ADHERENCE TO THE DIAGNOSIS OF OSTEOPOROSIS IN PATIENTS WITH LOW-ENERGY FRACTURES


A.Yu. Kochish, S.N. Ivanov, E.V. Sannikova

FSBI "Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. R.R. Vreden" of RMPH, St. Petersburg
The article presents the results of comparative analysis of adherence to the diagnosis of osteoporosis (OP) in St. Petersburg residents: women aged more than 50 years and men aged more than 60 years with ability of independent walking, in two equal time periods - November to April 2009-2010 and 2012- 2013. It was found that the proportion of patients, coming from emergency stations to policlinic of RSRITO n.a. R.R. Vreden for free expert advice on OP, has only slightly increased for 3 years: from 31 to 35.9%. However, the proportion of patients who choose commercial dual energy X-ray densitometry after consulting, has been significantly increased (P <0.01) more than by two times, from 44.2 to 95.1%. Low adherence of patients to diagnosis of systemic OP is primarily due to their low awareness of this systemic skeletal disease and associated risk for life and health. The important task of raising such awareness and motivation of patients with low-energy fractures to the diagnosis of OP should belonges to traumatologists and orthopedists, who are often the first and only physicians faced such patients.

Введение

Остеопороз (ОП) по праву считают скрытой эпидемией ХХI в. [1, 2]. Это метаболическое заболевание скелета отличается чрезвычайно высокой распространенностью среди лиц старше 50 лет, но диагностируется далеко не всегда. В России, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в 16 крупных городах, среди лиц указанной возрастной группы ОП был выявлен у 18–23% мужчин и у 29–34% женщин. Если экстраполировать эти данные на все население Российской Федерации, то рассматриваемая патология должна затрагивать от 12 до 14 млн человек. Однако, по данным статистического отчета Минздрава России, в 2012 г. в нашей стране были зарегистрированы только 151 053 пациента с диагнозом первичного ОП, что составляет всего лишь около 1% от расчетного числа больных [3].

Такое положение, несомненно, складывается в силу ряда причин, связанных как с пациентами, так и с врачами. Очевидно, что, с одной стороны, пациенты не проявляют достаточного желания обследоваться и консультироваться для постановки диагноза системного ОП. Ведь он не сопровождается выраженной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом. Более того, клинические симптомы могут вообще отсутствовать у больных до наступления самого частого и грозного осложнения ОП – малоэнергетического перелома костей (МЭПК). С другой стороны, врачи не уделяют должного внимания диагностике рассматриваемой патологии из-за отсутствия характерных жалоб пациентов, а также считают постановку соответствующего диагноза слишком сложной, дорогостоящей или вообще недоступной.

Особую специфику имеет диагностика ОП для пациентов с уже случившимся малоэнергетическим переломом одной из костей. В подавляющем большинстве случаев такие пострадавшие сталкиваются только с одним врачом – травматологом-ортопедом, ориентированным прежде всего на оказание профильной специализированной помощи. Такая помощь предполагает репозицию костных отломков с последующей иммобилизацией поврежденной конечности или выполнение по соответствующим показаниям операций остеосинтеза. Но на возможную связь конкретного перелома с системным заболеванием ОП, приводящим к снижению прочности костной ткани, травматологи обычно не обращают достаточного внимания. При этом они часто считают, что не имеют возможности и поэтому даже не стремятся определить наличие и степень ОП у пострадавших с МЭПК. В результате диагноз системного ОП выставляется ими лишь в исключительных случаях [4]. Кроме того, даже при установленном диагнозе ОП травматологи очень редко назначают специфическое медикаментозное лечение и, что весьма важно, не направляют пациента к специалисту, способному провести полноценное дополнительное обследование и назначить адекватную антиостеопоротическую фармакотерапию [5].

