Введение

В обсуждении стандартов медицинской помощи и протоколах ведения пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения часто дискутируются вопросы применения препаратов, обладающих вазоактивными и нейропротекторными свойствами.

Препарат винпоцетин (Кавинтон)известен уже давно и имеет большую доказательную базу, однако вопрос о его клинико-экономической целесообразности применения изучался фрагментарно. Проведенные плацебо-контролируемые исследования среди больных с хроническими цереброваскулярными расстройствами позволили установить высокую эффективность Кавинтона в отношении данного контингента пациентов. Так, курсовое назначение препарата больным с доинсультными формами дисциркуляторной энцефалопатии сопровождалось достоверным улучшением состояния, которое имело место в 80% случаев, при этом отсутствие эффекта наблюдалось лишь у 15% больных, а ухудшение состояния – в 5% случаев. В то же время в контрольной группе применение плацебо привело к улучшению лишь в 30% случаев, состояние не изменилось в 60% и ухудшилось в 10% случаев [1]. Наиболее выраженное улучшение было обнаружено в отношении нарушений кратковременной памяти, эмоциональной неустойчивости, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна. В ходе систематического применения препарата значимых побочных явлений исследователями отмечено не было.

В 2010 г. были опубликованы результаты многоцентровой клинико-эпидемиологической программы КАЛИПСО, в которую вошли 4865 пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью, ассоциированной с артериальной гипертонией. Проведенный статистический анализ данных показал, что на фоне лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте достоверно уменьшились жалобы пациентов (р<0,001) и выраженность неврологических синдромов (р<0,05), улучшились балльные оценки по шкале двигательной активности Тиннетти (р<0,001) и когнитивной шкале MMSE (р<0,001), а также был подтвержден безопасный профиль лечения данным препаратом [2]. В многоцентровых исследованиях по применению Кавинтона и Кавинтона форте в терапии больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью продемонстрированы существенные преимущества и безопасность использования препарата на протяжении длительного курса терапии [3].

Цель и задачи исследования

Все проведенные исследования отражают широкий спектр фармакотерапевтического действия Кавинтона, что обосновывает включение его в комплексную схему лечения данной категории пациентов. Целью настоящего исследования стало изучение влияния Кавинтона, применяемого по новой схеме лечения, на динамику предъявляемых жалоб, неврологического статуса, качество жизни и прогрессирование хронической ишемии мозга (ХИМ) с проведением клинико-экономической оценки целесообразности назначения препарата.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

• Изучение клинической эффективности новой схемы назначения Кавинтона: в течение первой недели 1–4-е сутки – по 25 мг, 5–7-е – по 50 мг внутривенно капельно в виде инфузий; затем в течение 90 дней Кавинтон форте перорально в дозе 30 мг/сут.
• Изучение влияния курсового лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте на качество жизни и прогрессирование заболевания по сравнению с группой контроля.
• Анализ безопасности и переносимости парентерального и перорального приема Кавинтона.
• Проведение сравнительной оценки экономической эффективности Кавинтона по сравнению с группой контроля.

Дизайн и методология исследования

Настоящее исследование представляет собой неинтервенционное рандомизированное клинико-экономиче-ское исследование эффективности Кавинтона в отношении пациентов с ХИМ и соответствует этическим стандартам комитетов по биомедицинской этике, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией с поправками от 2013 г. и Правилами клинической практики в РФ [4]. Все пациенты дали информированное согласие на участие в наблюдении. Все наблюдаемые были подробно информированы о проводимом исследовании, его целях, безопасности применения препарата Кавинтон, исходя из данных о его составе.

В клинической части исследования была оценена эффективность и безопасность парентерального и перорального приема Кавинтона с проведением двух курсов лечения. Срок наблюдения – 284±5 дней. Алгоритм исследования представлен в табл. 1.

