Внастоящее время, по данным Международной федерации диабета (IDF), сахарным диабетом (CД) страдают 374 млн человек и каждую 21 секунду в мире появляется новый пациент с СД, хотя еще в 2010 г. ожидалось, что число больных к 2020 г. не превысит 300 млн человек. Поэтому не случайно, что 20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной ассамблее ООН была принята резолюция о СД. Диабет назван пандемией, и 14 ноября отмечается Всемирный день борьбы с СД. В области лечения и диагностики этого заболевания проводится множество исследований, хотя до сих пор в книге под названием «Сахарный диабет» остаются «белые пятна». В настоящей публикации нам бы хотелось проанализировать возможности использования при СД препарата Актовегин, обладающего рядом уникальных свойств. Это важно в связи с тем, что существует множество исследований по отдельным эффектам Актовегина, в т.ч. на больных СД, результаты которых нуждаются в обобщении.

Итак, Актовегин представляет собой вытяжку из крови молодых бычков гемодериват, содержащий только физиологические вещества, который получают посредством диализа и ультрафильтрации. На молекулярном уровне Актовегин вызывает усиление потребления, утилизации и кислорода (увеличивает устойчивость к гипоксии), повышает энергетический метаболизм и потребление глюкозы, что определяет его выраженные антиоксидантный, инсулиноподобный и нейротропный эффекты и позволяет применять препарат при многих осложнениях СД.

Анализ целесообразно начинать с рассмотрения воздействия Актовегина на эндотелий микрососудов – все еще недостаточно изученный своеобразный эндокринный орган. Стратегическое положение эндотелиальных клеток обусловливает тот факт, что они первыми вовлекаются в различные патологические процессы. Суммарная масса эндотелиоцитов взрослого человека среднего веса достигает 1,5–1,8 кг, что сопоставимо с массой печени. Площадь всех эндотелиальных клеток равна таковой футбольного поля. При этом сосудистый эндотелий – это не просто полупроницаемый барьер между кровью и тканями, а самый большой и активный эндокринный орган, диффузно распределенный по всем тканям [5, 6]. Сбалансированное высвобождение эндотелием различных регуляторных веществ (дилататирующих и констрикторных, агрегантных и дезагрегантных, тромботических и антикоагулянтных, ангиогенных и др.) и определяет целостную работу системы кровообращения.

В работе А.А. Федоровича [1, 2], проведенной на 28 здоровых некурящих добровольцах, было показано, что Актовегин обладает прямым эндотелиопротекторным действием на уровне микрососудистого (обменного) русла. Эффекты препарата можно разделить на гемодинамические и метаболические, тесно взаимосвязанные и взаимозависимые. Гемодинамические эффекты проявляются усилением NO-опосредованной функции эндотелия со снижением тонуса прекапиллярных артериол и уровня АД, ослаблением артериоловенулярного шунтирования крови и увеличением скорости капиллярного кровотока. Метаболические эффекты определяют улучшение фильтрационно-реабсорбционного механизма обмена веществ с уменьшением степени гидратации интерстициального пространства (скрытая задержка жидкости в тканях), что невозможно без улучшения функционального состояния самих эндотелиоцитов – единственных структурных элементов сосудистого русла на уровне капилляров и посткапиллярных венул.

Сходные данные получены А.А. Федоровичем и соавт. (2013) от пациентов с ишемическими поражениями нижних конечностей [3, 4]. Было показано, что применение Актовегина способствует развитию коллатерального кровотока и улучшению трофического обеспечения тканей при хронической ишемии нижних конечностей, трофических нарушениях венозной этиологии, а также сосудистых и нейропатических осложнениях СД. Наиболее выраженные и стойкие лечебные эффекты достигаются при курсовом применении препарата: внутривенные инфузии 250 мл 10%-ного раствора Актовегина (4 мг/мл) в течение 10–14 дней, затем поддерживающая терапия на протяжении двух месяцев – Актавегин в таблетках по 200–400 мг 3 раза в день. При диабетической полинейропатии внутривенные инфузии 250 мл 20%-ного раствора Актовегина (8 мг/мл) проводятся на протяжении 20 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 200–400 мг 3 раза в день в течение 2–5 месяцев. Курсы необходимо повторять 2–4 раза в год, что позволяет замедлять прогрессирование патологии и существенно отсрочивать период инвалидизации.

Позитивное влияние Актовегина на диабетическую нейропатию доказано в международном плацебо-контролируемом исследовании, в котором участвовали 568 пациентов с СД. Препарат вводился внутривенно инфузионно (№ 20) по 2000 мг 1 раз в день с переходом на прием таблетированного Актовегина в течение 140 дней. Было показано достоверное уменьшение клинических проявлений полинейропатии и улучшение качества жизни пациентов [14, 15].

Согласно данным о разнообразных эффектах, оказываемых Актовегином на различные органы и системы, можно ожидать благоприятного воздействия препарата на ЦНС. Действительно, некоторые наблюдения, сделанные в экспериментах на животных и нервной ткани, позволяют экстраполировать достигнутые на соматических клетках эффекты Актовегина и на нервные клетки.

