboratory diagnostics. The main group received the drug Normobact in age dosage for 3 weeks. The study showed that the eradication antihelicobacter therapy aggravates the microecological imbalance of the microflora of the colon in most children. The appointment of synbiotic preparation Normobact is clinically effective and safe method of prevention of antibiotic-associated dysbiosis in children receiving antihelicobacter therapy.

Наиболее частой причиной развития дисбиоза кишечника при хеликобактериозе служит применение антибиотиков, прямо подавляющих жизнедеятельность кишечных микроорганизмов и существенно меняющих «микробный пейзаж» желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дисбиоз кишечника, не являясь заболеванием (следовательно, он не может быть диагнозом), представляет собой важный патологический процесс, способный приводить к тяжелому поражению ЖКТ, который следует учитывать при определении тактики лечения больного. Действительно, нарушение состава кишечной микрофлоры может способствовать повреждению энтероцитов и нарушению физиологических процессов в кишечнике, приводить к повышению кишечной проницаемости для макромолекул, менять моторику, снижать защитные свойства слизистого барьера, создавая условия для развития патогенных микроорганизмов. Подходы к профилактике антибиотико-ассоциированных диспепсий (ААД), возникающих во время лечения хеликобактерной инфекции, далеки от своего совершенства, к сожалению, до настоящего времени отсутствуют единые согласованные подходы, имеются лишь единичные сообщения об успешном применении для этих целей пробиотиков [1–5]. Полученные к настоящему моменту данные свидетельствуют: после антихеликобактерной терапии у всех больных наблюдается нарушение баланса нормальной микрофлоры кишечника, клинически очерченные признаки дисбактериоза кишечника выявляются у 45,5% больных [6]. Проведено довольно много исследований по изучению влияния пробиотиоков на эрадикацию Helicobacter pylori, и данные их весьма противоречивы: в ряде работ показано, что пробиотики могут угнетать рост H. рylori, хотя по эффективности разные штаммы значительно различаются. За рубежом пробиотики не рекомендуются в качестве основного терапевтического средства для полного уничтожения H. рylori. Исследователи полагают, что для объективной оценки отдаленного влияния пробиотиков, включенных в схемы эрадикационной терапии, на течение заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. рylori, необходимы дополнительные исследования. Вместе с тем общепризнанно, что приверженность и переносимость эрадикационной терапии при использовании пробиотиков, несомненно, повышаются [4, 7, 8]. Профилактика и коррекция антибиотико-ассоциированного дисбиоза кишечника достаточно – трудная задача, особенно в отношении детей. Задача становится особенно сложной в случае неэффективности антибиотикотерапии. Основой профилактики нарушения биоценоза кишечника служит рациональная антибиотикотерапия и исключение необоснованных случаев назначения антибактериальных средств. Кроме того, в любом возрасте клинически обосновано сочетанное назначение антибиотиков с биопрепаратами (пробиотиками), устойчивыми к последним. Важнейший элемент терапии – применение препаратов, содержащих пробиотики, живые микроорганизмы, положительно влияющие на состав кишечной микрофлоры. Третьим компонентом терапии могут быть энтеросоробенты [9].

Пробиотики могут использоваться при ААД в виде пищевых пробиотических продуктов (в первую очередь кисломолочных), лекарственных препаратов или биологически активных добавок. Находясь некоторое время в кишечнике, пробиотики различными путями способствуют восстановлению собственного нормального кишечного микробиоценоза (в т.ч. продуцируя свои метаболиты и взаимодействуя с иммунной системой макроор-ганизма) [4].

Среди лекарственных средств для профилактики и лечения ААД в нашей стране и за рубежом используют Нормобакт®, Линекс, Энтерол, Бифиформ, Хилак-форте.