Анализ эффективности проводился с учетом динамики балльной оценки по шкалам в соответствии с протоколом исследования. Безопасность лечения оценивалась на основе анализа наблюдений за изменениями неврологического статуса, показателей жизнедеятельности организма, параметров витальных функций, ЭКГ и результатов лабораторных исследований, а также при помощи анализа возникших НЯ. В ходе планирования исследования были определены следующие конечные точки:

Первичные:

• все сосудистые события, возникшие в ходе исследования (мозговой инсульт, церебрально-сосудистые кризы, транзиторные ишемические атаки (ТИА), инфаркт миокарда, летальный исход, плановая госпитализация, прохождение реабилитационного лечения;
• изменение качества жизни по шкале SF-36.

Вторичные:

• изменения балльной оценки по шкале Тиннетти;
• изменения балльной оценки по шкале MMSE;
• изменения балльной оценки по шкале депрессии Гамильтона.

В исследовании приняли участие пациенты, соответствующие следующим критериям включения:

возраст от 40 до 75 лет;

• артериальная гипертензия;
• клиника ХИМ;
• отсутствие лекарственной терапии нейропротекторами до начала включения в исследование за 2 месяца;
• наличие информированного согласия.

В исследование не вошли пациенты, имеющие один или несколько критериев невключения:

• возраст до 40 и после 75 лет;
• наличие развития инсульта за 3 месяца до включения в исследование;
• наличие тяжелых форм ишемической болезни сердца;
• наличие аритмии;
• плохо контролируемая артериальная гипертензия с цифрами артериального давления более 200/100 мм рт.ст.;
• деменция (оценка в баллах по шкале MMSE≤24);
• применение вазоактивных, ноотропных, нейротрофических, нейрорегенерационных и антиоксидантных препаратов (см. список запрещенных препаратов) за 2 месяца до включения в исследование;
• наличие развития острого инфаркта миокарда за 2 месяца до включения в исследование;
• наличие у больного застойной сердечной недостаточности II функционального класса;
• повышение уровня печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), щелочной фосфатазы, мочевины более чем в 3 раза;
• содержание креатинина в сыворотке >132,6 ммоль/л;
• наличие онкологических заболеваний;
• беременность и лактация;
• установленная гиперчувствительность к винпоцетину или непереносимость лактозы;
• злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами;
• участие в других клинических исследованиях.

Пациент исключался из исследования на основании следующих критериев:

• отказ пациента от участия в исследовании;
• недобросовестное выполнение предписаний (низкая комплаентность);
• возникновение сопутствующего заболевания, нарушающего выполнение протокола исследования ввиду его тяжести или требующего изменений в терапии;
• возникновение серьезных побочных реакций;
• отсутствие или потеря важных данных исследования.

В основную группу вошли 120 человек, получавших базовую терапию, корректирующую имеющиеся у них факторы риска ХИМ в сочетании с назначением Мексидола по 500 мг в сутки перорально в течение 3 месяцев. В дополнение к базовой терапии пациентам основной группы был назначен Кавинтон. На первом визите пациентам назначалось внутривенное введение Кавинтона в виде раствора для инъекций в виде инфузий (в/в капельно с максимальной скоростью инфузии 80 капель/мин, разведенных в 500 мл инфузионного раствора) в течение 7 дней (1–4-е сутки – по 25 мг, 5–7-е сутки – по 50 мг), а затем назначался Кавинтон форте перорально по 10 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев с проведением повторного курса лечения на 6-й месяц от начала исследования.

Контрольную группу составили 120 пациентов, получавших только базовую терапию, корректирующую имеющиеся у них факторы риска ХИМ в сочетании с назначением Мексидола по 500 мг в сутки перорально в течение 3 месяцев.

