Болевая чувствительность, т. е. способность воспринимать болевые раздражения из внешней и внутренней среды, присуща всему живому – различен и индивидуален только порог болевой чувствительности. Боль, как острая, так и хроническая, всегда вызывает у человека отрицательные эмоции, заставляет активно искать помощи. Однако, как известно из научной литературы, есть люди с врожденной анальгезией, у которых, по всей видимости, нарушены сложнейшие биологические механизмы взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем, осуществляющих восприятие боли, ее проведение, а также обработку информации, полученной при воздействии различных раздражителей. По данным статистики, таких людей насчитывается около 500 человек в Японии, 200 – в США, 20 – в России. Невосприимчивость к болевому раздражению делает человека незащищенным по отношению к различным травматическим воздействиям. Таким образом, с одной стороны, боль снижает качество жизни, социальную адаптацию и трудоспособность, способствует развитию депрессии и повышает обращаемость в медицинские учреждения, но с другой – является фактором, защищающим организм [1, 2].

По эпидемиологическим данным, ежегодно развитие боли отмечается в среднем у 30 % взрослого населения России. В структуре общей заболеваемости лидирующее положение в популяции занимает боль в спине (БВС). Неуклонный рост численности пациентов с вертеброгенным болевым синдромом обусловлен ранним развитием дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике вследствие технократизации, гиподинамии и стрессов [2–4].

Выделяют острую и хроническую БВС, которые отличаются как по продолжительности, так и по нейрофизиологическим и клиническим критериям. Острая боль служит реакцией на повреждающий фактор. Она, как правило, имеет локальный характер и продолжается не более 12 недель. Этот срок разделяют на период «острейшей боли» продолжительностью до 6 недель и период «подострой боли» – от 6 до 12 недель. Острый болевой синдром всегда развивается на фоне какого-либо провоцирующего фактора: длительного нахождения в неудобной или фиксированной позе (работа за столом, компьютером, вождение автомобиля), переохлаждения, гиподинамии, нервного напряжения или травмы.

По данным статистики, в среднем у 30 % пациентов с острой БВС по разным причинам отмечается хронизация заболевания. Хроническая боль имеет комплексный характер, включает сенсорный, вегетативный, эмоциональный, двигательный и когнитивный компоненты, что усложняет терапию. В качестве хронической боль рассматривается при ее продолжительности свыше 12 недель даже после устранения повреждающего агента [4–6].

Мышечно-тонический синдром характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы и ограничением объема движения в соответствующем двигательном сегменте. По распространенности повышенный мышечный тонус может быть локализован во всей мышце, отдельном ее участке или в нескольких мышцах. Боль уменьшается в покое и усиливается при движении. Повышение мышечного тонуса может быть различным по интенсивности – от легкого до резко выраженного. По продолжительности мышечного спазма его подразделяют на периодический – от нескольких секунд до нескольких минут, если спазм возникает в виде приступа при воздействии провоцирующего фактора, и постоянный, не зависящий от движений и позы, продолжающийся от нескольких дней до нескольких месяцев. Кроме боли и мышечного спазма возможно чувство онемения, холода или жара в конечностях, появление локальных парестезий [5–7].

При хронической БВС часто отмечается миофасциальный синдром. Для него характерны жалобы на региональную боль, наличие триггерных точек в одной или нескольких мышцах. Триггерная точка представляет собой гипервозбудимую область, болезненную при надавливании. При пальпации пораженной мышцы выявляется плотный тяж и возникает «узнаваемая» пациентом боль, которая усиливается в триггерных точках и уменьшается при растяжении или инъекции в мышцу.

Фасеточный синдром – это болевой синдром, обусловленный артрозом межпозвонковых суставов, т. е. спондилоартрозом. Причинами этого синдрома могут быть дистрофические и метаболические изменения в хряще суставов, подвывихи позвонков, разрывы капсулы суставов, микропереломы в них. Фасеточный синдром характеризуется локальной болью в зоне воспаленного сустава, усиливающейся в утренние часы после сна, а также при движении, особенно вращательно-разгибательного характера. Боль, как правило, локализована паравертебрально или является иррадиирующей, причем не всегда по ходу корешка. Так, при шейной локализации боль может отдавать в голову, верхне-грудной отдел, плечи; при поясничной – в ягодичную область, бедро. Боль при фасеточном синдроме нередко приобретает ремитирующий характер, когда боль средней интенсивности чередуется с приступами острейшей боли.

В соответствии со строением позвоночника по локализации выделяют пять ведущих болевых синдромов: цервикалгия, торакалгии, люмбалгии, сакродиния и кокцигодиния. Среди них наиболее распространены и клинически значимы синдромы цервикалгии и люмбалгии.

Вертеброгенная цервикалгия – это боль в шейном отделе позвоночника. Поскольку данный отдел обладает повышенной подвижностью и испытывает огромную нагрузку, уже в молодом возрасте создаются предпосылки к развитию боли. Цервикальный синдром характеризуется болью преимущественно в задней части шеи, ограничением движения головы. При осмотре отмечают вынужденное положение головы, усиление боли при движении и уменьшение ее в покое, напряжение цервикальных мышц и выпрямление физиологического шейного лордоза.

