Введение
Несмотря на устоявшееся мнение о распространенности проблемы выпадения волос среди населения, только около 8% дерматологических пациентов обращаются к врачам с данной жалобой [1]. Среди всех видов алопеций рубцовая является одной из наиболее сложных в диагностическом и терапевтическом планах. Рубцовые алопеции (РА) – группа заболеваний, вызывающих разрушение пилосебацейных юнитов с их замещением соединительной тканью и необратимой потерей волос, сопровождающихся видимым исчезновением фолликулярного рисунка кожи волосистой части головы. Необратимость выпадения волос и связанные с этим косметические последствия требуют особого внимания к ранней диагностике РА, когда этот процесс можно остановить. Клиническое обследование может иметь ограниченную информативность. Достоверный диагноз, основанный на тщательном сборе анамнеза, клиническом обследовании, дерматоскопических (трихоскопических) данных и биопсии волосистой части головы, является необходимым условием для назначения соответствующей терапии.
РА могут являться следствием наследственных или приобретенных заболеваний. В клинической практике РА принято подразделять на первичные и вторичные. Наибольшую сложность в диагностическом и терапевтическом плане представляют первичные РА. Они характеризуются фолликулоцентрическим воспалительным процессом, который приводит к разрушению волосяного фолликула первично. При вторичных РА волосяной фолликул вовлекается в воспалительный процесс вторично наряду с другими структурами кожи, замещаясь впоследствии соединительной тканью. Необратимое выпадение волос может также возникать на поздних стадиях некоторых персистирующих нерубцовых алопеций, сопровождающихся рубцеванием волосяного фолликула вследствие хронического воспаления, такой вид алопеций выделяют как «двухфазные алопеции» [7].
Хотя клинико-патоморфологические особенности позволяют в большинстве случаев устанавливать диагноз, терапевтические ограничения отражают границы нашего нынешнего понимания патогенеза этих заболеваний. Не существует рандомизированных контролируемых исследований по лечению первичных РА, двухфазных алопеций, а также вторичных РА. Благодаря расширению технологий для анализа иммунологической и молекулярной основ воспалительного процесса возлагаются надежды на более глубокое понимание патогенеза РА и связанные с этим новые возможности для их терапии [2]. Пациенты, страдающие РА, особенно распространенными формами, характеризуются высоким уровнем психологического напряжения и социальной дезадаптацией, до 74% пациентов с РА имеют умеренное или тяжелое психосоциальное расстройство, связанное с выпадением волос. Лечение РА требует комплексного подхода с акцентом на ранней диагностике для предотвращения необратимого выпадения волос, а также необходимость коррекции психосоциального состояния пациента [3].
Распространенность
РА составляют от 3–7% от пациентов, обращающихся за трихологической помощью. На рубцовые формы потери волос приходится 3,2% всех трихологических консультаций в Ванкувере (Канада) [4]. В трихологическом амбулаторно-консультативном центре в Далласе (США) РА составила 7,3% от всех случаев за 10-летний период [5]. В консультативном трихологическом отделении при Университете Генуи (Италия) РА была диагностирована у 5% из 475 пациентов с выпадением волос (329 женщин и 146 мужчин), наблюдавшихся с января 2007 по март 2009 г. [6].
Наибольшую сложность в диагностическом и терапевтическом планах представляет группа первичных РА.
Классификация РА
РА могут являться следствием наследственных или приобретенных заболеваний. К наследственным относятся следующие РА: врожденная аплазия кожи, эктодермальная дисплазия, органоидные невусы, врожденный буллезный эпидермолиз, ихтиозная алопеция и синдром фолликулярного кератоза (синдром фолликулярного кератоза или атрофический фолликулярный кератоз – группа редких генетически детерминированных кератозов, сопровождающихся атрофией волосяных фолликулов и РА, включающих надбровную ульэритему, червеобразную атрофодермию и фолликулярный шиповидный подрывающий кератоз).
