Что такое хроническая ишемия мозга и какие причины ее вызывают?

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – это медленно прогрессирующее состояние постепенного снижения или изменения нормальной активности головного мозга, возникшее вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.

Врачи разных специальностей, встречающие таких пациентов в своей практике и занимающиеся этой проблемой, часто используют различные термины – не всегда ХИМ, но при этом подразумевают именно эту патологию. Чаще всего используется термин “дисциркуляторная энцефалопатия”, или просто “энцефалопатия” (несмотря на отсутствие такого термина в Международной классификации болезней 10-го пересмотра), реже – “хроническая недостаточность мозгового кровообращения”, “медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения”, “ишемическая болезнь мозга”, “цереброваскулярная недостаточность”, “цереброваскулярная болезнь” и т. д. [1].

Как правило, ХИМ не является отражением изолированного поражения только сосудов головного мозга. Имеется много других причин и болезней, приводящих к патологии мозгового кровообращения. Развитию ХИМ способствует ряд состояний, которые принято называть факторами риска. Факторы риска делятся на корригируемые, т. е. на которые можно повлиять с помощью лекарства или других методов лечения, и некорригируемые, т. е. неизменные.

К некорригируемым факторам риска относятся пожилой возраст, пол и наследственная предрасположенность. Известно, например, что инсульт или ХИМ у родителей увеличивает вероятность развития сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии головного мозга и помочь предотвратить у них раннее развитие болезни.

Основными корригируемыми факторами развития ХИМ являются атеросклероз и артериальная гипертензия (АГ). Сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное и несбалансированное питание – причины, приводящие к дополнительному прогрессированию атеросклероза в сосудах мозга и ухудшению состояния больного. Выделение дополнительных факторов, значительно отягощающих течение ХИМ, необходимо для разработки правильной тактики лечения с учетом всех причин и проявлений болезни.

В настоящее время, как правило, клинически выявляемая ХИМ бывает смешанной этиологии, т. е. у одного пациента присутствует множество факторов – и корригируемых, и некорригируемых. Итак, по основным причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую и смешанную ХИМ, хотя возможны и иные, более редкие, причины (ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови и др.).

Механизм развития ХИМ

Универсальный механизм развития ХИМ – острая или хроническая гипоперфузия мозга, т. е. длительное недополучение мозгом основных жизненно необходимых веществ – кислорода и глюкозы, доставляемых током крови.

Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровотока. Головной мозг, масса которого составляет всего 2,0–2,5 % от массы тела, потребляет до 15–20 % циркулирующей в организме крови. Основным показателем полноценности кровоснабжения мозга является уровень кровотока на 100 г вещества мозга в 1 минуту. Среднее значение мозгового кровотока (МК) – приблизительно 50 мл/100 г/мин, но имеются существенные различия в кровоснабжении отдельных структур мозга, например в сером веществе МК в 3–4 раза выше, чем в белом.

Кроме того, существует относительное физиологическое ускорение кровотока в передних отделах мозга (т. н. лобных долях). С возрастом величина МК снижается, исчезает и ускорение кровотока в передних отделах мозга, что играет определенную пусковую роль в развитии и нарастании ХИМ.

В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 г/мин, что соответствует примерно 20 % всего кислорода, поступающего в организм. Потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 г/мин, что также является максимальной потребностью для всего организма в целом. В условиях интенсивной работы или напряжения потребности мозга в кислороде и глюкозе значительно возрастают по сравнению с покоем. Установлены критические величины мозгового кровотока: при его снижении до 50 % наблюдаются обратимые нарушения функции мозга, при стойком снижении кровотока ниже 35 % от нормы или кратковременном снижении ниже 29 % эти нарушения приобретают необратимый характер и развивается ишемический инфаркт мозга – инсульт [2].

МК также зависит от перфузионного давления (ПД) в магистральных артериях головы и сопротивления мозговых сосудов. ПД – это разница между артериальным давлением (АД), обеспечивающим продвижение крови, и венозным давлением, осуществляющим ее отток. В норме благодаря механизму саморегуляции МК остается стабильным, несмотря на колебания системного АД от 60 до 160 мм рт. ст.

При развитии поражения мозговых сосудов МК становится в бóльшей степени зависимым от состояния системной гемодинамики.

