EFFECTIVENESS OF VITAMIN THERAPY IN BACK PAIN


M.N. Dadasheva, B.V. Agafonov, N.N.Shevtsova

SBHCI MR "Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirsky", Moscow
Acute and chronic back pain (BP) is a topical medical and social problem, which has significant economic value. Leading syndromes in BP include musculo-tonic syndrome, myofascial syndrome and facet syndrome. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs ) and muscle relaxants in BP is pathogenetically justified. In chronic pain or radiculopathy, anticonvulsants or selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors are also recommended. Inclusion of B vitamins, particularly Milgamma and Milgamma compositum, in a comprehensive treatment of vertebrogenic pain syndrome allows to reduce the dose of NSAIDs, the risk of side effects and duration of treatment.

Болевая чувствительность, т. е. способность воспринимать болевые раздражения из внешней и внутренней среды, присуща всему живому – различен и индивидуален только порог болевой чувствительности. Боль, как острая, так и хроническая, всегда вызывает у человека отрицательные эмоции, заставляет активно искать помощи. Однако, как известно из научной литературы, есть люди с врожденной анальгезией, у которых, по всей видимости, нарушены сложнейшие биологические механизмы взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем, осуществляющих восприятие боли, ее проведение, а также обработку информации, полученной при воздействии различных раздражителей. По данным статистики, таких людей насчитывается около 500 человек в Японии, 200 – в США, 20 – в России. Невосприимчивость к болевому раздражению делает человека незащищенным по отношению к различным травматическим воздействиям. Таким образом, с одной стороны, боль снижает качество жизни, социальную адаптацию и трудоспособность, способствует развитию депрессии и повышает обращаемость в медицинские учреждения, но с другой – является фактором, защищающим организм [1, 2].

По эпидемиологическим данным, ежегодно развитие боли отмечается в среднем у 30 % взрослого населения России. В структуре общей заболеваемости лидирующее положение в популяции занимает боль в спине (БВС). Неуклонный рост численности пациентов с вертеброгенным болевым синдромом обусловлен ранним развитием дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике вследствие технократизации, гиподинамии и стрессов [2–4].

Выделяют острую и хроническую БВС, которые отличаются как по продолжительности, так и по нейрофизиологическим и клиническим критериям. Острая боль служит реакцией на повреждающий фактор. Она, как правило, имеет локальный характер и продолжается не более 12 недель. Этот срок разделяют на период «острейшей боли» продолжительностью до 6 недель и период «подострой боли» – от 6 до 12 недель. Острый болевой синдром всегда развивается на фоне какого-либо провоцирующего фактора: длительного нахождения в неудобной или фиксированной позе (работа за столом, компьютером, вождение автомобиля), переохлаждения, гиподинамии, нервного напряжения или травмы.

По данным статистики, в среднем у 30 % пациентов с острой БВС по разным причинам отмечается хронизация заболевания. Хроническая боль имеет комплексный характер, включает сенсорный, вегетативный, эмоциональный, двигательный и когнитивный компоненты, что усложняет терапию. В качестве хронической боль рассматривается при ее продолжительности свыше 12 недель даже после устранения повреждающего агента [4–6].

Мышечно-тонический синдром характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы и ограничением объема движения в соответствующем двигательном сегменте. По распространенности повышенный мышечный тонус может быть локализован во всей мышце, отдельном ее участке или в нескольких мышцах. Боль уменьшается в покое и усиливается при движении. Повышение мышечного тонуса может быть различным по интенсивности – от легкого до резко выраженного. По продолжительности мышечного спазма его подразделяют на периодический – от нескольких секунд до нескольких минут, если спазм возникает в виде приступа при воздействии провоцирующего фактора, и постоянный, не зависящий от движений и позы, продолжающийся от нескольких дней до нескольких месяцев. Кроме боли и мышечного спазма возможно чувство онемения, холода или жара в конечностях, появление локальных парестезий [5–7].

При хронической БВС часто отмечается миофасциальный синдром. Для него характерны жалобы на региональную боль, наличие триггерных точек в одной или нескольких мышцах. Триггерная точка представляет собой гипервозбудимую область, болезненную при надавливании. При пальпации пораженной мышцы выявляется плотный тяж и возникает «узнаваемая» пациентом боль, которая усиливается в триггерных точках и уменьшается при растяжении или инъекции в мышцу.