Базовая терапия была представлена следующими лекарственными препаратами:

• аспирин 100 мг/сут;
• Курантил 150 мг/сут;
• с целью коррекции АД назначался телмисартан (40 –80 мг/сут в сочетании с бисопрололом 2,5–5,0 мг/сут), при недостаточном эффекте – в сочетании с индапамидом (1,25–2,5 мг/сут);
• при необходимости назначались статины (Крестор 2,5–10 мг/сут);
• при наличии сахарного диабета – сахароснижающая терапия;
• при наличии каких-либо других соматических заболеваний, не входящих с перечень критериев невключения, пациентам назначалась терапия, соответствующая стандартам лечения тех или иных нозологических форм.

В качестве антиоксидантной терапии назначалось курсовое лечение Мексидола (500 мг в сутки перорально 3 месяца), 2 раза в год (1-й и 5-й визиты) и глицин сублингвально по 900 мг в сутки в течение 3 месяцев. Срок наблюдения за пациентами, вошедшими в настоящее исследование, составил 284±5 дней от начала включения в исследования.

Во время проведения исследования пациентам как основной, так и контрольной групп было запрещено применение указанных ниже ноотропов, нейропротекторов и антиоксидантов:

• препараты группы пирацетама, в т.ч. и комбинированные;
• препараты, относящиеся к группе нейропептидов;
• пиритинол;
• Энцефабол, Цераксон, цитиколин;
• препараты с антиоксидантным действием (α-липоевая кислота, карнитин хлорид и т.д.);
• Солкосерил, Актовегин;
• холина альфосцерат;

Статистический анализ клинических данных выполнялся с использованием программного продукта SAS System for Windows (выпуск 9.1 TS, уровень 1М3, система статистического анализа). В случае значительного отклонения от нормального распределения (p<0,05) для принятия решения использовался непараметрический критерий Вилкоксона. В обратном случае выбирался параметрический метод (t-критерий). При проведении клинико-экономической части исследования был использован отраслевой стандарт Клинико-экономического исследования [5]. Были определены стоимостные характеристики лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов, койко-дней, препаратов; проведено сравнение показателей эффективности затрат при применении Кавинтона со стоимостью терапии пациентов группы контроля; рассчитана экономическая целесообразность препарата; осуществлен анализ чувствительности полученных результатов.

Материалы исследования

Число пациентов в исследовании составило 240 человек – 105 мужчин и 135 женщин. Средний возраст пациентов составил 66,8±7,2 года. Исследование было выполнено в четырех центрах. Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу, возрасту, представленности факторов риска и выраженности неврологических синдромов было сопоставимым. Среди факторов риска у пациентов как основной, так и контрольной групп наиболее часто встречались артериальная гипертония у 118 и 116 (98,3 и 96,7%) пациентов соответственно, атеросклероз сосудов мозга и сердца у 94 и 86 (78,3 и 71,7%), сочетание артериальной гипертензии и атеросклеротических изменений сосудов нижних конечностей у 33 и 31 (27,5 и 25,8%) пациентов, сахарный диабет II типа у 37 и 33 (30,8 и 27,5%) соответственно.

Перечень жалоб со стороны пациентов основной и контрольной групп: жалобы на головную боль – 98 и 93 (81,7 и 77,5% соответственно) пациентов, головокружение – 84 и 88 (70,0 и 73,3%), шум в голове – 47 и 41 (39,2 и 34,2%), раздражительность у 56 и 53 (46,7 и 44,2%), плохой сон — 87 и 89 (72,5 и 74,2%), снижение работоспособности у 99 и 95 (82,5 и 79,2%), расстройства памяти у 75 и 71 (62,5 и 59,3%) пациента. У 47 (39,2%) пациентов имели место жалобы на приступы возникновения чувства нехватки воздуха, повышенного потоотделения, которые после обследования были расценены как проявления пароксизмальных вегетативных расстройств (психовегетативный синдром). У подавляющего большинства обследованных наблюдалось сочетание двух и более жалоб. Пирамидные нарушения разной степени выраженности встречались у 77 (64,2%) пациентов основной и у 75 (62,5%) пациентов контрольной групп. Чаще встречались двусторонние пирамидные расстройства, в 75,3% случаев, реже двигательные нарушения, которые зависели преимущественно от локализации очагов, у 24,7% пациентов. Двигательные нарушения часто сочетались с центральным поражением лицевого или подъязычного нервов, (54,8% пациентов), а двусторонний пирамидный дефицит с умеренно выраженным псевдобульбарным синдромом в 19,4% случаев. Вовлечение мозжечковой системы разной степени выраженности наблюдалось у 32 (26,7%) пациентов основной группы и у 28 (23,3%) группы сравнения, характеризовалось нарушением походки и мышечного тонуса. За время наблюдения среди пациентов основной группы 3 больных были направлены на плановую госпитализацию, в группе сравнения – 8 пациентов.