Следует особо отметить, что ОП, осложненный случившимся переломом, считается тяжелым и требует целенаправленного фармакологического лечения с целью увеличения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и повышения ее прочностных характеристик. В противном случае существенно возрастает риск повторных МЭПК, генетических переломов костей, значительно снижающих качество жизни таких больных и приводящих в ряде случаев к летальным исходам [6, 7]. Известно, что таким пациентам требуется мощная комплексная фармакотерапия ОП, включающая одновременный прием нескольких лекарственных средств, т.к. обычная базисная терапия только препаратами кальция и витамина D3 для них неэффективна [8, 9].

Необходимо также заметить, что большинство пациентов обсуждаемого профиля недостаточно информированы о системном ОП и его влиянии на МЭПК. Поэтому желание обследоваться с целью подтвердить или опровергнуть диагноз ОП после случившегося перелома у большинства из них отсутствует [10, 11]. И даже после подтверждения диагноза системного ОП далеко не все из них готовы проводить его медикаментозное лечение [11, 12].

С учетом сказанного нами было проведено сравнительное исследование приверженности пациентов – жителей Санкт-Петербурга, получивших различные МЭПК верхней конечности или позвонков, но не утративших способности к самостоятельному передвижению, диагностике ОП за два сопоставимых временных периода (с ноября по апрель) в 2009–2010 и 2012–2013 гг. Цель проведенного исследования состояла в получении соответствующих данных в динамике на протяжении последних пяти лет для повышения внимания врачей различных специальностей, прежде всего травматологов-ортопедов, к обсуждаемой проблеме.

Материал и методы

В наше исследование были включены женщины в возрасте старше 50 и мужчины старше 60 лет, которым был поставлен диагноз «МЭПК плеча, предплечья или компрессионного перелома тел позвонков» при обязательном сохранении способности к самостоятельному передвижению. Все эти пациенты последовательно проходили несколько этапов обследования. На первом этапе собеседование с ними проводили травматологи-ортопеды пяти специально отобранных травматологических пунктов, которые предварительно проходили специальный инструктаж. Они информировали больных о том, что их малоэнергетический перелом может быть связан с системным заболеванием скелета ОП, приводящим к снижению прочности костей и, соответственно, к увеличению риска повторных переломов. Далее врачи травматологических пунктов заполняли первичные анкеты пациентов и выписывали им направление на бесплатную консультацию в поликлинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена.

Следует особо отметить, что среднее время в пути на общественном транспорте от любого из выбранных травматологических пунктов до указанной поликлиники не превышало 30 минут.

На втором этапе исследования прием в поликлинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена проводили травматологи-ортопеды функциональной научной группы по изучению ОП. Они не только оценивали локализацию, характер и механизм возникновения малоэнергетического перелома у направленных из травматологических пунктов пациентов, но и выясняли у них наличие МЭПК в анамнезе, присутствие известных факторов риска системного ОП, а также подробно объясняли возможную связь случившегося перелома с этим системным заболеванием скелета. При этом все собранные сведения заносились в специально разработанную регистрационную карту, а пациентам давалась рекомендация пройти с диагностической целью двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию (ДРД). Это исследование выполнялось на двухэнергетическом рентгеновском денситометре Lunar (фирмы General Electric) и включало обследование двух стандартных зон: поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости. При этом в дальнейшем для анализа использовали показатели, полученные в зоне LI–LIV и в шейке левой бедренной кости.

Необходимо отметить, что ДРД проводилась вне общей очереди больных в кабинете, расположенном в одном здании с поликлиникой РНИИТО им. Р.Р. Вредена. При этом обследование было платным (стоимость – 500 руб.), что позволяло выделить среди наших пациентов тех, кто действительно серьезно относился к диагностике системного ОП и был потенциально готов к проведению антиостеопоротической фармакотерапии в случае необходимости ее назначения.

На третьем этапе в поликлинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена проводили повторный прием пациентов, прошедших денситометрическое обследование. На этом приеме осуществляли постановку диагноза ОП с учетом значений показателей МПКТ, полученных в результате выполненной ДРД. Далее при необходимости назначали фармакологическое лечение этого системного заболевания скелета с использованием различных фармакологических препаратов и схем в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации по ОП [13]. При этом все полученные сведения и сделанные назначения заносили в регистрационные карты наших больных. Полученные количественные данные были в дальнейшем проанализированы с использованием вариационной статистики для определения средних значений со стандартными отклонениями и достоверности выявленных различий.