Нормобакт®. За последние годы в практической медицине стали широко применяться препараты-синбиотики (сочетание про- и пребиотиков), которые оказывают комплексное воздействие на состояние ЖКТ, пребиотики в составе средств повышают эффективность вводимых микроорганизмов-пробиотиков и активируют собственную микрофлору. В многочисленных исследованиях подтвердили многогранные позитивные эффекты синбиотических биокомплексов на кишечный биоценоз, структуру кишечного эпителия, активность кишечных ферментов, а также на иммунную систему организма при некоторых заболеваниях органов пищеварения. В настоящее время продолжается детальное изучение влияния синбиотических препаратов на организм детей разного возраста [10–13].

Синбиотик Нормобакт® предназначен для комплексной профилактики и лечения АДД, коррекции дисбиоза при острых и хронических инфекциях, аллергических заболеваниях и иммунодефицитных состояниях, острых и хронических заболеваниях ЖКТ, воспалительных заболеваниях полости рта и носоглотки и др., у детей с 6 месяцев и старше. Важным преимуществом препарата является то, что в состав входят живые штаммы Lactobacillus acidophilus (La-5) и Bifidobacterium lactis (Bb-12) в высокой концентрации – 3×108 – и современный пребиотик – короткоцепочечный фруктоолигосахарид рафтилоза, полученный из цикория. Выпускается в виде порошка-саше, который имеет нейтральный слегка сладковатый вкус и который можно употреблять в первоначальном виде (сухое саше) либо добавлять в напитки (молоко, иогурт, воду и др.) или еду.

Изучение Нормобакта® было выполнено в ряде исследований, в которых была продемонстрирована высокая эффективность препарата [10, 11, 14–17]. Л.А. Балыкова и др. [14] в сравнительном исследовании показали, что Нормобакт® благодаря наличию в составе пребиотика и более высокой концентрации бифидо- и лактобактерий более эффективен в комплексной профилактике ААД для детей раннего возраста по сравнению с препаратом Линекс. И.В. Дармов и др. [18] в сравнительном исследовании выявили существенно более высокую выживаемость пробиотических микроорганизмов препарата Нормобакта® по сравнению с другими 23 коммерческими средствами в условиях, имитирующих процесс пищеварения человека. Это можно объяснить комплексным составом, высокой концентрацией живых бифидо- и лактобактерий и уникальной технологией производства Нормобакта® на заводе Chr Hansen.

Для практической медицины интересны будут новые препараты серии Нормобакт®: Нормобакт® L и Нормобакт® Джуниор (Junior), недавно появившиеся на фармрынке. Нормобакт® Джуниор (Junior) – синбиотик для комплексной терапии и профилактики острых вирусных заболеваний у детей 3 лет и старше и для обогащения ежедневного рациона для спортсменов, часто болеющих детей и детей «малоежек». Содержит штаммы B. lactis, L. acidophilus и пребиотик. Имеет уникальную форму выпуска – таблетки в виде мишек со вкусом белого шоколада без консервантов и красителей. Нормобакт® L – синбиотик для комплексной терапии и профилактики инфекционных диарей, аллергических заболеваний и атопического дерматита у детей с 1 месяца и старше. В состав входит штамм Lactobacillus ramnosus GG с доказанной многолетними испытаниями эффективностью, безопасностью и пребиотик фруктоолигосахарид. Выпускается в форме порошка-саше.

Материал и методы

Для оценки эффективности пробиотической терапии ААД кишечника, развившегося на фоне антихеликобактерной терапии, было проведено открытое контролируемое рандомизированное исследование, в которое были включены 59 детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст – 11,8 года), получавших антихеликобактерную терапию. Критерии исключения и прекращения участия в исследовании: непереносимость препарата, отказ от его приема, необходимость дополнения лечения другими препаратами, влияющими на состав кишечной микрофлоры.