Результаты клинической части исследования

Анализ первичных критериев эффективности

После проведенного курса терапии Кавинтоном и Кавинтоном форте больные отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение чувства усталости, улучшение физического самочувствия, памяти и концентрации внимания, повышение повседневной активности. Это нашло отражение в результатах обследования. У каждого пациента, как правило, отмечалось сочетание нескольких клинических синдромов, что приводило к значительным нарушениям качества жизни (первичный критерий эффективности – шкала качества жизни SF-36). Степень выраженности когнитивного дефицита, эмоциональных и астено-вегетативных нарушений уменьшилась наряду с ростом положительной динамики показателей качества жизни. Анализ динамики балльной оценки восьми подшкал SF-36 показал, что к окончанию первого курса наблюдения (3-й визит – 127±5 дня) у пациентов, получавших терапию Кавинтоном по сравнению с группой контроля отмечалась положительная динамика. Наибольшая эффективность курсового лечения препаратом Кавинтоном и Кавинтоном форте была отмечена по пунктам «общего состояния здоровья», «ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным и физическим состоянием» и «жизненной активности» (p<0,01). Динамика балльной оценки по пункту «психического здоровья» также выявила эффективность данного препарата (p<0,05), хотя результаты данного пункта весьма субъективны при самостоятельной оценке пациентами своего состояния. В табл. 2 приведены результаты исследования качества жизни пациентов основной и контрольной групп в конце лечения.

При суммарном анализе показателей всех восьми шкал опросника SF-36 также наблюдалась статистически достоверная разница на 26,8 пункта в пользу лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте. Показатели балльной оценки опросника SF-36 c пересчетом «полезности» (подсчет суммарного балла, получаемого пересчетом показателей подшкал SF-36 по специальной программе) на 3-м визите (127±5 дней) у пациентов основной и контрольной групп составили соответственно 0,72±0,01 и 0,54±0,02 (p<0,05), а к окончанию курса лечения (6-й визит) у больных, получавших Кавинтон и Кавинтон форте, показатель суммарного балла достиг уровня 0,9±0,01 по сравнению с группой контроля – 0,6±0,03 (p<0,01).

Вторым параметром первичных критериев эффективности был уровень риска прогрессирования ХИМ и возникновения острых сосудистых эпизодов (ТИА и инсультов) в основной и контрольной группах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, при лечении Кавинтоном и Кавинтоном форте в выбранных режимах дозирования был отмечен статистически значимый эффект в отношении прогрессирования заболевания у пациентов с ХИМ. Риск прогрессирования у больных основной группы (отношение шансов – ОШ) составил 0,02, в группе сравнения – 0,4. В контрольной группе у одного пациента развился ишемический инсульт, по поводу чего больной находился на стационарном лечении в течение 21 дня. В последующем на третий месяц наблюдения пациент проходил трехнедельный курс реабилитационного лечения. Риск развития инсульта в основной группе составил 0, а в группе контроля – 0,14%.

Параллельно с положительной динамикой показателей качества жизни (Шкала SF-36) улучшались степень выраженности когнитивного дефицита, эмоциональных и двигательных нарушений, что было подтверждено анализом вторичных критериев эффективности.

