Введение
Стриктуры мочеиспускательного канала остаются важной проблемой для отечественной и мировой медицины. Частота заболеваемости в США составляет 274 случая на 100 тыс. из числа тех, кто обратился за медицинской помощью. Вероятность развития стриктуры уретры (СУ) увеличивается с возрастом: в 65–69 лет риск составляет 0,6%, в то время как в возрасте старше 85 лет – 1,9% [1].
Уретропластика остается «золотым» стандартом в лечении СУ, эффективность данного оперативного метода варьируется от 63 до 100%. Однако сохраняется риск развития осложнений и рецидивов. Установлено, что вероятность рецидива СУ возрастает со временем, зависит от числа предшествующих эндоскопических или открытых хирургических вмешательств, длины стриктуры, а также от этиологии и сопутствующей патологии. Зависимость развития рецидива от возраста остается темой для дискуссий [2–5].
Несмотря на то что у подавляющего большинства пациентов эректильная и эякуляторная дисфункции являются проходящим состоянием после уретропластики, риск развития данного осложнения достигает 4,3–14,3%. Распространенность недержания мочи у пациентов, перенесших уретропластику, в послеоперационном периоде может достигать 14–18%. Наряду с этим сохраняется риск деформации и укорочения полового члена, возникающих в 12,7% случаев, которые оцениваются пациентами как незначительные в 8,0–14,5% случаев и как сильные в 4,7–8,3% [2, 6–9].
В связи с вышеизложенным продолжаются исследования по поиску новых техник и более надежных материалов для лечения СУ. Ведущими направлениями в данной сфере являются тканевая инженерия и техника баллонной дилатации (бужирования) с лекарственным покрытием.
Тканевая инженерия – это метод регенеративной медицины, отвечающий принципам трансплантации клеток, материаловедения и инженерии и направленный на разработку биологических заменителей, которые восстанавливают и поддерживают нормальную функцию органа или ткани.
Всего выделяют три основных типа материалов тканевой инженерии:
- Природный материал. Используются трупные ткани или ткани из органов животных, которые предварительно проходят несколько этапов подготовки: децеллюляризации (удаление клеток), «сшивания» химическими агентами (глутаральдегид, диглицидиловый эфир этиленгликоля, генипин), химических премодификаций, направленных на повышение срока службы трансплантата. Подобные трансплантаты считаются неаллергенными и неиммуногенным.
- Синтетические полимеры. Основой являются биоразлагаемые полимеры, например полилактид (PLA), cополимер полимолочной и гликолевой кислот (PLGA), полимолочная ко-гликолевая кислота, поли-l-лактид-ко-ε-капролактон, поликапролактон и полигликолевая кислота (PGA). Некоторые из них одобрены к использованию в качестве хирургических шовных материалов.
- Комбинированные материалы. Для их создания используют комбинации природных и синтетических материалов [10, 11].
Бычий перикард давно используется в реконструктивной хирургии. Сегодня используется и разрабатывается много методик, направленных на модификацию данной ткани, богатой прочным и эластичным коллагеном [11].
В последние годы стали появляться работы, в которых описывается использование тканеинженерного бесклеточного перикардиального пластыря в уретропластике.
Цель исследования: сравнить эффективность методов хирургического лечения СУ у мужчин.
Задачи исследования
1. Провести анализ эффективности стандартных методов хирургического лечения стриктуры уретры у мужчин.
2. Уточнить практическую ценность новых способов оперативного лечения СУ у мужчин.
Методы
Два автора независимо друг от друга вручную отбирали полнотекстовые статьи, опубликованные на ресурсах «PubMed» и «Научная электронная библиотека» на русском или английском языках 10 декабря 2023 г. с использованием ключевых слов «уретра», «стриктура», «стриктура уретры», «лечение стриктуры уретры», «уретропластика», «тканевая инженерия», «urethra», «stricture», «urethral stricture», «urethral stricture treatment», «urethroplasty», «tissue engineering».
Критериями отбора являлись тема исследований СУ и их лечение, тканевая инженерия, давность исследований менее 8 лет.
Критериями исключения являлась давность исследований более 8 лет.
Исследование проведено с соблюдением протокола PRISMA.
Результаты
Мы выявили в общей сложности 10 опубликованных материалов, соответствовавших нашим критериям (см. таблицу).
В двух исследованиях с применением пластыря Synkroscaff (Индия), участвовали 9 и 22 испытуемых. Длина стриктуры варьировалась от 50 до 180 мм (104 мм в среднем). Пациентам с СУ разной протяженности накладывали от 1 до 3 заплаток в зависимости от длины поражения. Успешность операции, оцененная показателями урофлоуметрии в послеоперационном периоде, варьировалась от 81,82 до 88,9 %. Средние значения урофлоуметрии в послеоперационном периоде составили 18,26–24,0 мл/c, в то время как до лечения средние значения были от 5,0 до 6,34 мл/с.