Обследуемые дети, получавшие антихеликобактерные препараты, случайным образом были разделены на две группы – основную (n=38) и контрольную (n=21). Всем детям перед началом исследования были проведены клинический осмотр и лабораторная диагностика. В дальнейшем дети основной группы получали препарат Нормобакт® в возрастной дозировке в течение 3 недель. Через неделю после окончания курса антихеликобактерной терапии дети обеих групп были обследованы повторно, спустя месяц обследованы в третий раз. Дети обеих групп были сопоставимыми по основным параметрам состояния здоровья.

В ходе исследования анализированы клинические данные, а также состав кишечной микрофлоры и летучих жирных кислот. Обсемененность слизистой оболочки желудка хеликобактериями определена по методу Л.И. Аруина и В.А. Исакова [19].

Исследование профиля короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале проведено методом газожидкостной хроматографии. Под профилем КЖК подразумевается присущий набор частот (относительных концентраций) отдельных кислот. Нормальная концентрация КЖК в кале составляет от 8,01 до 13,01 мг/г и характеризуется содержанием уксусной кислоты (от 0,630 до 0,638 ЕД), пропионовой кислоты (от 0,187 до 0,192 ЕД), масляной кислоты (от 0,172 до 0,180 ЕД), значениями относительного суммарного содержания изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (от 0,424 до 0,434), отношением изоС5/С5 (от 1,341 до 1,601 ЕД).

Изучение состояния микрофлоры толстой кишки проведено по традиционной методике Р.Б. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вильшанской. С учетом характера изменений в составе кишечной микрофлоры выделено три типа дисбиоза: I типу соответствовали умеренные нарушения облигатной флоры (снижение бифидо- и лактобактерий не более чем на 1–2 порядка, количественные и качественные изменения кишечной палочки); II типу – изолированный избыточный рост условно-патогенной флоры (УПФ); III типу – сочетанные изменения со стороны облигатной и УПФ.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Для сравнения групп рассчитана средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней (m) с определением t-критерия Стьюдента. За уровень статистической достоверности приняли p<0,05.

Результаты исследования

В ходе исследования были отмечены следующие изменения стула у большинства обследуемых детей: в контрольной группе примерно у половины детей стул оставался оформленным в течение всех трех осмотров (52,3%, 42,8, 47,1%). Иная ситуация наблюдалась в основной группе, где первоначально оформленный стул был у 63,2% детей, а затем происходило постепенное увеличение доли таких больных до 74,4% и 84,4%, через 1 неделю и 1 месяц после окончания лечения соответственно. Цвет стула у детей обеих групп практически всегда был нормальным, однако в контрольной группе через месяц у 5,9% детей (p<0,05) стул был с зеленью, тогда как в основной группе в тот срок наблюдения все дети имели стул без патологических примесей.

При оценке численности бифидо- и лактобактерий до начала антихеликобактерной терапии было отмечено, что как в основной, так и в контрольной группах средний уровень этих микроорганизмов у обследуемых детей был ниже минимального значения нормальных показателей.

В контрольной группе первоначально низкое среднее значение их содержания еще больше снижалось через неделю, затем к третьему осмотру происходило некоторое увеличение среднего значения до нижней границы нормы. В основной группе отмечено увеличение числа бифидобактерий ко второму осмотру (спустя неделю после окончания лечения) и некоторое их снижение через месяц. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении лакто-бактерий.

Среднее значение Escherichia coli всех детей в ходе проведения исследования колебалось от 211,2 до 293,8 млн/г, динамика показателя представлена на рис. 1. У детей контрольной группы количество ее повышалось, в основной – снижалось, при 1-м осмотре (до лечения) среднее значение E. coli в контрольной группе составляло 211,2 (млн/г), через неделю после приема Нормобакта® практически не изменилось, составив 214,1. Спустя месяц уровень этого показателя повысился до 285,9 млн/г у детей контрольной группы. В то же время у детей основной группы была выявлена обратная динамика – уровень E. coli снизился с 293,8 до лечения и до 237,9 млн/г спустя неделю после курса терапии. Через месяц после окончания терапии у детей этой группы было выявлено дальнейшее снижение показателя, который составил в этот срок наблюдения 223,7 млн/г.