Анализ вторичных критериев эффективности

У всех обследованных определен когнитивный дефицит, соответствовавший по степени выраженности умеренным когнитивным расстройствам дисрегуляторного типа, что свидетельствовало о преимущественном поражении лобных структур (средний балл по шкале MMSE составил 26,0±1,5). Субъективно пациенты также были не удовлетворены состоянием своей памяти. Жалобы на снижение памяти в начале исследования предъявили 62,5% (75 больных) основной и 59,3% (71 пациент) контрольной групп.

При прохождении курса лечения Кавинтоном и Кавинтоном-форте отмечен регресс когнитивного дефицита. Субъективное улучшение пациенты отметили достаточно быстро – к 3-му визиту (127±5 дней), при этом больные указывали на улучшение памяти, концентрации внимания, быстроты реакции, скорости протекания мыслительных процессов. При объективной оценке по шкале MMSE положительная динамика была выявлена у 82 (68,3%) больных. Средний балл по шкале MMSE увеличился на 2,4 пункта, разница по сравнению с группой контроля была статистически недостоверной.

При проведении курса лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте в первые недели терапии регрессировали тревожные расстройства. У больных отмечена нормализация настроения, регрессировала инсомния, в значительной мере снизилось количество соматических жалоб. В начале наблюдения у пациентов основной группы средний балл по шкале тревоги Гамильтона составил 28,9±4,6, на 13-й неделе – 12,1±1,1, в конце наблюдения – 7,7±1,2, что в соответствии с данными проведенного статистического анализа составило значительную разницу между уровнем показателя в начале и в конце исследования. Улучшение показателей балльной оценки у пациентов основной группы по данной шкале по сравнению с пациентами группы контроля составило 21,2 пункта, а у пациентов группы сравнения – 8,1 пункта (p<0,001).

Улучшение двигательной активности по шкале Тиннетти при лечении Кавинтоном и Кавинтоном форте отмечено у пациентов основной группы начиная с 3-го визита (127±5 дней). К окончанию наблюдения у пациентов основной группы было отмечено улучшение двигательной активности с 24,9±5,3 (1-й визит) до 39,3±0,9 (7-й визит) по сравнению с группой сравнения, где положительная динамика не отмечалась (с 25,4±6,1 до 26,1±1,7 соответственно), (p<0,01).

Таким образом, просуммировав результаты анализа параметров первичной и вторичной эффективности, была выявлена статистически достоверная разница в пользу курсового лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте.

Оценка безопасности. Нежелательные явления

При проведении исследования у пациентов, составивших основную группу, отмечено 2 НЯ (1,7%). В одном случае – возникновение головных болей и головокружений, в другом – диспептических явлений. Во всех случаях необходимости назначения дополнительных лекарственных средств, прекращения лечения либо снижения дозировки препарата Кавинтон не было. В группе сравнения у 1 (0,8%) пациента развился ишемический инсульт, потребовавший трехнедельного стационарного лечения, в последующем (на 3-й месяц наблюдения) реабилитационного курса лечения (длительность – 21 сутки). Дополнительные расходы на лечение НЯ как в основной группе так и в группе контроля отображены в структуре денежных вложений.

Оценка лабораторных параметров

При проведении анализа инструментальных и лабораторных параметров как в основной, так и в контрольной группах клинически значимых отклонений не наблюдалось. За время проведения исследования жалоб на боли в сердце, ухудшений в течении стенокардии и возникновения нарушений ритма сердца отмечено не было. В соответствии с показателями лабораторных исследований назначенная терапия может считаться безопасной. Таким образом, лечение лекарственным препаратом Кавинтон и Кавинтон форте по новой схеме безопасно и хорошо переносится.