Развитие ХИМ у пациентов с АГ

При длительно существующей АГ отмечается смещение верхней границы систолического АД (САД), при котором МК остается все еще стабильным и довольно долго не происходит нарушений саморегуляции. Адекватная перфузия мозга поддерживается при этом повышением сосудистого сопротивления, что в свою очередь приводит к увеличению нагрузки на сердце. Предполагают, что адекватный уровень МК возможен до тех пор, пока не произойдут выраженные изменения мелких внутримозговых сосудов с формированием лакунарного состояния, свойственного АГ. Следовательно, существует какой-то определенный запас времени, когда своевременное лечение АГ может предотвратить образование необратимых изменений в сосудах и мозге или уменьшить степень их выраженности. Однако гипертонические кризы, случающиеся даже на фоне регулярно принимаемой пациентом антигипертензивной терапии (АГТ), – это всегда срыв саморегуляции с развитием острого гипертонического сосудистого повреждения, всякий раз усугубляющего явления ХИМ [3].

Таким образом, нормальная регуляция МК в условиях развивающейся патологии возможна (до определенных пределов) за счет изменения сопротивления сосудов мозга, что в свою очередь сильно влияет на состояние сердечной деятельности. Связи между нарушением функции мозга и сердца двусторонние. Снижение сердечного выброса, нарушение сократительной функции сердца (например, в условиях сердечной недостаточности) вызывают ухудшение МК, способствуя формированию или утяжелению проявлений ХИМ.

С другой стороны, гипоксия и ишемия мозга приводят к нарушению центральных механизмов регуляции кровообращения, что усугубляет течение сердечной патологии. Следовательно, МК может страдать не только при поражении магистральных артерий головы, но и при нарушениях системной гемодинамики, которая в свою очередь определяется состоянием сердца и всех экстракраниальных сосудов.

При АГ страдают прежде всего перфорирующие (внутримозговые) артерии, питающие глубинные отделы мозга. При преимущественном поражении артерий мелкого калибра развивается либо небольшое местное поражение – лакунарный, немой инсульт, либо диффузное повреждение мозговой ткани – лейкоареоз.

Какие проявления ХИМ у пациентов?

Клинические проявления ХИМ не всегда выявляются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Поэтому нельзя переоценивать диагностическую значимость методов нейровизуализации. Постановка пациенту правильного диагноза требует от врача объективного анализа клинической картины и данных инструментального исследования.

По мере нарастания выраженности клинической картины усиливаются патологические изменения в сосудистой системе головного мозга. Клиническая картина ХИМ имеет прогрессирующее развитие и по выраженности симптомов делится на три стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации [3].

На 1-й стадии заболевания пациенты могут жаловаться на головную боль и ощущения тяжести в голове, общую слабость, головокружение, шум “в голове” или “ушах”, ухудшение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности и нарушения сна. Как правило, эти симптомы возникают в период значительного эмоционального и умственного напряжения, требующего существенного усиления МК. Если два и более из этих симптомов часто повторяются или существуют длительно (не менее 3 последних месяцев) и при этом отсутствуют признаки другого тяжелого заболевания нервной системы, ставится предположительным диагноз ХИМ.

На этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение как отдельных симптомов, так и заболевания в целом. Выявление этой стадии дает преимущество в практически полноценном выздоровлении пациента, т. к. процессы в тканях мозга еще вполне обратимы.

В жалобах больных ХИМ 2-й стадии чаще отмечаются более выраженные нарушения памяти, потеря трудоспособности, сильное головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже присутствуют проявления астенического симптомокомплекса (общая слабость и утомляемость). При этом более отчетливой становится очаговая неврологическая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность. На этой стадии возможна диагностика умеренных когнитивных нарушений. Лечение определяется выраженностью имеющихся симптомов прогрессирования ХИМ.

На 3-й стадии ХИМ более ярко выявляются объективные неврологические расстройства, связанные с серьезным поражением мозга, вплоть до развития психоорганического синдрома и деменции. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки. В стадии декомпенсации возможны нарушения мозгового кровообращения в виде “малых инсультов” или преходящего нарушения МК (с обратимыми ишемическими проявлениями), длительность очаговых расстройств при котором составляет от 24 часов до 2 недель. Другим проявлением декомпенсации могут быть прогрессирующий “законченный инсульт” и остаточные явления после него [3].

При ХИМ четко прослеживается корреляция между выраженностью неврологической симптоматики и возрастом пациентов.

По мере развития патологического процесса в нейронах головного мозга наряду с прогрессированием неврологической симптоматики происходит нарастание и когнитивных расстройств. Это касается не только памяти и интеллекта, нарушающихся на 3-й стадии до уровня деменции, но и таких функций, как праксис и гнозис. Начальные, по существу субклинические, расстройства этих функций наблюдаются уже на 1-й стадии, затем они усиливаются, видоизменяются, становятся отчетливыми. Вторая и особенно 3-я стадии болезни характеризуются яркими нарушениями высших мозговых функций, что резко снижает качество жизни и социальную адаптацию пациентов [4].

Частота выявления ХИМ определяет необходимость использования в терапевтической практике различных лекарственных средств с учетом понимания основных патогенетических подходов к достижению нейропротекторного эффекта.

