Кариес зубов и заболевания пародонта широко распространены среди населения [1, 2]. Микроорганизмы играют важную, если не сказать решающую, роль в развитии стоматологических заболеваний [2–4, 8]. Согласно последним исследованиям, наиболее частой формой их существования в полости рта и в организме человека в целом является биопленка – высокоорганизованное, сбалансированное сообщество микроорганизмов, взаимодействующих между собой [5, 7, 8, 10].

Биопленка считается одним из важнейших этиологических факторов развития стоматологических заболеваний [9], а следовательно, ведущим компонентом профилактики кариеса зубов и болезней пародонта является гигиена полости рта [3, 6].

Наиболее простым и быстрым способом определения уровня гигиены остается индексная оценка состояния тканей полости рта, которая позволяет не только правильно оценивать исходную клиническую ситуацию, но и должным образом мотивировать пациентов, а также характеризовать эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Гигиенический индекс должен обладать рядом свойств: простота применения, объективность, практичность, минимизация затраченного времени [4]. К одним из важнейших требований к индексу гигиены полости рта относится воспроизводимость [11],

т. е. процент соответствия при присваивании кодов как одним исследователем при повторном осмотре одного и того же пациента, так и разными исследователями при оценке одной клинической ситуации. Целью исследования стала оценка воспроизводимости различных индексов гигиены полости рта внутри группы исследователей и «воспроизводимость себя».

Материал и методы

В исследовании приняли участие три врача-стоматолога. Перед началом исследования калибровка специалистов не проводилась. Это связано с тем, что индексы гигиены полости рта зачастую используются врачами-стоматологами, не прошедшими специальной подготовки и стандартизации, как в научных целях, так и на клиническом приеме для оценки эффективности гигиенических мероприятий и выявления определенной динамики. В связи с этим дополнительный интерес вызывает средний процент ошибок, которые допускаются в процессе измерения индексов специалистами, не прошедшими калибровки. Каждый исследователь дважды оценивать одну и ту же клиническую ситуацию с интервалом в 2 недели. Затем проводился анализ воспроизводимости оценок, сделанных каждым исследователем, и расхождений в оценках разных специалистов. В связи с невозможностью поддержания гигиены на строго одинаковом уровне в течение промежутка времени и трудоемкости расчета 6 индексов тремя специалистами у одного и того же пациента были подготовлены изображения зубных рядов с различной картиной распределения зубного налета. Каждый специалист давал оценку 20 клиническим ситуациям. Для определения уровня гигиены использованы следующие индексные системы: упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона для налета (OHI-S, Green-Vermillion, 1964); индекс Федорова–Володкиной (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1971); индекс Рамфьерда (1956); индекс эффективности гигиены PHP (Podshadley, Haley, 1968); индекс Турески (S. Tureski et al., 1970); индекс Navy в модификации Rustogi (Rustogi, Navy).

Результаты и обсуждение

При сравнении результатов трех исследователей в целом получены следующие итоги (табл. 1).

Суммарно (для 6 индексов) присваивалось по 720 кодов на каждую из 20 клинических ситуаций (например, при расчете упрощенного индекса гигиены OHI-S оценивается 6 зубов, следовательно, присваивается 6 кодов), т. е. в целом – 14 400 сравнений для каждого исследователя. Из табл. 1 следует, что первый исследователь лишь один раз оценил одно состояние зубов одного больного с расхождением в 3 балла, 16 – с расхождением в 2 балла и 947 раз – с расхождением в 1 балл, тогда как в 13 464 случаях было полное совпадение. Обращает на себя внимание значительно большее число расхождений, в т. ч. существенных, для второго исследователя.

Считается, что совпадение результатов, полученных разными специалистами, должно составлять не менее 85 %.

Те же критерии используются при оценке воспроизводимости «внутри себя».

Для первого исследователя эта цифра составила 93,3 %, для второго и третьего – 76,8 и 91,7 % соответственно. Таким образом, результаты, полученные вторым исследователем при проведении оценки гигиенического состояния, нельзя считать достоверными. При сравнении результатов для разных исследователей получено следующее (табл. 2).

Таким образом, видно, что доля различающихся оценок при сравнении результатов разных исследователей примерно вдвое больше, чем при повторном определении индексов тем же исследователем. Воспроизводимость оценок составила 79,4 % для первого и второго исследователей, 84,4 % – для первого и третьего и 84,4 % – для второго и третьего.

Для определения воспроизводимости различных индексов гигиены полости рта был проведен подробный анализ внутри каждой отдельной оценочной системы. Результаты представлены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что индекс Navy в модификации Rustogi воспроизводился с наибольшей точностью как внутри группы, так и при повторной оценке одним и тем же специалистом. Обращает на себя внимание, что даже второй исследователь, допустивший в процессе определения большинства индексов грубейшие ошибки, в данном случае оценивал гигиеническое состояние с постоянной точностью. Подобные результаты были получены и для индекса эффективности гигиены полости рта PHP. Более низкие значения воспроизводимости индекса Turesky, на наш взгляд, связаны с очень подробной шкалой оценок, в результате чего при одной и той же картине распределения налета можно присвоить различные (соседние) коды, между которыми трудно провести четкую границу. Однако в связи с тем, что при расчете индекса присваивается 168 кодов для одного индивидуума, подобные погрешности влияют на результат незначительно. Если представить результаты по данному индексу, допустив различие в оценке одного сегмента с разницей не более одного балла, воспроизводимость будет выглядеть следующим образом (табл. 4).

Индекс Рамфьорда по результатам нашего исследования оказался наименее воспроизводимым.

Выводы

1. Все специалисты, участвующие в проведении эпидемиологических и клинических исследований с индексной оценкой гигиенического состояния полости рта, в обязательном порядке должны проходить калибровку и стандартизацию. В противном случае результаты не могут считаться достоверными.
2. Несмотря на видимую сложность методики оценки и расчета, индекс Navy в модификации Rustogi (Rustogi, Navy) показал наиболее высокий процент воспроизводимости между исследователями и одного исследователя «внутри себя». Использование данного индекса наиболее оправданно при проведении исследований, требующих регистраций малейших изменений гигиенического состояния полости рта.
3. Для исследований с большим количеством обследуемых предпочтительно использование индекса эффективности гигиены PHP (Podshadley, Haley, 1968), сочетающего простоту работы, минимизацию затрачиваемого времени и высокую воспроизводимость.