Результаты фармакоэкономической части исследования

Анализ стоимости болезни

В связи с тем что анализ стоимости болезни основывается на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения заболевания, для решения задачи была разработана карта учета объема медицинской помощи пациенту, включившая демографические (пол, возраст, трудоспособность), клинические показатели (стадия, осложнения, сопутствующие заболевания и пр.), данные обо всех элементах лечебно-диагностического процесса, в т.ч. о продолжительности лечения (койко-день), проведенных лабораторно-инструментальных исследованиях, консультациях специалистов с учетом кратности выполнения услуг, лечения с учетом доз и способов введения препаратов и т.д. Наложение на данную карту тарифов медицинских услуг и стоимости лекарственных препаратов позволило определить реальную стоимость оказанной медицинской помощи у пациентов, вошедших в основную и контрольную группы за период наблюдения. Для определения расхода препаратов в условиях стационара и при проведении амбулаторного лечения рассчитана стоимость каждой единицы лекарственного средства (таблетка, капсула, флакон, ампула и т.д.). Затем стоимость каждой лекарственной единицы умножалась на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывалась и делилась на число больных.

Была рассчитана стоимость болезни (CoI – cost of illness) ХИМ, осложнений в течении данного заболевания (развитие сосудистых событий) и стоимость плановых госпитализаций и прохождения реабилитационного лечения, равные сумме прямых медицинских затрат на лабораторную и инструментальную диагностику, консультацию специалистов, лекарственные препараты и сопутствующую терапию, а также на прямые немедицинские затраты.

CoI = SDC+DNC,

где DC – прямые медицинские затраты/Direct Costs; DNC – прямые немедицинские затраты/Direct Non-medical Costs.

Косвенные немедицинские затраты в данном исследовании не учитывались, что согласуется с принятой практикой проведения клинико-экономических исследований пациентов, относящихся к лицам пожилого и старческого возраста.

Поскольку основными исходами в нашем исследовании были:

• повторный инсульт головного мозга;
• церебрально-сосудистые кризы;
• ТИА;
• инфаркт миокарда;
• летальный исход;
• «плановая» госпитализация, при определении прямых медицинских затрат на пациентов за период наблюдения была учтена стоимость:
• амбулаторно-поликлинической помощи;
• стационарной помощи;
• «плановых» госпитализаций по поводу цереброваскулярной недостаточности.

При подборе ценовых параметров были использованы следующие источники: прейскурант клиник 1 МГМУ им. И.М. Сеченова [6], ФАРМ-индекс [7], НордФармИнфо [8]. Межбольничные различия в тарифах не учитывались. Стоимость лечения взята единым временным срезом на ноябрь 2014 г.

Анализ стоимости амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитации при ХИМ

Проведенный анализ показал, что перечень используемых препаратов достаточно широк. Приблизительно 37% препаратов назначаются для лечения хронической цереброваскулярной недостаточности, а 51% в связи с сопутствующей патологией. Данные, полученные при обработке карт учета объема медицинской помощи пациентов с инсультом, позволили провести также анализ диагностических исследований, используемых в амбулаторной практике ведения больных. При анализе объема диагностических обследований проанализирован уровень общего и специального лабораторно-инструментального обследования. К общему обследованию отнесли анализ крови (клинический, биохимический), анализ мочи, ЭКГ, Эхо-ЭС, РЭГ. К специальным методам обследования УЗДГ, транскраниальную допплерографию, дуплексное сканирование сосудов мозга, Эхо-КГ, холтер-мониторирование АД, исследование липидного профиля с определением индекса атерогенности; креатинина крови; биохимической коагулограммы и реограммы крови. Из объема дополнительных консультаций спе-циалистов — консультации кардиолога, эндокринолога, хирурга и окулиста.

Стоимость консультаций участковых терапевтов, неврологов и других специалистов при амбулаторном лечении составила 9900 руб. на одного пациента за период наблюдения. Стоимость инструментальных методов исследования при амбулаторно-поликлиническом лечении за период наблюдения на пациента с ХИМ составила 10 800 руб., лабораторных методов исследования — 9400 руб.