Проспективное исследование по изложенной выше схеме было проведено на протяжении двух равных временны́х периодов с перерывом в три года: с ноября по апрель 2009–2010 и 2012–2013 гг. При этом в первый из этих периодов на консультацию в поликлинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена были направлены 248, во второй – 513 человек. Следует также отметить, что обе указанные группы наших больных были отобраны в осенне-зимний сезон, характеризующийся повышенным травматизмом вследствие падений из-за сложных погодных условий.

Результаты

Обработка регистрационных карт наших больных показала, что в первый изученный период (с ноября 2009 по апрель 2010 г.) на консультацию в поликлинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена обратились 77 пострадавших с различными переломами костей (первая группа) из 248 человек, направленных травматологическими пунктами, что составило всего 31%. Во второй изученный период в 2012–2013 гг. соответствующая доля несколько возросла – до 35,9%, т.к. бесплатную консультацию специалиста в области ОП захотели получить 184 человека (вторая группа) из 513 направленных пациентов.

Анализ регистрационных карт позволил установить, что обе сравниваемые группы наших больных, наблюдавшихся в 2009–2010 и в 2012–2013 гг., были вполне сопоставимыми по возрасту. Так, в первой группе (2009–2010) средний возраст составил 62,7 года (σ=8), во второй (2012–2013) этот показатель был равен 61,3 года (σ=12). Необходимо также отметить, что по гендерному составу в обеих группах подавляющее большинство наших пациентов составили женщины: в первой группе их доля была равна 98,7%, во второй – 95,1%. Число же мужчин в этих группах оказалось минимальным: 1 (1,3%) из 77 пациентов – в 2009–2010 гг. и 9 (4,9%) из 184 – в 2012–2013-х. Следует также подчеркнуть, что среди пациентов, получивших в травматологических пунктах направление на бесплатную консультацию в поликлинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена, доля мужчин была существенно больше и составила в 2009–2010 гг. 27,9, в 2012–2013 гг. – 32,6%.

Структура имевшихся переломов по их локализации у обследованных нами пациентов в оба сравниваемых временных периода в целом была сходной. Она представлена в табл. 1. При этом в первой и второй группах больных преобладали переломы костей предплечья и среди них прежде всего переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (67,5 и 53,3% соответственно). Переломы плечевой кости встречались значительно реже (в 19,5 и 15,8% соответственно). А доля неосложненных компрессионных переломов тел позвонков увеличилась почти вдвое – с 13 (2009–2010) до 25,5% (2012–2013), что, возможно, было связано с улучшением их диагностики в травматологических пунктах.

Необходимо особо отметить, что значительные доли пациентов в обеих сравниваемых группах имели в анамнезе предшествующие малоэнергетические переломы, среди которых преобладали переломы костей предплечья и тел позвонков. В частности, в 2009–2010 гг. число таких больных составило 12 (15,6%) из 77, в 2012–2013 гг. – 33 (17,9%) из 184.

Результаты ДРД, в частности средние значения Т-критерия, представленные в табл. 2, также оказались во многом сходными в обеих сравниваемых группах. В зоне LI–LIV они были практически идентичными, а в шейке левой бедренной кости несколько различались: -1,6 SD (σ=0,95) – в первой группе наших больных и -2,1 SD (σ=0,9) – во второй.

Анализ результатов ДРД показал, что подавляющее большинство больных в обеих сравниваемых группах имели сниженную МПКТ. Так, по данным ДРД, нормальные показатели МПКТ (Т-критерий выше 1,5 стандартного отклонения) были зафиксированы лишь у 5,2% наших пациентов в 2009–2010 гг. и у 8% больных – в 2012–2013 гг. Значения Т-критерия, соответствующие остеопении (от -1,5 до -2,5 стандартного отклонения), встречались чаще: в 11,7% случаев – у больных первой группы и в 17,2% – у пациентов второй группы сравнения.