Вертеброгенная торакалгия – это боль в грудном отделе позвоночника. При поражении нижне-шейного и верхне-грудного отделов позвоночника отмечается боль в верхней части грудной клетки с возможной иррадиацией в область плеча, шеи и всей руки. При вовлечении только верхне-грудного отдела позвоночника появляется боль за грудиной, в межлопаточной области, что может сопровождаться затруднением дыхания. Поскольку грудной отдел позвоночника малоподвижен, торакалгия редко зависит от движения. Для поражения средне- или нижне-грудного отделов позвоночника характерна разнообразная по характеру боль: колющая, тупая, острая, которая локализуется обычно в межлопаточной области или ниже и часто связана с актом дыхания.

Вертеброгенная люмбалгия – это боль в поясничном отделе позвоночника, являющаяся самой распространенной разновидностью БВС, что связано с его анатомо-физиологическими особенностями: подвижностью и большой физической нагрузкой, которую он выдерживает. Характеризуется ограничением подвижности и напряжением мышц поясничного отдела.

Повышенная подвижность шейного и поясничного отделов позвоночника приводит к развитию в них дегенеративно-дистрофических процессов. Образовавшиеся при спондилезе и остеоартрозе остеофиты (костные разрастания), а также межпозвоночная грыжа или расположенная между дугами позвонков гипертрофированная желтая связка могут раздражать или сдавливать нервные корешки, что приводит к развитию в них воспаления, отека, нарушений кровообращения (ишемии) и венозного оттока. Это патологическое состояние получило название «радикулопатия» (от латинских слов «radix» – корешок, «pathos» – заболевание). Чаще поражается один корешок, реже – несколько. Имеется много факторов, которые могут провоцировать развитие радикулопатии: неудобная поза во время сна, подъем тяжести, рывковые движения, резкие наклоны и повороты головы в сторону с запрокидыванием. Клинически радикулопатия проявляется болью различной интенсивности, нарушением чувствительности в виде парестезии или гипестезии, слабостью мышц и снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации нервного корешка. При хронической радикулопатии развиваются демиелинизация и дегенерация спинномозгового корешка, приводящие к гипотрофии или атрофии иннервируемых мышц и выпадению сухожильных рефлексов. Клиническая картина зависит от локализации корешка, вовлеченного в процесс. Верхние шейные корешки (СII–CIV) в отличие от нижних очень короткие, поэтому сдавливаются преимущественно остеофитом или патологически измененной связкой.

Клинически в зависимости от пораженного корешка отмечаются боль и нарушение чувствительности в затылочной и височной областях, в шее или надплечьях. Двигательных нарушений в верхне-шейном отделе практически не бывает. Нижние шейные корешки поражаются чаще, поскольку именно нижняя часть шейного отдела позвоночника испытывает очень большую нагрузку, создающую предпосылки к формированию межпозвоночных грыж. При радикулопатии корешка СV боль и нарушение чувствительности распространяются в надплечье и по передней поверхности проксимальной части плеча; СVI – от шеи и лопатки к надплечью по наружному краю плеча, заднелатеральной поверхности предплечья и латеральной поверхности кисти до первого или второго пальцев руки; СVII – по задней поверхности предплечья до третьего и четвертого пальцев; СVIII – по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти до третьего, четвертого или пятого пальцев. В грудном отделе боль может иррадиировать по ходу межреберных нервов.

В поясничном отделе, так же как и в шейном, чаще поражаются нижние корешки. При вовлечении трех верхних поясничных корешков (LI-III) отмечаются боль, парестезии по внутренней и передней поверхности бедра, в паховой области, нижнем отделе живота, в области лобка, наружных половых органов. При поражении корешка LIV боли и расстройства чувствительности локализуются по наружно-передним отделам бедра, передней поверхности коленного сустава, передневнутренней поверхности голени. При поражении корешка LV отмечаются боль в пояснице с иррадиацией до большого пальца стопы, снижение чувствительности по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стопы, в большом пальце, парез разгибателя большого пальца. Компрессия корешка S1 приводит к боли, снижению чувствительности в области внешней поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и четвертого пальца, выпадению подошвенного и ахиллова рефлексов.

Диагностика при БВС включает сбор жалоб, анамнеза и неврологический осмотр. Для исключения вторичного характера боли обязательны также общесоматический осмотр и обследование. Для уточнения состояния костного аппарата позвоночника всем больным рекомендуется функциональная рентгенография, включая снимки в боковой проекции. Современным методом исследования позвоночника, необходимым при хроническом болевом вертеброгенном синдроме и радикулопатии, является нейровизуализационное исследование – магнитно-резонансная томография позвоночника, которая характеризуется высокой безопасностью, позволяет получать высококачественные изображения срезов позвоночного столба и спинного мозга, оценивать размеры и расположение межпозвоночной грыжи [5–7].