Случаи признавались неудачными или по показателям урофлоуметрии, или в связи с осложнениями в послеоперационном периоде. Из 5 неудачных случаев у 80% пациентов осложнения удалось решить путем внутренней оптической уретротомии (ВОУТ) или при помощи баллонной дилатации с последующим достижением целевых показателей урофлоуметрии [12, 13].
В обсервационном исследовании, опубликованном в 2017 г., описана процедура уретропластики с использованием крошечного аутотраснплантата (0,5 см2) буккального эпителия, клетки которого были культивированы на биоразлагаемом каркасе, а сам процесс создания заплатки занял 3 недели.
В исследовании приняли участие 99 (100%) человек в возрасте от 22 до 86 лет. Впоследствии один пациент был исключен из группы. Длина стриктуры варьировалась от 5 до 130 мм (38 мм в среднем). Показатель успеха через 12 месяцев наблюдений составил 67,3% (66 из 98) (95% доверительный интервал [ДИ]: 57,6–77,0) и 58,2% (95% ДИ: 47,7–68,7) через 24 месяца. При этом вероятность того или иного исхода колебалась от 85,7 до 0% в зависимости от опыта применения хирургического метода в определенной медицинской организации.
Среди всех случаев рецидива (22/32,7%) большинство из них развилось в первые 8 месяцев наблюдения в послеоперационном периоде. При этом в исследовании не указывается локализация новой структуры относительно установленной заплатки, что, несомненно, осложняет оценку зависимости локализации новой стриктуры от проведенного вмешательства [14, 15].
В настоящее время публикуются исследования по использованию синтетических полимеров. Все найденные нами работы описывают те или иные результаты, полученные на животных моделях. Кроме синтетических полимеров исследуют влияние факторов роста, таких как TGF-β1, и жидкие трансплантаты слизистой оболочки щеки [16, 17].
В двух исследованиях ROBUST изучена эффективность использования баллона с лекарственным покрытием в виде цитостатического препарата паклитаксела с последующим наблюдением в течение 1 года и 3 лет соответственно. В первой работе с результатами трехлетнего наблюдения всего приняли участие 53 (100%) пациента со стриктурами бульбарной уретры (до 2 см), перенесших от 1 до 4 эндоскопических вмешательств по поводу СУ. Средний возраст пациентов был 50,7 года (диапазон от 22,0 до 81,0), длина стриктуры от ≤0,5 до 2,0 см (в среднем 0,9 см). Через 3 года наблюдений 67% (29 из 43) субъектов достигли функционального успеха (улучшение по IPSS≥50%), который не зависел от длины стриктуры и числа предшествовавших эндоскопических процедур, но коррелировал с диаметром используемого баллона: 50% (10/20) при использовании баллона 24 F и 83% (19/23) при использовании баллона 30 F (p=0,02). Свобода от повторного вмешательства составила 77% (33/43) через 3 года. Десять человек были исключены из наблюдения.
Во втором исследовании с результатами однолетнего наблюдения всего приняли участие 127 (100%) пациентов, из них 15 (11,8%) – группа контроля, которая получала лечение баллонной дилатацией. Средняя длина стриктуры составляла 1,7 см. Критерием эффективности процедуры была возможность атравматично провести гибкий цистоскоп 16 Fr или катетер 14 Fr через место бывшей стриктуры. Через 6 месяцев наблюдений было выявлено, что пациенты, получавшие лечение баллоном с лекарственным покрытием, отвечали критериям в 74,6% случаев, в то время как в группе контроля положительный ответ на вмешательство составил всего 26,8%.
Авторы отмечают, что в контрольной группе спустя 30 дней после полученного лечения показатели урофлоуметрии значительно снижались, а оценка Каплана–Мейера говорила о необходимости повторения процедуры через 1 год (83,2 против 21,7%; p<0,0001) [18, 19].
При оценке экономической эффективности использования вышеописанного метода L. Kelly et al. пришли к выводу, что использование баллона с лекарственным покрытием может являться экономически выгодной альтернативой стандартным методам лечения СУ [20].
На текущий момент в рутинной практике активно применяются следующие методы: (ВОУТ) «холодным ножом» или «горячим ножом», лазерная уретротомия, баллонная дилатация, стентирование, баллонная дилатация, уретропластика.
ВОУТ. При сопоставлении показателей эффективности ВОУТ и бужирования нитевидным бужом показано, что данные способы имеют равную эффективность на 3, 6, 9, 12, 24, 36 и 48 месяцы наблюдения. Однако оба способа теряют свою актуальность при увеличении длины стриктуры.