А ОП по Т-критерию (при его значениях ниже -2,5 стандартного отклонения) был диагностирован у большинства пострадавших с МЭПК: у 83,1% наших больных – в 2009–2010 гг. и у 74,8% – в 2012–2013-х. При этом необходимо указать, что у всех наших пациентов вне зависимости от результатов ДРД, несомненно, были основания к постановке диагноза ОП по причине наличия у них малоэнергетического перелома одной из костей верхней конечности или компрессионного перелома тел позвонков.

Следует особо отметить, что доли пациентов, прошедших платное ДРД после консультации специалиста в поликлинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена в 2009–2010-х и 2012–2013 гг., различались более чем вдвое. В частности, в первый изученный период ДРД была выполнена 34 (44,2%) из 77 наших больных, во второй сравниваемый период – 175 (95,1%) из 184 пациентов. Необходимо также подчеркнуть, что указанные различия оказались статистически достоверными (р<0,01).

Обсуждение

Анализ результатов проведенного нами исследования выявил низкую приверженность жителей Санкт-Петербурга в возрасте старше 50 лет, получивших МЭПК, но сохранивших возможность самостоятельно передвигаться, диагностике системного ОП. При этом указанная ситуация принципиально не изменилась за последние пять лет. Выявленный прирост в 4,9% (с 31,0% в 2009–2010 гг. до 35,9% в 2012–2013-х) величины доли больных, обратившихся за консультацией специалиста по ОП в поликлинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена, статистически не достоверен (р>0,05) и поэтому не может считаться значимым.

Особую тревогу вызывает отношение мужчин с указанными травмами к диагностике ОП. В первый изученный период (2009–2010) на профильную консультацию прибыл лишь 1 из 69 мужчин, направленных из травматологических пунктов, да и тот отказался от проведения ДРД. Во второй исследованный период (2012–2013) на консультацию прибыли 9 из 187 направленных мужчин, а их соотношение составило 1,0 к 18,6. В то же время женщины с такими же переломами костей обращались за консультацией специалиста в области ОП значительно чаще, а аналогичные соотношения составили у них 1,0 к 2,4 в первый рассматриваемый период и 1 к 2 – во второй указанный период.

Проведенные беседы с нашими пациентами-мужчинами показали, что многие из них считают дополнительную консультацию по вопросам диагностики системного заболевания скелета, которое могло способствовать возникновению перелома, не просто бесполезной, но еще и проявлением «слабости», не совместимой с «мужским характером» и «статусом мужчины». По их мнению, получение новых сведений о наличии у них какого-либо хронического заболевания способно лишь «испортить настроение», а перелом «у настоящего мужчины» должен срастаться без дополнительного приема лекарств. Поэтому более половины всех мужчин, включенных в наше исследование и прибывших на консультацию в поликлинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена, сделали этот шаг по рекомендации своих родственниц-женщин, а некоторые даже приходили в их сопровождении на прием к специалистам в области ОП.

Результаты проведенного анализа и приведенные выше факты, несомненно, свидетельствуют о низкой информированности жителей Санкт-Петербурга в возрасте старше 50 лет о проблеме ОП в целом и об особенностях МЭПК в частности, возникающих на фоне снижения МПКТ и прочностных характеристик костной ткани. Однако можно констатировать, что за последние годы определенные положительные сдвиги в этом вопросе все же произошли.

В частности, доля пациентов, пожелавших после консультации у специалиста пройти платное рентгеновское денситометрическое обследование, достоверно увеличилась во втором изученном периоде по сравнению с первым – с 44,2 до 95,1%. Эта тенденция говорит о росте среди больных обсуждаемого профиля понимания важности диагностических мероприятий с целью выявления системного заболевания скелета, а также об их потенциальной готовности к его лечению.