Возможности анитигипертензивной терапии в профилактике когнитивных нарушений у больных ХИМ

Итак, если одной из основных корригируемых причин ХИМ является АГ, то очевидно, что АГТ играет важную роль в профилактике и лечении расстройств функций головного мозга, особенно когнитивных [4].

Известно, что когнитивные расстройства выявляются почти у 2/3 пациентов при длительности АГ более 5 лет, причем в 7 из 10 случаев имеются легкие и умеренные расстройства [5]. При АГ снижены практически все показатели нейропсихологического тестирования (время и скорость реакции, память, качество выбора и анализа информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, произвольное внимание) [6, 7]. Однако наиболее значительное нарушение когнитивных функций отмечено среди пациентов, перенесших инсульт, при этом в трети случаев они трансформируются в деменцию. После перенесенного инсульта риск развития деменции повышен в 4–12 раз [8]. Поэтому безусловно значимым остается следующий постулат: профилактика инсульта – это профилактика деменции [4].

В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК, 2010) в настоящее время для лечения больных АГ рекомендуется пять классов антигипертензивных лекарственных средств с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности гипотензивного эффекта, – это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), β-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные диуретики. Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных побочных эффектов (табл. 1) [9].

Снижение, а тем более нормализация АД существенно снижают риск развития когнитивных нарушений. Результаты ряда крупных исследований продемонстрировали эффективность АГТ в профилактике развития когнитивных расстройств и деменции [10–12]. На основе результатов этих исследований был сделан вывод: именно БКК, АРА и ИАПФ имеют преимущества перед другими классами антигипертензивных средств по снижению риска развития когнитивных нарушений [12–14].

В 2010 г. были опубликованы результаты большого проспективного наблюдательного исследования, главной задачей которого стала оценка эффективности применения АРА в снижении риска развития болезни Альцгеймера и деменции [15]. В этом исследовании была проанализирована база данных Veterans Health System почти 7,3 млн человек в возрасте старше 65 лет за 5-летний период. Среди наблюдавшихся пациентов были выделены 3 группы: в 1-й пациенты принимали АРА (чаще всего лозартан), во 2-й – ИАПФ лизиноприл и в 3-й (контрольной группе) – другие антигипертензивные препараты (кроме АРА и лизиноприла) или статины. Оценивалось время до появления болезни Альцгеймера или деменции на протяжении 4 лет при исходном отсутствии этих заболеваний у пациентов.

В качестве критериев прогрессирования указанных патологий была принята госпитализация в хоспис или смерть. Причем по уровню достигнутого АД различий между группами выявлено не было.

Наиболее важные результаты данного наблюдения:

• АРА оказались эффективнее в снижении риска развития болезни Альцгеймера и деменции, чем ИАПФ лизиноприл;
• между АРА были выявлены существенные значимые различия в выраженности церебропротективного эффекта;
• лидерами по этому показателю стали кандесартан и лозартан.

Однако на сегодняшний день только лозартан сохранил ведущую роль в профилактике когнитивных нарушений. Важно отметить, что в этом исследовании перевод пациентов с ИАПФ на АРА дополнительно снижал риск когнитивных нарушений. Эти данные согласуются с более поздним мета-анализом N. Davies и соавт., опубликованным в 2011 г. и доказавшим преимущество церебропротективных свойств АРА перед ИАПФ для пациентов с болезнью Альцгеймера [16]. Было показано, что уровень ангиотензина II (АТ II) в центральной нервной системе напрямую связан со степенью ишемии мозговой ткани: чем выше уровень АТ II, тем меньше зона поражения мозга, что приобретает дополнительный клинический смысл раннего назначения АРА, особенно лозартана, пациентам с множественными факторами риска прогрессирования ХИМ.

В 2011 г. был также опубликован консенсус экспертов Фонда Американского колледжа кардиологии (ACCF – American College of Cardiology Foundation) и Американской ассоциации сердца (AHA – American Heart Association's) в отношении проблемы АГ у пожилых людей с учетом основных проблем их здоровья, в т. ч. ХИМ. В данных клинических рекомендациях есть четко очерченный выбор препаратов АГТ (табл. 2), включивший в группу первого выбора лишь 4 класса: БРА, амлодипин, ИАПФ, тиазидные диуретики и с предпочтением комбинации амлодипина и АРА или ИАПФ перед комбинацией с тиазидным диуретиком.

Таким образом, сегодня можно с определенность сказать, что выбор АГТ на любом этапе лечения АГ может значимо влиять на состояние здоровья головного мозга пациента. Существуют явные предпочтения в выборе оптимальных препаратов для терапии пациентов с ХИМ.