Приобретенные РА в клинической практике подразделяются на первичные и вторичные. Первичные РА характеризуются фолликулоцентрическим воспалительным процессом с разрушением волосяного фолликула. Существует несколько классификаций первичных РА, однако наиболее широко используется классификация Североамериканской ассоциации исследования волос (NAHRS, 2001). Согласно рабочей классификации NAHRS, в зависимости от вида преобладающих клеток в воспалительном инфильтрате выделяют лимфоцитарные, нейтрофильные и смешанные первичные РА. К лимфоцитарной группе относятся дискоидная красная волчанка (ДКВ), фолликулярная форма красного плоского лишая (КПЛ) и ее клинические варианты (классический lichen planopilaris – LPP, фронтальная фиброзирующая алопеция – ФФА, синдром Грэхама–Литтла), центральная центробежная РА, псевдопелада Брока (ПБ), муцинозная алопеция, кератоз фолликулярный декальвирующий шиповидный (KFSD). Группа с нейтрофильно-опосредованным инфильтратом представлена декальвирующим фолликулитом (ДФ) и подрывающим фолликулитом (рассекающий фолликулит, или фолликулит абсцедирующий подрывающий, или перифолликулит Гоффмана, рассекающий целлюлит). К смешанной группе относят эрозивный пустулезный дерматоз, акне келоидные задней части шеи, некротические угри. Как вариант группы смешанных первичных РА, а также и как отдельную группу первичных РА некоторые авторы рассматривают неспецифическую первичную РА, которая определяется как идиопатическая РА с неубедительными клиническими и гистопатологическими данными и может включать конечные стадии различных воспалительных первичных РА, таких как КПЛ и ДФ [13, 21].
Данная классификация имеет ряд критических замечаний: классическую ПБ не следует включать в группу воспалительных лимфоцитарных РА в прямом смысле, скорее следует рассматривать как невоспалительную рубцовую форму, поскольку гистология характеризуется фиброзными изменениями с отсутствием или минимальным инфильтратом [6]. Более того, микроскопическое наблюдение того, что в ПБ эластические волокна сохраняются и заметно утолщаются, по-видимому, подтверждает концепцию о том, что это образование может представлять собой атрофический процесс, а не истинное состояние рубцевания, поскольку при последнем эластические волокна должны быть утрачены и полностью разрушены [7]. Муцинозная алопеция (первичный фолликулярный муциноз) является самоизлечивающимся заболеванием, поскольку большинство поражений спонтанно рассасываются в период от 2 месяцев до 2 лет при нормальном повторном росте волос и не могут рассматриваться как форма РА [6, 22]. Спорно рассматривать кератоз фолликулярный, декальвирующий, шиповидный как группу лимфоцитарных РА. Фактически это Х-сцепленное наследственное заболевание ороговения, при котором основным изменением является аномальный гиперкератоз, поражающий воронку и перешеек волосяного фолликула, за которым следует реактивный воспалительный инфильтрат с нейтрофилами, позже он меняется на лимфоцитарный/смешанный инфильтрат [7]. KFSD характеризуется кератотическими фолликулярными папулами и пустулами на волосистой части головы с выпадением бровей и ресниц. Это сочетается с ладонно-подошвенной кератодермией, атопией, светобоязнью и дистрофией роговицы, при этом алопеция начинается в детском возрасте [22, 23]. В настоящее время в группу лимфоцитарных первичных алопеций добавлена фиброзная алопеция типового распределения (ФАПД), сочетающая признаки LPP и андрогенетической алопеции (АГА) [24, 31], что, на наш взгляд, не очень оправданно. ДКВ, отнесенная к группе первичных РА, поражает волосяные фолликулы наряду с другими структурами кожи, не обладая фолликулоцентричностью [6, 61, 64]. Вероятно, неспецифическую первичную РА действительно можно рассматривать как группу первичных РА с неубедительными клиническими и гистопатологическими результатами в ожидании более точного диагноза [6, 8].
При вторичных РА волосяной фолликул вовлекается в воспалительный процесс совместно с другими структурами кожи с образованием соединительной ткани (рубцеванием). Воспалительный процесс может быть инфекционного (опоясывающий лишай, герпесвирусная инфекция и др.), аутоиммунного происхождения (морфея и пр.) или вследствие механических процессов (травмы, ожоги термического и химического происхождения, радиация).
Необратимое выпадение волос может возникать на поздних стадиях некоторых персистирующих нерубцовых алопеций, сопровождающихся рубцеванием волосяного фолликула вследствие хронического воспаления, такой вид алопеций определяют как «двухфазные алопеции» [7].