Фасеточный синдром – это болевой синдром, обусловленный артрозом межпозвонковых суставов, т. е. спондилоартрозом. Причинами этого синдрома могут быть дистрофические и метаболические изменения в хряще суставов, подвывихи позвонков, разрывы капсулы суставов, микропереломы в них. Фасеточный синдром характеризуется локальной болью в зоне воспаленного сустава, усиливающейся в утренние часы после сна, а также при движении, особенно вращательно-разгибательного характера. Боль, как правило, локализована паравертебрально или является иррадиирующей, причем не всегда по ходу корешка. Так, при шейной локализации боль может отдавать в голову, верхне-грудной отдел, плечи; при поясничной – в ягодичную область, бедро. Боль при фасеточном синдроме нередко приобретает ремитирующий характер, когда боль средней интенсивности чередуется с приступами острейшей боли.

В соответствии со строением позвоночника по локализации выделяют пять ведущих болевых синдромов: цервикалгия, торакалгии, люмбалгии, сакродиния и кокцигодиния. Среди них наиболее распространены и клинически значимы синдромы цервикалгии и люмбалгии.

Вертеброгенная цервикалгия – это боль в шейном отделе позвоночника. Поскольку данный отдел обладает повышенной подвижностью и испытывает огромную нагрузку, уже в молодом возрасте создаются предпосылки к развитию боли. Цервикальный синдром характеризуется болью преимущественно в задней части шеи, ограничением движения головы. При осмотре отмечают вынужденное положение головы, усиление боли при движении и уменьшение ее в покое, напряжение цервикальных мышц и выпрямление физиологического шейного лордоза.

Вертеброгенная торакалгия – это боль в грудном отделе позвоночника. При поражении нижне-шейного и верхне-грудного отделов позвоночника отмечается боль в верхней части грудной клетки с возможной иррадиацией в область плеча, шеи и всей руки. При вовлечении только верхне-грудного отдела позвоночника появляется боль за грудиной, в межлопаточной области, что может сопровождаться затруднением дыхания. Поскольку грудной отдел позвоночника малоподвижен, торакалгия редко зависит от движения. Для поражения средне- или нижне-грудного отделов позвоночника характерна разнообразная по характеру боль: колющая, тупая, острая, которая локализуется обычно в межлопаточной области или ниже и часто связана с актом дыхания.

Вертеброгенная люмбалгия – это боль в поясничном отделе позвоночника, являющаяся самой распространенной разновидностью БВС, что связано с его анатомо-физиологическими особенностями: подвижностью и большой физической нагрузкой, которую он выдерживает. Характеризуется ограничением подвижности и напряжением мышц поясничного отдела.

Повышенная подвижность шейного и поясничного отделов позвоночника приводит к развитию в них дегенеративно-дистрофических процессов. Образовавшиеся при спондилезе и остеоартрозе остеофиты (костные разрастания), а также межпозвоночная грыжа или расположенная между дугами позвонков гипертрофированная желтая связка могут раздражать или сдавливать нервные корешки, что приводит к развитию в них воспаления, отека, нарушений кровообращения (ишемии) и венозного оттока. Это патологическое состояние получило название «радикулопатия» (от латинских слов «radix» – корешок, «pathos» – заболевание). Чаще поражается один корешок, реже – несколько. Имеется много факторов, которые могут провоцировать развитие радикулопатии: неудобная поза во время сна, подъем тяжести, рывковые движения, резкие наклоны и повороты головы в сторону с запрокидыванием. Клинически радикулопатия проявляется болью различной интенсивности, нарушением чувствительности в виде парестезии или гипестезии, слабостью мышц и снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации нервного корешка. При хронической радикулопатии развиваются демиелинизация и дегенерация спинномозгового корешка, приводящие к гипотрофии или атрофии иннервируемых мышц и выпадению сухожильных рефлексов. Клиническая картина зависит от локализации корешка, вовлеченного в процесс. Верхние шейные корешки (СII–CIV) в отличие от нижних очень короткие, поэтому сдавливаются преимущественно остеофитом или патологически измененной связкой.