Лучше всего потенциал ВОУТ реализуется у пациентов, ранее не получавших хирургического лечения СУ, и имевших единственную короткую стриктуру до 2 см. Общая частота осложнений для ВОУТ «холодным ножом» составляет 6,5% (126 из 1940 при анализе 12 статей), «горячим ножом» – 11,8% (39 из 330 пациентов). Показатели проходимости после ВОУТ варьируются от 8 до 77%.
Лазерная уретротомия. При анализе 25 исследований было проведено сравнение эффективности лазерной уретротомии и ВОУТ «холодным ножом». Выявлено, что общий средневзвешенный показатель отсутствия стриктур составил 74,9% (371 из 495) и 68,5% (1874 из 2735) соответственно (p=0,004). Однако в некоторых статьях, вошедших в выборку, р-критерий составлял р=0,66 и р=0,09, что говорит о необходимости интерпретировать результаты с осторожностью.
Плазмокинетическая уретротомия. Рассматривая плазмокинетическую уретротомию и ОВУТ «холодным ножом» Сесен и соав. продемонстрировали, что через 9 месяцев наблюдений проходимость составила 86 и 70% (p=0,025), через 18 месяцев – 63 и 67% соответственно (p=0,643).
В другой работе было продемонстрировано, что при первичных стриктурах менее 2 см через 12 месяцев наблюдения проходимость составляла 77% (23 из 30) для плазмокинетической уретротомии и 63% (19 из 30) для ОВУТ «холодным ножом» (p=0,04). Ввиду неоднородности имеющихся данных нет возможности дать рекомендации по поводу использования того или иного метода.
Баллонная дилатация. Согласно небольшому ретроспективному когортному исследованию (n=56), трехлетняя выживаемость без рецидива стриктуры для баллонной дилатации и ВОУТ равняется 35,5 и 28% соответственно. Кроме того, существует неопределенность в оценке эффективности периодической самодилатации как превентивного способа развития стриктуры или ее лечения ввиду большого р-критерия в структуре имеющихся данных (p=0,05, p=0,2, р=0,46), что в сумме не позволяет выделить какой-либо способ в качестве ведущего.
Стентирование. При стентировании после ВОУТ или баллонной дилатации отмечается меньший процент рецидивов (20,6%) по сравнению с контрольной группой (82,2%). Хотя прямых оценок постоянных и временных стентов не проводилось, авторы заявляют, что при постановке временных стентов, как правило, осложнения возникают реже и они не так серьезны по сравнению со случаями, когда стент был постоянными. Сообщается, что осложнения или необходимость повторного вмешательства при стентировании достигают 30–53%.
Одноэтапная уретропластика. При сопоставлении результатов одноэтапных уретропластик с использованием буккального эпителия в виде дорсальной, вентральной или двойной накладок показатели проходимости были равны: 63–100% (n=320), 55–92,6% (n=54), 88,5% (n=14/8/4) соответственно. При использовании в качестве трансплантата дорсальной части полового члена показатель эффективности составлял 62–78% (n=44), а для лоскута кожи полового члена – 67–100% (n=367).
Поэтапная уретропластика. При поэтапной (2 и более этапов) уретропластике средний уровень проходимости составлял 90,5% при использовании всех типов трансплантатов для пенильной уретры со средним периодом наблюдения 22,2 месяца. Проходимость при аугментационной уретропластике с использованием буккального эпителия варьируется от 73,3 до 100% [2].
Обсуждение
Изученные исследования демонстрируют, что новые техники лечения стриктур мужской уретры успешны при оценке эффективности на малых группах: при использовании тканеинженерного пластыря – 81,82–88,9% (n=31), комбинированного материала – 58,2–67,3% (n=99), баллона с лекарственным покрытием – 67,0–74,6% (n=180). Полученные результаты по эффективности превосходят стентирование и баллонную дилатацию, сопоставимы с плазмокинетической и лазерной уретротомией и уступают ВОУТ и уретропластике.
Ввиду того что тканевая инженерия только недавно стала набирать популярность, стоимость разработки и создания тканеинженерых материалов остается важной проблемой в распространении данного способа лечения. Напротив, баллонная дилатация с лекарственным покрытием в ближайшее время может стать доступной альтернативой имеющимся техникам.
Заключение
Анализ имеющихся данных показывает, что методы тканевой инженерии и баллонной дилатации с лекарственным покрытием нуждаются в дальнейшей разработке и исследовании на большем числе пациентов. Лечение баллонной дилатацией с лекарственным покрытием представляется более перспективным методом, но пока что уретропластика и ВОУТ остаются ведущими способами лечения СУ, невзирая на имеющиеся риски и возможные осложнения.
