Введение
Аллергический ринит – это IgE-опосредованное заболевание слизистой оболочки полости носа, вызванное Т-хелперами 2 типа (Th2) при вдыхании аллергенов, таких как таких как пыльца, перхоть животных, пылевые клещи или плесень и др. [1]. Распространенность аллергического ринита (АР) в мире составляет от 5% до 50%, при этом его распространенность продолжает расти [2]. Распространенность АР в России – 10–24% [3–5].
АР – это глобальная проблема здравоохранения, которая создает значительную нагрузку и приводит к нетрудоспособности во всем мире, пропущенному или непродуктивному времени на работе и в школе, проблемам со сном, у детей – к снижению вовлеченности в активный отдых на свежем воздухе [6–7].
Согласно рекомендациям EAACI-ARIA, пересмотренным в 2024–2025 гг., аллергический ринит классифицируется на интермиттирующую и персистирующую формы в зависимости от продолжительности симптомов, при этом персистирующий ринит длится более 4 дней в неделю или более 4 недель в году, а интермиттирующий длится менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году [9]. При легкой степени тяжести аллергического ринита симптомы не влияют на качество жизни, нарушение повседневной деятельности, успеваемости на работе или в школе, досуга и сна. Умеренная и тяжелая степени тяжести аллергического ринита проявляются симптомами, оказывающими негативное влияние на любой из этих параметров качества жизни [10].
Для диагностики АР большое значение имеет сбор анамнеза. Он должен включать информацию о возрасте начала заболевания, продолжительности, частоте и тяжести симптомов, времени появления симптомов в течение года, предполагаемых триггерах, характере проявлений и реакции на лекарства, семейный анамнез, наличие регулярного воздействия факторов окружающей среды на работе и дома [11]. Необходим также лор-осмотр для оценки структурных проблем, таких как искривление носовой перегородки, эрозии носовой перегородки и отечные или гипертрофированные носовые раковины, для более полной визуализации эндоскопический осмотр носа и носоглотки [12]. Также для диагностики АР проводятся аллергологические диагностические пробы, специфические серологические тесты на IgE к сезонным и круглогодичным аллергенам [11, 13, 14].
Современное лечение АР включат элиминацию аллергенов, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунную терапию (АСИТ). Промывание полости носа солевыми растворами при аллергическом рините позволяет механически удалить аллергены, слизь и воспалительные медиаторы из слизистой оболочки носа, что снижает тяжесть симптомов, таких как заложенность носа, ринорея, чихание и зуд [11, 15, 16].
Систематический обзор мер по предотвращению появления пылевых клещей показал, что использование непроницаемых чехлов, которыми обтянуты матрасы, подушки и пружинные блоки, контроль влажности воздуха, частая уборка пылесосом, удаление коврового покрытия имеют пользу в снижении симптомов аллергического ринита [17, 18].
Использование высокоэффективных фильтров HEPA, улавливающих частицы размером 0,3 мм и более, может быть полезно для снижения содержания кошачьего аллергена в воздухе, поскольку он может оставаться во взвешенном состоянии в течение нескольких часов с минимальным воздействием на окружающую среду в доме [19]. Пациентам с аллергией на пыльцу рекомендовано в сезон опыления держать окна закрытыми и включать кондиционер [20].
Помимо физических методов контроля окружающей среды, современный подход включает и цифровые инструменты для мониторинга заболевания. Дополнительным инструментом контроля заболевания могут служить специальные мобильные приложения для пациентов с аллергическим ринитом. Они позволяют отслеживать симптомы, оценивать их влияние на качество жизни и экспортировать данные лечащему врачу [21]. Такие приложения используют алгоритмы на основе нейронных сетей, анализирующие медицинские диагнозы и ответы на опросники. Благодаря возможности сбора данных с мобильных устройств от большого числа пользователей, мобильное здравоохранение в сочетании с искусственным интеллектом в перспективе может быть полезно для скрининга недиагностированных пациентов с аллергическим ринитом в общей популяции. Важно, что исследования на реальных данных с применением этих приложений показали: большинство пациентов с аллергическим ринитом занимаются самолечением или используют безрецептурные препараты. Это ставит фармацевта на передний план первичной консультации и коррекции терапии [22].
Варианты фармакологического лечения включают пероральные антигистаминные препараты, интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды и деконгестанты, антагонисты рецепторов лейкотриенов, интраназальный спрей с кромоглициевой кислотой, пероральные глюкокортикостероиды, биологическую терапию [2, 3].