Этиопатогенез первичных РА
Патогенез первичной РА остается малоизученным. Существуют различные, не исключающие друг друга теории механизмов развития РА [6]. Рассматриваются гипотеза, опосредованная аутоиммунными процессами, при которых определенные самореактивные лимфоциты активируются по отношению к антигенам волосяных фолликулов [14], и теория о роли расстройства иммунной привилегии волосяного фолликула в области его выпуклости (зона «buldge») [15]. Одной из гипотез является нарушение эпителиально-мезенхимальной связи клеток волосяного фолликула, отвечающих за цикличность его роста и функционирования [16]. Как одну из возможных причин развития РА рассматривают потерю функции PPAR-g, приводящую к снижению утилизации пероксисом и нарушению липидного гомеостаза, что создает липотоксический эффект из-за аномального накопления липидов внутри фолликула и приводит к аномальной выработке кожного сала с последующей воспалительной реакцией [17, 18]. Существует гипотеза о дисфункции сальных желез, которые обеспечивают достаточное количество кожного сала, необходимого для нормального отшелушивания внутренней оболочки корня волоса и беспрепятственного роста волосяного стержня, при этом нарушение формирования кожного сала приводит к увеличению механического сопротивления росту волоса в наружном направлении таким образом, что вместо дистального перемещения он двигается проксимально [19].
Одной из возможных причин развития РА рассматривается т.н. модель нарушения иммунного распознавания «нет опасности» («no danger»), которая предполагает, что иммунная система не проводит различия между «я» и «не-я» при принятии решения о том, устанавливать ли иммунный ответ, но вместо этого различает только то, что опасно или не опасно для хозяина. Это связано с тем, что сигналы «опасности», представленные триггерными факторами, вызывающими воспалительные реакции в организме, могут приводить к индукции тканеспецифического аутоиммунитета, при котором взаимодействие CD200–CD200R ослабляет перифолликулярное воспаление, предотвращает специфический аутоиммунитет волосяного фолликула и может защищать эпидермальные стволовые клетки от аутоиммунного разрушения, при этом мутация CD200 делает фолликул более восприимчивым к воспалительной реакции на фоне иммуноопосредованной алопеции [20].
Клиническая картина
Клиническая картина представлена ограниченными или распространенными очагами в виде участков выпадения волос, в которых кожа волосистой части головы утрачивает свой фолликулярный рисунок [5]. Участки алопеции могут сопровождаться признаками воспаления в виде шелушения, покраснения кожи скальпа, дисхромии, высыпаниями пустулезных/папулезных элементов, изменениями сосудов, расположенных по краю очага или в самом очаге. После тщательного осмотра остальной кожи головы и тела уточняется наличие/отсутствие симптомов воспаления кожи волосистой части головы, проводится тест натяжения волос. Удаление анагеновых волос при тесте натяжения с утолщенными корневыми оболочками может быть подозрительным на РА на начальных стадиях заболевания в отсутствие явных очагов рубцовой потери волос [8]. У пациентов с подозрением на рубцовый тип потери волос помимо визуального осмотра, проведения теста натяжения и его оценки обязательным является проведение трихоскопической диагностики, при которой важнейшим диагностическим критерием является отсутствие устьев волосяных фолликулов, также оценивается наличие/отсутствие признаков воспаления и очагов фиброза. Трихоскопическая оценка может помочь в постановке диагноза РА, а также позволяет объективно оценить прогрессирование или улучшение течения заболевания. В большинстве случаев ключевым диагностическим методом в постановке диагноза и определения вида первичной РА будет являться гистологическое исследование [9].
Трихоскопическая диагностика
Дерматоскопия кожи головы, или трихоскопия, представляет собой ценный неинвазивный метод обследования пациентов с выпадением волос, который позволяет увеличивать визуализацию волос и кожи волосистой части головы. Это может быть выполнено с помощью ручного дерматоскопа или цифрового видеодерматоскопа. Большинство исследований по дерматоскопии кожи головы проводят с увеличением от 20 до 70 раз. Этот метод прост, быстр и удобен в выполнении, уменьшает потребность в биопсии кожи головы при некоторых видах РА, хорошо воспринимается пациентами и полезен для мониторинга лечения и последующего наблюдения [25]. Еще одной важной ролью трихоскопии является помощь в выборе места биопсии [28]. Трихоскопическая оценка проводится во всех случаях перед планированием любой процедуры пересадки волос [25, 86]. Трихоскопия выявляет отсутствие фолликулярных отверстий, наличие фиброзных изменений и признаков воспаления в случае активности заболевания в виде шелушения, покраснения, дисхромии, пустулезных элементов, изменения сосудов, расположенных вокруг сохраненных фолликулов или в межфолликулярном пространстве. Проведение трихоскопической диагностики рекомендуется начинать с использования сухой дерматоскопии (как поляризованной, так и неполяризованной) [29].