Клинически в зависимости от пораженного корешка отмечаются боль и нарушение чувствительности в затылочной и височной областях, в шее или надплечьях. Двигательных нарушений в верхне-шейном отделе практически не бывает. Нижние шейные корешки поражаются чаще, поскольку именно нижняя часть шейного отдела позвоночника испытывает очень большую нагрузку, создающую предпосылки к формированию межпозвоночных грыж. При радикулопатии корешка СV боль и нарушение чувствительности распространяются в надплечье и по передней поверхности проксимальной части плеча; СVI – от шеи и лопатки к надплечью по наружному краю плеча, заднелатеральной поверхности предплечья и латеральной поверхности кисти до первого или второго пальцев руки; СVII – по задней поверхности предплечья до третьего и четвертого пальцев; СVIII – по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти до третьего, четвертого или пятого пальцев. В грудном отделе боль может иррадиировать по ходу межреберных нервов.

В поясничном отделе, так же как и в шейном, чаще поражаются нижние корешки. При вовлечении трех верхних поясничных корешков (LI-III) отмечаются боль, парестезии по внутренней и передней поверхности бедра, в паховой области, нижнем отделе живота, в области лобка, наружных половых органов. При поражении корешка LIV боли и расстройства чувствительности локализуются по наружно-передним отделам бедра, передней поверхности коленного сустава, передневнутренней поверхности голени. При поражении корешка LV отмечаются боль в пояснице с иррадиацией до большого пальца стопы, снижение чувствительности по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стопы, в большом пальце, парез разгибателя большого пальца. Компрессия корешка S1 приводит к боли, снижению чувствительности в области внешней поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и четвертого пальца, выпадению подошвенного и ахиллова рефлексов.

Диагностика при БВС включает сбор жалоб, анамнеза и неврологический осмотр. Для исключения вторичного характера боли обязательны также общесоматический осмотр и обследование. Для уточнения состояния костного аппарата позвоночника всем больным рекомендуется функциональная рентгенография, включая снимки в боковой проекции. Современным методом исследования позвоночника, необходимым при хроническом болевом вертеброгенном синдроме и радикулопатии, является нейровизуализационное исследование – магнитно-резонансная томография позвоночника, которая характеризуется высокой безопасностью, позволяет получать высококачественные изображения срезов позвоночного столба и спинного мозга, оценивать размеры и расположение межпозвоночной грыжи [5–7].

Основными задачами лечения БВС являются купирование боли, устранение воспалительных явлений, усиление обменных процессов, предупреждение хронизации болевого синдрома, проведение полноценного курса реабилитационных мероприятий, а также профилактика рецидива обострений. Поскольку и при вертеброгенном синдроме, и при радикулопатии присутствует ноцицептивный компонент боли, патогенетически обосновано назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и миорелаксантов, которые широко используются в клинической практике. С учетом наличия нейропатического компонента боли при хронической боли или радикулопатии рекомендуются также антиконвульсанты или антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [7, 8].

При назначении НПВС имеется высокий риск развития побочных явлений, в первую очередь гастропатий. С целью решения этой проблемы были проведены многочисленные клинические исследования как в России, так и за рубежом. Было доказано, что для уменьшения дозы и продолжительности терапии НПВС и антиконвульсантов целесообразно включение в курс лечения витаминов группы В, которые получили название нейротропных, т. к. регулируют обмен основных нейромедиаторов и аминокислот, стимулируют синтез протеинов и создают условия для более успешной регенерации нервной ткани. Так, витамин В1 (тиамин) улучшает проведение нервного импульса, играет роль коэнзима в цикле Кребса (основной путь утилизации глюкозы с образованием энергии). Самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 он способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса, вызывать уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. Однако поступление витамина В1 в организм лимитируется на уровне кишечного всасывания (8–15 мг/сут), и он разрушается ферментом тиаминазой.

Витамин B6 (пиридоксин) является коэнзимом в метаболизме аминокислот, регулирует обмен нейромедиаторов (норадреналина, дофамина) в периферических нервных волокнах, оказывает влияние на трофические процессы в нервной ткани: повышает синтез протеинов, создает условия для более успешной регенерации нервных волокон. Снижает интенсивность болевых ощущений, связанных с поражением периферической нервной системы.