Текущие рекомендации по лечению аллергического ринита следуют поэтапному алгоритму, основанному на тяжести аллергического ринита. Первая линия лечения легкой интермиттирующей или легкой персистирующей форм аллергического ринита может включать пероральный антигистаминный препарат II поколения или интраназальный антигистаминный препарат (например, азеластин и олопатадин) или интраназальный препарат – стабилизатор тучных клеток, тогда как пациентам с персистирующим аллергический ринитом средней или тяжелой степени следует начинать лечение с интраназального глюкокортикостероида (например, флутиказон, триамцинолон, будесонид и мометазон) либо в монотерапии, либо в комбинации с интраназальным антигистаминным препаратом [13, 23].
H1-антигистаминные препараты
H1-антигистаминные препараты блокируют действие гистамина, выступая в качестве антагонистов нейтральных рецепторов или обратных агонистов H1-гистаминового рецептора. H1-антигистаминные препараты для лечения АР доступны в пероральной, интраназальной и глазной формах и являются препаратами первой линии для пациентов с легкой степенью тяжести или тех, кто не хочет использовать интраназальные кортикостероиды [24].
Пероральные H1-антигистаминные препараты первого поколения следует избегать из-за побочных эффектов, в частности седации, они не рекомендуются для лечения аллергического ринита [25]. Пероральные H1-антигистаминные препараты второго поколения делятся на менее седативные (такие как дезлоратадин, лоратадин, цетиризин, левоцетиризин и рупатадин) и неседативные H1-антигистаминные препараты (такие как эбастин, фексофенадин и биластин), хорошо переносятся, безопасны и эффективны [26].
В общем, преимуществами пероральных H1-антигис-таминных препаратов являются однократное применение в день, быстрое и эффективное действие и низкая стоимость. Однако они менее эффективны, чем интраназальные кортикостероиды, особенно при заложенности носа, которая является распространенным симптомом аллергического ринита [27]. Местные H1-антигистаминные препараты (азеластин и левокобастин) рекомендованы к применению согласно российским клиническим рекомендациям в качестве монотерапии и в комбинации с другими препаратами [3].
В метаанализе Vieira R.J. и соавт. (2025) авторы включили 74 рандомизированных контролируемых исследования и пришли к тому, что эбастин, цетиризин, биластин и рупатадин были среди отдельных препаратов, которые показали наибольшую эффективность в отношении улучшения назальных симптомов [28].
В ходе многочисленных клинических исследований было доказано, что эбастин эффективен и хорошо переносится пациентами с аллергическим ринитом или хронической крапивницей. Эбастин – это Н1-антигистаминный препарат второго поколения, принимаемый внутрь один раз в день. Стандартная начальная доза, составляющая 10 мг, может быть увеличена до 20 мг у пациентов с более тяжелыми симптомами или с трудом поддающимися контролю. Выпускается как в виде стандартных таблеток, так и в виде быстрорастворимых таблеток, диспергируемые во рту, что дает возможность пациентам выбирать форму препарата в соответствии с их повседневной жизнью и предпочтениями [29].
У пациентов с сезонным аллергическим ринитом сравнительные исследования показали, что эбастин в дозе 10 мг в сутки столь же эффективен при облегчении симптомов, как астемизол в дозе 10 мг, азеластин в дозе 0,56 мг (в виде интраназального спрея), цетиризин в дозе 10 мг, лоратадин в дозе 10 мг и терфенадин в дозе 120 мг. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании препарата эбастин в дозировке 20 мг в сутки было установлено, что эбастин обеспечил значительно более выраженное снижение среднего общего показателя симптомов по сравнению с исходным уровнем, чем лоратадин в дозировке 10 мг в сутки (43% против 36%, p=0,045) [30]. В исследовании эбастин подавлял кожную реакцию на гистамин в зависимости от дозы, в дозе 20 мг уменьшал вызванные гистамином волдыри в большей степени, чем цетиризин в дозе 10 мг, фексофенадин в дозе 120 мг и лоратадин в дозе 10 мг [31].
Также в исследовании было показано, что при применении эбастина количество пыльцы, необходимое для возникновения аллергической реакции в носу, было больше, чем при применении других антигистаминных препаратов, и действие эбастина продолжалось не менее 48 часов [32].
Исследования подтверждают, что эбастин является одним из антигистаминных препаратов с низким уровнем риска в отношении когнитивных и психомоторных эффектов [33, 34]. В ходе клинических испытаний эбастин не вызывал побочных эффектов со стороны сердца [35, 36]. Ангиогенез, который связан с повышенной экспрессией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), участвует в воспалении и ремоделировании дыхательных путей при аллергическом рините и астме, и в исследованиях in vitro и in vivo было обнаружено, что эбастин обладает мощной антиангиогенной активностью [37]. Эбастин оказывает модулирующее воздействие на негистаминные аллергические воспалительные процессы. Это может помочь объяснить благоприятное воздействие эбастина на заложенность в полости носа у пациентов [38].