Определение стоимости затрат на базовую терапию (терапия факторов риска) при лечении пациентов с ХИМ показало, что в среднем на пациента за период наблюдения необходимо 21 473 руб. Прямые немедицинские затраты в среднем на одного пациента составили 4600 руб.

Полученные результаты показывают, что уровень общего обследования больных, прошедших амбулаторное лечение, примерно одинаков. В целом набор общих простых диагностических медицинских услуг во всех лечебных учреждениях был стандартным. Различия были лишь в перечне биохимических показателей. В отличие от общих простых диагностических медицинских услуг в отношении использования специальных диагностических методов отмечено большое разнообразие, чаще всего обусловленное диагностическими возможностями того или иного лечебно-профилактического учреждения. В итоге общая стоимость амбулаторной помощи больным ХИМ за период наблюдения составила 56 173 руб. на пациента.

Анализ стоимости стационарной помощи при инсульте

В нашем исследовании развитие ишемического инсульта отмечено у одного пациента, вошедшего в группу контроля. Длительность госпитализации составила 21 день. В стоимость консультаций специалистов были включены ежедневный осмотр неврологом, осмотр заведующим отделением (трижды за период госпитализации); больной был однократно осмотрен окулистом, терапевтом, трижды кардиологом, однократно проконсультирован врачом-физиотерапевтом и однократно врачом ЛФК, трижды – логопедом, однократно урологом. Общая стоимость консультаций специалистов составила 38 810 руб.

Схема лабораторного обследования включила общепринятый стандарт: трехкратный общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Помимо этого однократно исследовались RW крови, липидный профиль, дважды – реологические и свертывающие свойства крови. Общая стоимость лабораторных методов исследования составила 16 800 руб.

Среди инструментальных методов исследования ЭКГ проводилось трехкратно, рентгенография грудной клетки однократно, КТ и МРТ головного мозга, ЭЭГ, УЗДГ, суточное мониторирование АД, Эхо-КГ и ЭКДС однократно. Стоимость инструментальных методов исследования на одного больного составила 28 540 руб.

Общая стоимость койко-дней была рассчитана исходя из проведенного срока лечения и стоимости одного койко-дня по неврологическим стационарам Москвы за 2014 г. и составила 69 972 руб. Затраты на медикаментозную терапию составили 21 573 руб. на одного больного. К прямым немедицинским затратам были отнесены предметы медицинского назначения: трость, костыли, ходунки, инвалидные кресла-коляски, подгузники для взрослых, пеленки впитывающие, транспорт. В нашем исследовании стоимость прямых немедицинских затрат составила 9300 руб.

Таким образом, общая стоимость стационарной помощи для больного с инсультом составила 184 995 руб.

Анализ стоимости плановой госпитализации пациентов, вошедших в исследование

Стоимость одного койко-дня на одного пациента составила 40 984 руб. при средней продолжительности госпитализации 12,3±2,1 дня.

Консультации специалистов состояли из ежедневного осмотра неврологом, осмотра заведующего отделением дважды за период госпитализации. Все пациенты были однократно осмотрены терапевтом, кардиологом, окулистом, были проконсультированы врачами физиотерапевтического отделения и врачом ЛФК, 3 пациента нуждались в консультации логопеда, 2 – в консультации уролога, 7 – эндокринолога, 1 – хирурга, 3 – гинеколога и 1 – отоларинголога. У больных с плановой госпитализацией после инсульта стоимость консультаций специалистов составила в среднем на одного больного 43 743 руб.