Из патогенной микрофлоры высевали различные микроорганизмы: E. coli лактозонегатиная, эшерихии с гемолизирующими свойствами, E. coli со слабо выраженными ферментирующими свойствами; Bacillus spp., Staphylococcus spp. негемолитический, Staphylococcus коагулазонегативный, энтерококки, протей, цитробактер, энтеробактер, псевдомонады, Pseudomonas aeromonas, клебсиелла, Arizona, другие неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы. Следует отметить, что в контрольной группе чаще (p<0,05) высевали эшерихии с гемолизирующими свойствами (в 23,8%, 14,3, 33,3% соответственно до лечения, через неделю и через месяц).

Динамика общего уровня КЖК; у обследуемых детей представлена на рис. 2. В контрольной группе значение данного показателя снизилось с 6,83 до лечения до 4,3 через неделю, затем оставалось примерно на том же уровне спустя месяц после окончания приема Нормобакта® (при норме 10,63).

В то же время в основной группе детей наблюдалась противоположная ситуация: при первом осмотре общий уровень КЖК был ниже нормы и составлял 6,3, ко второму осмотру он достиг нормального значения, составив 10,1 (p<0,05), а через месяц незначительно снизился до 9,4. Значение этого показателя было достоверно (p<0,05) выше такового в контрольной группе.

Результаты анализа динамики купирования основных клинических симпотомов заболеваний верхних отделов ЖКТ хеликобактерной этиологии у обследуемых детей приведены в таблице. У детей, получавших Нормобакт®, была отмечена тенденция к уменьшению длительности проявлений большинства проявлений заболевания.

Следует отметить, что болевой синдром (боли в эпигастральной области) в контрольной группе был выражен до лечения у 95,2% детей, но спустя неделю после окончания курса лечения на боли в животе жаловались лишь 15% (p<0,05) детей, а к третьему осмотру таких жалоб не предъявлял ни один ребенок в этой группе. В основной группе частота проявлений болевого синдрома также имела выраженную тенденцию к уменьшению через месяц после курса терапии пробиотиками. Однако характер и динамика болевого синдрома у наблюдаемых детей определялась скорее всего не ААД, а основным заболеванием, поэтому положительная динамика была связана с проводимой комплексной терапией.

Несмотря на то что не было выявлено достоверных различий в продолжительности выявления таких симптомов, как снижение аппетита и тошнота, тем не менее у детей основной группы средняя длительность болей в животе составила 4,2±1,1 суток, что было достоверно (p<0,05) меньше, чем в контрольной группе – 8,2±1,3 суток. Длительно сохранялся у детей контрольной группы неустойчивый стул – в течение 7,8±1,2 дня, в то время как в группе, получавшей Нормобакт®, значение этого показателя было достоверно (p<0,05) меньше – 3,2±1,0 сутки.

Средняя длительность неустойчивого стула и болей в животе достоверно не различались между пациентами основных групп, получавшими разные препараты для профилактики ААД.

Таким образом, проведенное исследование показало, что стандартная эрадикационная антихеликобактерная терапия усугубляет микроэкологический дисбаланс микрофлоры толстой кишки у большинства детей. При этом клинически эффективным и безопасным методом профилактики ААД у детей, получающих такое лечение, является применение синбиотического препарата Нормобакт®.