Тем не менее не вызывает сомнений, что меры по информированию населения, особенно старших возрастных групп, по вопросам ОП должны проводиться еще более широко и энергично. При этом особо большое значение в этой работе имеют соответствующие усилия травматологов-ортопедов, которые зачастую остаются первыми и единственными врачами, с которыми сталкиваются пациенты обсуждаемого профиля. Поэтому роль этих специалистов в мотивировании пострадавших с МЭПК к диагностике ОП трудно переоценить.

На наш взгляд, травматолог-ортопед, работающий на уровне современных требований, должен обладать необходимыми знаниями проблемы ОП.

С учетом этих знаний он обязан не только диагностировать малоэнергетический перелом и оказать больному соответствующую специализированную помощь, но и заподозрить в определенных клинических случаях возможность наличия у него системного заболевания скелета – ОП. Для проверки такого предположения он, как правило, располагает достаточными диагностическими возможностями: целенаправленный сбор анамнеза в отношении случившихся ранее МЭПК, выяснение и анализ факторов риска ОП с использованием компьютерной программы FRAX, оценка значений кортикальных индексов Barnett–Nordin на рентгенограммах бедра или Tingart – на рентгенограммах плеча, а также направление пациента на ДРД, возможности проведения которой имеются сейчас практически во всех областных городах России.

Но даже в отсутствие у травматолога-ортопеда достаточно полных специальных знаний и невозможности уделить пострадавшему с малоэнергетическим переломом много времени и внимания, он может сделать важное дело, направив такого пациента на дополнительную консультацию к известному ему компетентному специалисту по проблеме ОП в своем регионе. При этом он должен объяснить больному, что первый малоэнергетический перелом существенно повышает риск возникновения повторных переломов костей, для предупреждения которых требуется консультация такого специалиста. Необходимость в проведении такой дополнительной консультации, разъясненная травматологом-ортопедом, может создать у многих пациентов рассматриваемого профиля необходимую мотивацию к диагностике, а при подтверждении диагноза ОП – также и к лечению этого системного заболевания.

В настоящее время хорошо известно, что для полноценной диагностики ОП у пациентов с уже случившимися МЭПК, а также для организации и проведения для них мероприятий по вторичной профилактике повторных остеопоротических переломов необходимо объединение усилий врачей различных специальностей. На это направлены специальные программы сопровождения таких больных (FLS – fracture liaisоn service), разрабатываемые и внедряемые в клиническую практику на протяжении последних 15 лет практически во всех экономически развитых странах мира. В нашей стране такие цели поставлены и реализуются в рамках специальной программы «ПРОМЕТЕЙ» [14, 15] Российской ассоциации по ОП. Она направлена в т.ч. и на повышение приверженности пациентов с МЭПК диагностике ОП.

Заключение

В целом проведенное исследование показало, что в Санкт-Петербурге приверженность пациентов в возрасте старше 50 лет с МЭПК диагностике системного ОП остается достаточно низкой. Такая приверженность была отмечена примерно лишь у трети наших больных и почти не изменилась на протяжении пяти последних лет. Однако доля пациентов, согласившихся пройти платное рентгеновское денситометрическое исследование после консультации специалиста по вопросам ОП, возросла за это время более чем вдвое – с 44,2 до 95,1%. Увеличение приверженности пациентов обсуждаемого профиля диагностике ОП возможно прежде всего за счет более полного и аргументированного их информирования об этом системном заболевании скелета и связанных с ним рисками для жизни и здоровья. Ключевую роль в решении этой задачи, несомненно, должны играть травматологи-ортопеды, которые чаще всего остаются первыми и единственными врачами, к которым обращаются такие больные. Именно травматолог должен заподозрить системный ОП у пострадавшего с МЭПК и провести с ним необходимую разъяснительную работу. В дальнейшем он может самостоятельно назначить нужные диагностические процедуры или направить пациента на консультацию к специалисту по вопросам ОП в своем регионе.