Схема обследования больных, включенных в исследования, соответствовала общепринятому стандарту: всем больным был трижды сделан общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови, исследование липидного профиля, а также однократно анализ крови на RW. Исследование реологических и свертывающих свойств крови проведено 26 больным. Дополнительные исследования крови для определения уровня глюкозы были проведены 7 больным, при этом у 4 больных уровень глюкозы проверялся дважды. С-реактивный белок был определен у 13 пациентов. Стоимость лабораторных методов исследования больных инсультом составила на 1 больного 15 973 руб.

Всем больным была сделана ЭКГ, рентгенография грудной клетки, по показаниям – МРТ головного мозга, ЭЭГ, УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи, транскраниальная допплерография, РЭГ, ЭКДС, суточное мониторирование АД, Эхо-КГ, аудиометрия. Стоимость инструментальных методов исследования больных при плановой госпитализации составила 24 225 руб. на 1 больного.

Стоимость терапии, проведенной при плановых госпитализациях, составила 18 487 руб. в год на 1 пациента.

Проходившим стационарное плановое лечение, не связанное с острым сосудистым событием, проводилась немедикаментозная терапия. Она включала физиотерапию № 10 у 5 больных, гипербарическую оксигенацию (9–10 сеансов) – у 4 больных, массаж № 10 – у 8 больных, ЛФК (10–20 сеансов) — у 10 больных. Общие затраты на немедикаментозную терапию пациентов при плановых госпитализациях составили в среднем 18 930 руб. на 1 пациента.

Таким образом, общая стоимость плановой госпитализации (CoI) составила 162 342 руб. на 1 пациента.

Поскольку в нашем исследовании у пациентов основной и контрольной групп ТИА церебрально-сосудистых кризов и инфарктов миокарда не диагностировалось, анализ их стоимости не проводился. Стоимость двух курсов лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте в настоящем исследовании составила 4452 руб.

Результаты анализа затрат на терапию больных основной и контрольной групп приведены в табл. 4. Как видно из табл. 4, курс лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте сокращал общие расходы на 1 больного в среднем на 14 766 руб.

Таким образом, курсовое лечение Кавинтоном и Кавинтоном форте сокращает общие расходы в среднем на 1 больного на 6776 руб. 55 коп.

Основные выводы:

Результаты рандомизированного клинического исследования изучения эффективности курсового парентерального лечения Кавинтоном с переходом на пероральный прием Кавинтона форте показали, что применение его у больных с ХИМ:

• снижает неврологический дефицит и улучшает качество жизни пациентов;
• курс лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте показал статистически достоверную разницу в пользу как первичной, так и вторичной клинической эффективности;
• курсовое лечение Кавинтоном и Кавинтоном форте по новой схеме введения безопасно и хорошо переносится.

При сравнении прямых затрат курсовое лечение пациентов с ХИМ Кавинтоном и Кавинтоном форте по сравнению с группой контроля сокращает прямые медицинские затраты на 1 больного на 6776 руб. 55 коп.

Анализ показателей «полезности затрат»

Показатель «затраты-выгода» (CUR – costutility ratio) рассчитывали по следующей формуле: CUR=DC÷Ut, где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного; Ut — «полезность затрат», выраженная в баллах по шкале SF-36. В основной группе показатель показатель Ut составил 6683 руб. 35 коп÷0,9=71870,4. В группе контроля – 71 459 руб. 90 коп÷0,6=119099,8 (табл. 5).

Выводы

Курс лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте снижал выраженность неврологических синдромов и улучшал качество жизни больных с ХИМ, а также уменьшал риск прогрессирования ХИМ и частоту возникновения инсульта.

Нежелательные явления при применении курсового лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте характеризовались легкой степенью тяжести и проходили самопроизвольно без медикаментозных вмешательств.

Прямые медицинские затраты на терапию ХИМ при применении курсового лечения Кавинтона и Кавинтона форте сокращались на 1 больного на 6776 руб. 55 коп.

Клинико-экономическое исследование эффективности и полезности затрат подтвердили фармакоэкономическую целесообразность применения Кавинтона и Кавинтона форте у пациентов с ХИМ.