Исследование Li L.S. и соавт. (2018), сравнивающее комбинированную терапию эбастин 10 мг + интраназальный кортикостероид с монотерапией удвоенной дозой эбастина (20 мг), показало, что комбинация более эффективна, чем простое удвоение дозы антигистаминного препарата [39]. Еще в одном рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании была проведена оценка эффективности и безопасности комбинации эбастина 20 мг и монтелукаста 10 мг. Взрослые пациенты с АР были рандомизированы для получения 20 мг эбастина + 10 мг монтелукаста и монтелукаста 10 мг + левоцетиризина в течение 4 недель. Исследование показало, что фиксированная комбинация эбастина с монтелукастом более эффективна для контроля симптомов аллергического ринита [40].
Интраназальные глюкокортикостероиды
Механизм действия интраназальных кортикостероидов (ИНКС) связан с местным противовоспалительным действием на клетки слизистой оболочки носа. Как и в случае с интраназальными формами других лекарственных средств, всех пациентов следует обучить правильному способу введения интраназальных препаратов [41].
ИНКС, такие как беклометазон, будесонид, циклесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетони, эффективно устраняет следующие симптомы аллергического ринита: ринорея, чихание, назальная обструкция, зуд в носу. Данные препараты являются первой линией в лечение персиститрующей формы аллергического ринита средней и тяжелой степеней тяжести [42]. Среди перечисленных препаратов в России зарегистрированы все, кроме циклесонида и триамцинолона ацетони [3].
Комбинации интраназальных кортикостероидов и интраназальных H1-антигистаминных препаратов для лечения аллергического ринита и риноконъюнктивита включают флутиказона пропионат-азеластин и мометазон-олопатадин и обладают преимуществом в лечении аллергического ринита средней и тяжелой степени тяжести [43, 44].
Другие препараты
Антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст и зафирлукаст) используются для лечения аллергического ринита (АР). Их действие близко к действию пероральных H1-антигистаминных препаратов. В Европе антагонисты рецепторов лейкотриенов были одобрены только для пациентов с сопутствующей астмой и АР [26].
В России пациентам с АР при любой степени тяжести согласно клиническим рекомендациям целесообразно рассмотреть назначение блокаторов лейкотриеновых рецепторов c целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания, а также пациентам при сочетании аллергического ринита и бронхиальной астмы [3].
Препараты группы стабилизаторов тучных клеток используются при легкой степени течения аллергического ринита в виде глазных капель или назального спрея [26].
Назальные сосудосуживающие спреи, такие как оксиметазолин, ксилометазолин, финилэфрин, рекомендованы к использованию при тяжелой назальной обструкции кратковременно, чтобы избежать появления медикаментозного ринита [45].
Системные ГКС, в частности преднизолон, предназначены для кратковременной терапии при тяжелом, рефрактерном аллергическом рините и не подходят для рутинного или длительного лечения из-за риска системных побочных эффектов [11, 13].
Согласно данным международного консенсусного заявления Wise S.K. и соавт. (2023), лечение пациентов с аллергическим ринитом препаратами биологической терапии [2], а именно омализумабом, привело к улучшению симптомов, однако ни один биологический препарат не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Согласно российским клиническим рекомендациям, пациентам с тяжелым персистирующим течением АР и/или тяжелым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на 3-й ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения), рекомендуется рассмотреть вариант назначения омализумаба [3].
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
Всем пациентам с АР рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в бронхиальную астму, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации) [3].
Перед началом лечения важно исключить другие заболевания, маскирующиеся под АР, такие как хронический риносинусит с полипами носа, а также определить специфическую IgE-сенсибилизацию к аллергенам с помощью кожных проб или серологического тестирования [11].
Механизм действия АСИТ заключается в индуцировании толерантности к аллергенам путем уменьшения количества местных тучных клеток, базофилов, эозинофилов и врожденных лимфоидных клеток 2-го типа, следовательно, вызывает уменьшение симптомов аллергических заболеваний. АCИТ также влияет на адаптивную иммунную систему, индуцируя антитела IgG, специфичные к аллергенам, иммуносупрессивные цитокины и увеличивая количество Т-регуляторных клеток для индукции толерантности, но полный механизм действия АСИТ требует дальнейшего изучения [46, 47].
В исследовании Durham S.R. и соавт. (2023) было показано, что АСИТ предотвращает прогрессирование сопутствующих заболеваний, таких как бронхиальная астма [48].