Наиболее полно проблема диагностики системного ОП у пациентов рассматриваемого профиля может быть решена в рамках специальных программ сопровождения, диспансерного наблюдения и вторичной профилактики повторных МЭПК, которые объединяют усилия врачей различных специальностей и предполагают обязательное участие в них травматологов-ортопедов. В Российской Федерации такие программы разрабатываются и реализуются в рамках специальной программы «ПРОМЕТЕЙ» Российской ассоциации по ОП.


Literature


  1. International Osteoporosis Foundation (IOF): Facts and statistics about osteoporosis and its impact in 2007. Available at: http:// www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html
  2. Cauley J.A., Thompson D.E., Ensrud K.C., et al. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporosis Int. 2000;11:556–61.
  3. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010. Остеопороз и остеопатии. 2011;2:3–6.
  4. Кочиш А.Ю., Стафеев Д.В., Иванов С.Н. и др. Вторичная профилактика переломов костей на фоне остеопороза. Боль. Суставы. Позвоночник. 2013;1:96–7.
  5. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. Информированность врачей различных специальностей в области остеопороза в московском регионе. Остеопороз и остеопатии. 2012;1:11–4.
  6. Меньшикова Л.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико-социальные последствия. Клинич. медицина. 2002;6(80):39–41.
  7. Кузьмина Л.И., Лесняк О.М., Кузнецова И.Л. Медико-социальные последствия перелома шейки бедра у пожилых. Клиническая геронтология. 2001;7(9):22–7.
  8. Кочиш А.Ю., Мироненко А.Н., Ласунский С.А. и др. Возможности фармакологической коррекции постменопаузального остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2011;2:50–6.
  9. Kochish A., Tikhilov R., Stafeev D., et al. Influence of strontium ranelate therapy on the resalts of treatment in women with osteoporotic extraarticular proximal femur fractures. Osteoporosis Int. 2013;(1)24. S. 141.
  10. Кочиш А.Ю., Иванов С.Н., Хрулев В.Н. Приверженность пациентов с малоэнергетическими переломами костей к диагностике системного остеопороза. Матер. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы медицины и биологии. СПб., 2010. С. 239–40.
  11. Kochish A., Ivanov S., Khrulev V. Commitment of patients with lowenergy fractures to diagnosing and treatment of osteoporosis in St. Peterburg, Russia. Osteoporosis Int. 2013;1(24). S. 119.
  12. Kochish A.U., Ivanov S.N., Sannikova E.V., et al. Сomparative analysis of adherence to diagnosing and treatment of osteoporosis in patients with low-energy fractures in Saint Petersburg, Russia. Osteoporosis Int. 2014;2(25):306.
  13. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом Российской ассоциации по остеопорозу. Под ред. О.М. Лесняк. Ярославль, 2012. 24 с.
  14. Кочиш А.Ю., Лесняк О.М., Иванов С.Н. и др. Первый опыт организации в Санкт-Петербурге вторичной профилактики повторных остеопоротических переломов костей в рамках программы «Прометей» Российской ассоциации по остеопорозу. Фарматека. 2014;10s5–14(283):12–7.
  15. Лесняк О.М. Современная модель оказания медицинской помощи при остеопорозе, основанная на вторичной профилактике переломов. Эффективная фармакотерапия: Ревматология, травматология и ортопедия. 2013;1:34–9.


About the Autors


A.Yu. Kochish – MD, Prof., Deputy Director for Research and Academic Affairs FSBI "RSRITO n.a. R.R. Vreden" of RMPH, St. Petersburg; Member of the Presidium of the Russian Association for Osteoporosis; tel. 8 (812) 670-86-56, e-mail: auk1959@mail.ru
S.N. Ivanov – PhD in Medical Sciences, Senior Scientist at the Department of diagnosis of diseases and injuries of musculoskeletal system FSBI "RSRITO n.a. R.R. Vreden" of RMPH, St. Petersburg; e-mail: 3000i@mail.ru
E.V. Sannikova - FSBI "RSRITO n.a. R.R. Vreden" of RMPH, St. Petersburg


Similar Articles


Бионика Медиа