Основными задачами лечения БВС являются купирование боли, устранение воспалительных явлений, усиление обменных процессов, предупреждение хронизации болевого синдрома, проведение полноценного курса реабилитационных мероприятий, а также профилактика рецидива обострений. Поскольку и при вертеброгенном синдроме, и при радикулопатии присутствует ноцицептивный компонент боли, патогенетически обосновано назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и миорелаксантов, которые широко используются в клинической практике. С учетом наличия нейропатического компонента боли при хронической боли или радикулопатии рекомендуются также антиконвульсанты или антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [7, 8].

При назначении НПВС имеется высокий риск развития побочных явлений, в первую очередь гастропатий. С целью решения этой проблемы были проведены многочисленные клинические исследования как в России, так и за рубежом. Было доказано, что для уменьшения дозы и продолжительности терапии НПВС и антиконвульсантов целесообразно включение в курс лечения витаминов группы В, которые получили название нейротропных, т. к. регулируют обмен основных нейромедиаторов и аминокислот, стимулируют синтез протеинов и создают условия для более успешной регенерации нервной ткани. Так, витамин В1 (тиамин) улучшает проведение нервного импульса, играет роль коэнзима в цикле Кребса (основной путь утилизации глюкозы с образованием энергии). Самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 он способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса, вызывать уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. Однако поступление витамина В1 в организм лимитируется на уровне кишечного всасывания (8–15 мг/сут), и он разрушается ферментом тиаминазой.

Витамин B6 (пиридоксин) является коэнзимом в метаболизме аминокислот, регулирует обмен нейромедиаторов (норадреналина, дофамина) в периферических нервных волокнах, оказывает влияние на трофические процессы в нервной ткани: повышает синтез протеинов, создает условия для более успешной регенерации нервных волокон. Снижает интенсивность болевых ощущений, связанных с поражением периферической нервной системы.

Витамин В12 (цианокобаламин) стимулирует процессы регенерации, участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток, необходим для синтеза миелина и функционирования нервной системы. Оказывает обезболивающее действие путем блокирования действия воспалительных медиаторов.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования, проведенные с 1950-х гг., доказали эффективность комбинации витаминов В1, В6 и В12. Это послужило основой создания нейротропного препарата Мильгамма. В одной его ампуле объемом 2 мл содержатся витамины группы В в высоких терапевтических дозах: В1 (тиамина гидрохлорид) – 100 мг, В6 (пиридоксина гидрохлорид) – 100 мг, В12 (цианокобаламина) – 1000 мкг. В состав Мильгаммы также входит 20 мг лидокаина, который оказывает местный безболивающий эффект в момент проведения инъекции. Гексацианоферрат калия играет роль стабилизатора, препятствуя взаимодействию витаминов между собой.

Мильгамма активизирует синтез собственных антиноцецептивных соединений организма и улучшает функциональное состояние периферической и центральной нервной системы, что позволяет сокращать не только длительность лечения болевого синдрома, в т. ч. БВС, но и дозу НПВС или антиконвульсантов. Было установлено, что благодаря своему уникальному составу Мильгамма обладает также метаболическим, регенерирующим эффектами [10, 11].

Во многих работах подчеркивается, что Мильгамма обладает собственным анальгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов.

Значительный интерес представляют результаты российского рандомизированного открытого сравнительного исследования, в котором пациенты с острой БВС были разделены на 3 группы, которые в течение 10 дней получали различную терапию: одна группа – НПВС (диклофенак), другая – Мильгамму, третья – диклофенак вместе с Мильгаммой. Положительный эффект в виде быстрого и значительного уменьшения боли уже с первого дня терапии отмечен в группе, получавшей комбинированную терапию диклофенаком и Мильгаммой [11, 12].

Эффективность и безопасность Мильгаммы были изучены и доказаны в многочисленных открытых сравнительных и несравнительных исследованиях. При болевом вертеброгенном синдроме внутримышечное введение 2 мл препарата в короткие сроки приводило к статистически достоверному снижению выраженности болевого синдрома.

Мильгамма композитум представляет собой драже, в состав которого входят 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Бенфотиамин – это жирорастворимая форма тиамина, которая характеризуется в 120 раз большей внутриклеточной биодоступностью по сравнению с водорастворимой формой. Бенфотиамин не разрушается тиаминазой и всасывается за счет пассивной диффузии, благодаря чему достигается более высокая и устойчивая его концентрация.

Для достижения максимального терапевтического эффекта рекомендуется начинать курс лечения с инъекций Мильгаммы по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней ежедневно при остром болевом синдроме и 2–3 раза в неделю при хронической БВС с последующим переходом на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 2–4 недель.

Повторные курсы Мильгаммы, рекомендованные проводить не менее двух раз в год, препятствуют хронизации вертеброгенного болевого синдрома. Лечение Мильгаммой не только эффективно, но и безопасно, поскольку практически не вызывает побочных эффектов [11–13].

Таким образом, согласно современным представлениям, алгоритм терапии БВС включает назначение НПВС в комплексе с миорелаксантами/антидепрессантам и Мильгаммой/Мильгаммой композитум. Включение в комплексную терапию витаминов группы В позволяет уменьшать дозу НПВС, продолжительность их применения и тем самым снижать риск вызываемых ими побочных явлений, а также сокращать сроки лечения.