Как подкожная АСИТ (ПКИТ), так и сублингвальная АСИТ (СЛИТ) показали свою эффективность и одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. ПКИТ проводится аллергологом в кабинете врача, где имеется в наличии адреналин на случай системной аллергической реакции. Традиционный протокол АСИТ требует до 6 месяцев для достижения поддерживающей дозы, которая дает наибольшие шансы на эффективность и, если эффективна, должна продолжаться до 3–5 лет [49, 50]. СЛИТ может быть экономически эффективной альтернативой ПКИТ, доступной для лечения аллергии на пылевых клещей, трав и амброзии, и одобрена для домашнего использования после введения первой дозы в кабинете врача. Примерно у 50% пациентов, получавших СЛИТ, отмечались местные реакции, описываемые как зуд в полости рта и на небе, однако системные реакции, такие как анафилаксия, не были зарегистрированы ни в одном исследовании, что делает ее безопасной для домашнего применения [51].
Согласно клиническим рекомендациям РФ, АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ [52].
Перспективы в области АСИТ хорошо изучены, и многие новые препараты находятся в разработке [53–55]. Будущие направления стандартной АСИТ включают использование адъювантов, в т.ч. витамина D, агонистов лигандов Toll-подобных рецепторов, биологических препаратов или пробиотиков [56].
Аллергический ринит в детском возрасте
У маленьких детей отличить аллергический ринит от вирусных инфекций верхних дыхательных путей может быть сложно, особенно до 2–3 лет, поскольку сенсибилизация к вдыхаемым аллергенам обычно начинается после первого года жизни [1, 57].
Несколько исследований оценивали фармакотерапию аллергического ринита у детей дошкольного возраста [58]. К препаратам, продемонстрировавшим эффективность, относятся рупатадин и у детей школьного возраста – цетиризин, гидрохлорид азеластина и фиксированная комбинация флутиказона пропионата и азеластина. Цетиризин одобрен для применения в возрасте 6 месяцев в некоторых странах, в том числе и в Росии [59].
Кроме того, интраназальные кортикостероиды могут быть назначены детям дошкольного возраста, H1-анти-гистаминные препараты подходят для лиц старше 1 года, а кромогликат или антигистаминные глазные капли подходят для пациентов старше 3 лет [60–62]. В РФ применение глазных капель с натрия кромогликатом разрешены с 4 лет [63].
В РФ дезлоратадин разрешен к применению у детей с 6 месяцев, лоратадин с 2 лет, тогда как антигистаминные средства системного действия (первого поколения) такие как хлоропирамин, диметинден разрешены с 1 месяца. Также зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон и будесонид (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее низкой системной биодоступностью (от 0,1% до 1–2 %) характеризуются препараты: флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат). Следует использовать минимально достаточные дозы, ограничить применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид (30–40%) и беклометазон (40–50%) [3].
Данные об эффективности эбастина у детей ограничены. Однако в ходе одного двойного слепого исследования с участием 173 детей с сезонным аллергическим ринитом было установлено, что прием эбастина в дозировке 5 мг в день в течение 3 недель значительно улучшил общее состояние пациентов по сравнению с плацебо [30].
Заключение
Распространенность аллергического ринита в современном мире, к сожалению, продолжает расти. Эффективная диагностика и лечение аллергического ринита заключаются в междисциплинарном взаимодействие врачей оториноларингологов, аллергологов-иммунологов, пульмонологов и других специалистов при необходимости. Подход к лечению требует совместного принятия решения с пациентом, индивидуально, с учетом степени тяжести, наличия сопутствующей патологии, особенностей образа жизни и окружающей среды, по возможности с использованием мобильных приложений для оптимизации лечения и, как итог, для улучшения качества жизни пациентов.
Пероральные антигистаминные препараты II поколения являются эффективными и безопасными, входят в группу препаратов первой линии лечения аллергического ринита. Среди них можно подобрать наиболее подходящий пациенту препарат по эффективности, согласно особенностям анамнеза пациента и доступности по цене.
Одним из современных зарекомендовавших себя препаратов является эбастин – эффективный и хорошо переносимый антигистаминный препарат II поколения для лечения симптомов у пациентов с аллергическим ринитом.
Согласно результатам клинических исследований, эбастин в дозировке от 10 до 20 мг один раз в день в течение 1–12 недель эффективен при лечении взрослых пациентов с аллергическим ринитом. В ходе клинических испытаний эбастин хорошо переносился пациентами, частота нежелательных явлений была сопоставима с плацебо.
Новые данные подтверждают результаты более ранних клинических исследований и дополнительно подтверждают полезность эбастина в повседневной клинической практике.