Literature


  1. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Consillium Medicum. 2002;4(6):12–7.
  2. Сичинава И.В. Горелов А.В. Каннер Е.В. Лечение антибиотикоассоциированной диспепсии у детей с гастродуоденитами. Врач. 2011;8:28–31.
  3. Сичинава И.В. Горелов А.В. Каннер Е.В. Аньтбиотикоассоциированная диспепсия у больных с гастродуоденитом при антихеликобактерной терапии: профилактика и лечение. Фарматека. 2011;1(214):35–39.
  4. Бондаренко В.М. Обоснование и тактика назначения в медицинской практике различных форм пробиотических препаратов. Фарматека. 2012;13(246):77–87.
  5. Lionetti E., Francavilla R., Castellazzi A., Arrigo T., Labо E., Leonardi S., Ciprandi G., Miraglia Del Giudice M., Salpietro V., Salpietro C., La Rosa M. Probiotics and Helicobacter pylori infection in children. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2012;26(1 Suppl):69–76.
  6. Иваников И.О. Преодоление резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам: возможности и перспективы. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. II Межд. симп. М., 1999. С. 50–53.
  7. Gisbert J.P. Helicobacter pylori-related di-seases. Gastroenterol. Hepatol. 2012;35(Suppl.1):12–25.
  8. Vitor J.M., Vale F.F. Alternative therapies for Helicobacter pylori: probiotics and phytomedicine. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2011;63(2):153–64.
  9. Liu G., Xu X., He L., Ding Z., Gu Y., Zhang J., Zhou L. Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolated from Beijing children. Helicobacter. 2011;16(5):356–62.
  10. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Кутафина Е.К., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л., Дюсекеев И.А. Опыт применения биологически активной добавки к пище «Нормобакт» у детей раннего возраста с дисбактериозом кишечника. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010;19(3):12–13.
  11. Боровик Т.Э., Яцык С.П., Семенова Н.Н., Дюксеев И.А., Катосова Л.К., Кутафина Е.К., Шмакова С.Г. Эффективность применения синбиотика Нормобакт в послеопера-ционном периоде у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Эффективная фармакотерапия. 2012;29:52–56.
  12. Литяева Л.А., Ковалева О.В. Иммунобиокоррекция в профилактике острых кишечных инфекция у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2013;92(5):77–80.
  13. Урсова Н.И. Пробиотические штаммы лактобацилл как фактор комплексной терапии и профилактики разных состояний и заболеваний у детей. Фарматека. 2014;11:8–15.
  14. Балыкова Л.А., Самошкина Е.С., Дзюбич Л.И., Князева С.В., Солдатова О.Н. Пробиотики в профилактике антибиотикоассоциированной диареи у детей раннего возраста. Педиатрия. 2015;1(294):60–65.
  15. Денисов М.Ю. Избирательность питания и его синбиотическая коррекция у детей с функциональным запором. Вопросы практической педиатрии. 2011;6(5):75–78.
  16. Захарова И.Н., Свинцицкая В.И., Елезова Л.И., Гадзова И.С. Клиническая эффективность синбиотика, содержащего Bifidobacterium BB-12, Lactobacill’s Acidophilus LA-5 и фруктоолигосахариды, для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей. Вопросы практической педиатрии. 2011;6(2):63–66.
  17. Рычкова Т.И., Зайцева О.В., Ефремова И.И., Стрига Е.В., Остроухова И.П., Чегодаева Н.А. Опыт применения синбиотика нормобакт в профилактике и лечении антибиотико-ассоциированной диареи у детей с инфекцией мочевой системы. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2011;90(4):108–11.
  18. Дармов И.В., Чичерин И.Ю., Погорель-ский И.П, Лундовских И.А. Выживаемость микроорганизмов пробиотиков в условиях in vitro, имитирующих процесс пищеварения у человека. Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2011;3:6–11.
  19. Аруин Л.И., Исаков В.А. Метод оценки обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori. Арх. патол. 1995;3:75–76.


About the Autors


I.V. Sichinava- Doctor of Medical Sciences, Prof. at the Department of Children's Diseases of the Medical Faculty SBEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPH, Moscow; e-mail: sichinava@mail.ru
A.V. Gorelov - Doctor of Medical Sciences, Prof. at the Department of Children's Diseases of the Medical Faculty SBEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPH, Moscow


Similar Articles


Бионика Медиа