В частности, Lanner и Argyropoulos провели серию электроэнцефалографических экспериментов на кроликах с искусственной ишемией головного мозга и выдвинули предположение, будто средства, способные подобно Актовегину повышать поступление и утилизацию глюкозы, должны стимулировать репарацию поврежденной мозговой ткани. Авторы вводили Актовегин внутримышечно в течение 3 дней, анестезировали кроликов и начинали эксперимент с перевязывания кровоснабжающих мозг артерий, что вызывало острую ишемию. Опытной группе в отличие от контрольной в сонную артерию вводился Актовегин. Результаты экспериментов отчетливо показали, что по сравнению с контрольной группой Актовегин достоверно удлиняет период времени, в течение которого возможно восстановление головного мозга. Это наблюдение согласуется с данными Kruger и Quadbeck, которые вводили препарат крысам в условиях гипоксии и обнаружили, что наибольший эффект достигается при его сочетании с глюкозой. По мнению авторов, этот результат связан со способностью Актовегина усиливать поступление глюкозы в головной мозг. С учетом мощной системы саморегуляции сосудистого русла в ЦНС указанный эффект Актовегина тем более примечателен, что он подводит к мысли о прямом стимулирующем действии препарата на клеточный метаболизм поврежденной нервной ткани, хотя прямого его влияния на мозговой кровоток не наблюдается. Все эти результаты подчеркивают эффективность Актовегина при повреждениях мозга, например при ишемии, когда абсолютно необходима поддержка клеточного метаболизма. Таким образом, Актовегин эффективен при постишемических расстройствах и обеспечивает выживание нейронов в критических ситуациях.

Если влияние Актовегина на диабетическую нейропатию уже не вызывает никаких сомнений, то улучшение параметров равновесия на фоне применения этого препарата заслуживает пристального внимания. О.С. Федорова и соавт. обследовали 85 больных СД с нарушениями равновесия [12]. Важным независимым фактором риска нарушения равновесия у таких пациентов являлось наличие полинейропатии, особенно с поражением толстых волокон. Это указывает на важнейшую роль проприоцептивной афферентации в формировании нарушений равновесия у больных СД. Данные, полученные в группах лечения, позволяют считать Актовегин потенциально эффективным препаратом для лечения больных СД с нарушениями равновесия.

В 2013 г. В.Т. Кривихин и соавт. опубликовали результаты исследования, доказывающие эффективность применения Актовегина после «малых» операций по поводу гнойно-некротических осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) [11]. На базе Видновской районной клинической больницы был проведен анализ отдаленных результатов лечения 506 больных за 2007–2013 гг. В ходе исследования оценивали способность Актовегина предупреждать возникновение повторных осложнений у данной категории пациентов. Больные в плановом порядке каждые 4 месяца получали курс консервативной терапии, дополнительные курсы которой проводились в случаях экстренных госпитализаций. Оценивали такие показатели, как динамика раневого процесса и количество повторных оперативных вмешательств. Применение Актовегина в комплексном лечении пациентов с разными формами СДС статистически значимо способствовало улучшению микроциркуляции по данным исследования транскутанного напряжения кислорода на стопе. Назначение препарата после своевременно проведенного хирургического лечения положительно влияло на процесс заживления послеоперационной раны. Кроме того, у пациентов с нейроишемической и ишемической формами СДС, получавших Актовегин, отмечена тенденция к более низкому риску высоких ампутаций конечностей в отдаленном периоде.

Ряд исследований был посвящен изучению действия Актовегина на ишемические проявления СД [7–10]. Среди рандомизированных проектов заслуживает внимания пилотное открытое сравнительное 8-недельное исследование о влиянии Актовегина на ишемию нижних конечностей у больных СД 2 типа по сравнению с сулодексидом [19]. Было показано, что назначение Актовегина в течение 8 недель достоверно увеличивает дистанцию безболевой ходьбы.

На базе эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко было также успешно проведено пилотное исследование по изучению эффекта Актовегина на диабетические полинейропатию и макроангиопатию. Особенностью данного проекта была оценка состояния глазного дна пациентов до и после терапии Актовегином. Это представляется важным, т.к. многие препараты, применяемые для лечения ишемических поражений, могут вызывать прогрессирование диабетической ретинопатии в виде нарастания пролиферации или кровоизлияний. Большой интерес представляют данные об эффектах Актовегина на сетчатку при гипоксии. Авторы записывали потенциалы действия, вызванные зрительными стимулами, а также электроретинограммы у пробандов, получавших Актовегин или плацебо в условиях гипоксии (концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 10,5%), соответствующей пребыванию на высоте 5500 м выше уровня моря. Зависимые от дозы изменения обоих оцениваемых показателей наблюдались только после введений Актовегина. С точки зрения развития диабетической ретинопатии этот факт представляет значительный интерес, т.к. даже в норме парциальное давление кислорода в глубоких слоях сетчатки снижено на 30%, а при СД сетчатка «работает» в условиях глубокой гипоксии, находясь под воздействием оксидативного стресса.

В настоящее время роль оксидативного стресса в развитии поздних осложнений СД считается одной из ведущих, поэтому применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием, для их профилактики и лечения представляется вполне логичным. После завершения исследования ухудшения состояния глазного дна на фоне применения Актовегина выявлено не было, однако и улучшения в картине диабетической ретинопатии не наблюдалось. Возможно, это связано с коротким курсом лечения, и необходимо длительное проспективное исследование по оценке влияния Актовегина на диабетическую ретинопатию с учетом его потенциальных позитивных эффектов. Итак, в ходе рассмотренного исследования было показано положительное влияние Актовегина как на полинейропатию, так и на макроангиопатию; отрицательного воздействия на сетчатку глаза отмечено не было, что позволяет применять данный препарат к пациентам с самыми тяжелыми формами диабетической ретинопатии.

Таким образом, механизмы терапевтического воздействия Актовегина при СД можно считать универсальными. Подтвержденные клиническими исследованиями положительные эффекты этого препарата при диа-бетической центральной и периферической нейропатии (включая болевую форму), нарушениях равновесия, макроангиопатиях, возможность его применения при тяжелых формах диабетической ретинопатии, способность ускорять заживление, предупреждать развитие язвенных дефектов при СДС позволяют считать Актовегин действенным средством патогенетической терапии осложнений СД.