Витамин В12 (цианокобаламин) стимулирует процессы регенерации, участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток, необходим для синтеза миелина и функционирования нервной системы. Оказывает обезболивающее действие путем блокирования действия воспалительных медиаторов.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования, проведенные с 1950-х гг., доказали эффективность комбинации витаминов В1, В6 и В12. Это послужило основой создания нейротропного препарата Мильгамма. В одной его ампуле объемом 2 мл содержатся витамины группы В в высоких терапевтических дозах: В1 (тиамина гидрохлорид) – 100 мг, В6 (пиридоксина гидрохлорид) – 100 мг, В12 (цианокобаламина) – 1000 мкг. В состав Мильгаммы также входит 20 мг лидокаина, который оказывает местный безболивающий эффект в момент проведения инъекции. Гексацианоферрат калия играет роль стабилизатора, препятствуя взаимодействию витаминов между собой.

Мильгамма активизирует синтез собственных антиноцецептивных соединений организма и улучшает функциональное состояние периферической и центральной нервной системы, что позволяет сокращать не только длительность лечения болевого синдрома, в т. ч. БВС, но и дозу НПВС или антиконвульсантов. Было установлено, что благодаря своему уникальному составу Мильгамма обладает также метаболическим, регенерирующим эффектами [10, 11].

Во многих работах подчеркивается, что Мильгамма обладает собственным анальгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов.

Значительный интерес представляют результаты российского рандомизированного открытого сравнительного исследования, в котором пациенты с острой БВС были разделены на 3 группы, которые в течение 10 дней получали различную терапию: одна группа – НПВС (диклофенак), другая – Мильгамму, третья – диклофенак вместе с Мильгаммой. Положительный эффект в виде быстрого и значительного уменьшения боли уже с первого дня терапии отмечен в группе, получавшей комбинированную терапию диклофенаком и Мильгаммой [11, 12].

Эффективность и безопасность Мильгаммы были изучены и доказаны в многочисленных открытых сравнительных и несравнительных исследованиях. При болевом вертеброгенном синдроме внутримышечное введение 2 мл препарата в короткие сроки приводило к статистически достоверному снижению выраженности болевого синдрома.

Мильгамма композитум представляет собой драже, в состав которого входят 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Бенфотиамин – это жирорастворимая форма тиамина, которая характеризуется в 120 раз большей внутриклеточной биодоступностью по сравнению с водорастворимой формой. Бенфотиамин не разрушается тиаминазой и всасывается за счет пассивной диффузии, благодаря чему достигается более высокая и устойчивая его концентрация.

Для достижения максимального терапевтического эффекта рекомендуется начинать курс лечения с инъекций Мильгаммы по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней ежедневно при остром болевом синдроме и 2–3 раза в неделю при хронической БВС с последующим переходом на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 2–4 недель.

Повторные курсы Мильгаммы, рекомендованные проводить не менее двух раз в год, препятствуют хронизации вертеброгенного болевого синдрома. Лечение Мильгаммой не только эффективно, но и безопасно, поскольку практически не вызывает побочных эффектов [11–13].

Таким образом, согласно современным представлениям, алгоритм терапии БВС включает назначение НПВС в комплексе с миорелаксантами/антидепрессантам и Мильгаммой/Мильгаммой композитум. Включение в комплексную терапию витаминов группы В позволяет уменьшать дозу НПВС, продолжительность их применения и тем самым снижать риск вызываемых ими побочных явлений, а также сокращать сроки лечения.


About the Autors


Dadasheva Marina Nikolaevna - SBHCI MR "MRSRCI n.a. M.F. Vladimirsky", department of general practice (family medicine), professor of the department, MD. donveles777@inbox.ru
Agafonov Boris Valentinovich - SBHCI MR "MRSRCI n.a. M.F. Vladimirsky", department of general practice (family medicine), Head of Department, Professor, Ph.D. in Medical Sciences. donveles777@inbox.ru
Shevtsova Natalia Nikolaevna - SBHCI MR "MRSRCI n.a. M.F. Vladimirsky", department of general practice (family medicine), Associate Professor, Ph.D. in Medical Sciences. donveles777@inbox.ru


Similar Articles


Бионика Медиа