Гистологическое исследование
Несмотря на то что тип алопеции может быть диагностирован с достаточной степенью уверенности клинически и дермоскопически (трихоскопически), биопсия волосистой части головы с последующим гистологическим исследованием, тем не менее, может иметь первостепенное диагностическое значение при обследовании пациента с выпадением волос [7, 8]. Это возможно лишь в том случае, когда правильно выбрано место биопсии с учетом трихоскопической картины, правильно взят материал, а также налажено взаимодействие между дерматологом и патоморфологической лабораторией [26].
Рекомендуется использовать две пункционные биопсии диаметром 4–6 мм с края активного поражения, где все еще имеется достаточное количество фолликулов. Панч должен быть ориентирован параллельно направлению роста волос. Одна биопсия используется для горизонтальных срезов, в то время как другая – для вертикальных [21, 26]. Биопсия для подтверждения диагноза должна быть взята с выступающей периферической границы области облысения или с области признаков воспаления в виде эритемы и фолликулярного гиперкератоза [28]. Новые методики, в частности HoVert (горизонтальная и вертикальная), представленная в 2011 г., позволяют получать как горизонтальные, так и вертикальные срезы из одной биопсии [30, 31].
Гистопатологические критерии при оценке алопеции включают:
1) уровень локализации воспалительного процесса (перибульбарный/надбульбарный/истмический/инфундибулярный);
2) степень клеточного компонента (легкая/умеренная/тяжелая), а также качество и преобладание воспалительного клеточного инфильтрата (лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки);
3) кроме того, проводится оценка наличия/отсутствия сальных желез и перифолликулярного фиброза, а также наблюдение за аномалиями цикла роста волос – все это является частью рутинного обследования [26].
В редких случаях могут потребоваться специальные окрашивания и прямая иммунофлуоресценция, в случаях когда клиническая дифференциация причин может быть затруднена, особенно в отношении КПЛ, ДКВ и ПБ, было высказано предположение, что для точного диагноза необходимы как гистопатологическое исследование, так и прямые иммунофлуоресцентные исследования (DIF) [12].
Гистологические исследования показали, что гистологическая картина в невовлеченных участках кожи волосистой части головы при первичных РА может быть аналогичной изменениям в коже в активных участках поражения, что важно учитывать при планировании пересадки волос в случаях коррекции первичных РА [27].
Особенности наиболее часто встречающихся в трихологической практике первичных РА
Первичные РА с лимфоцитарно-опосредованным инфильтратом
Фолликулярная форма КПЛ – плоский волосяной лишай (LPP – ), встречается более чем у 40% пациентов с первичными РА, это наиболее частая причина всех первичных РА.
LPP имеет три основные клинические формы:
1) классический LPP;
2) фронтальную фиброзирующую алопецию (ФФА);
3) синдром Грехэма–Литтла–Пиккарди–Лассюэра (Graham–Little–Piccardi–Lassueur).
Отдельно выделяют ФАПД, сочетающую признаки LPP и АГА [31]. Недавно был выделен LPP в диффузном варианте – LPPDP (Lichen planopilaris diffuse pattern) [32].
Классический LPP, ФФА, ФАПД и LPPDP имеют общие трихоскопические (рубцовые участки, отсутствие фолликулярных отверстий, перифолликулярная эритема и гиперкератоз) и гистологические особенности (пограничный дерматит с вовлечением фолликулярного эпителия и концентрическое фиброзирование вокруг перешейка и выпуклости волосяного фолликула) [32].
Классический LPP считается наиболее распространенной причиной рубцовой потери волос у взрослых [34]. Женщины среднего возраста европеоидной расы страдают чаще (F:M=4,9:1,0) [35]. Средний возраст начала заболевания – 40–50 лет, для него характерны очаги РА от небольших до сливающихся крупных, локализующихся преимущественно в теменной области волосистой части головы. Жалобы на очаги выпадения волос, иногда зуд и жжение, на болезненность волосистой части головы. В активной стадии отмечают фолликулярный кератоз и перифолликулярную эритему с развитием очагов РА. В этих очагах могут оставаться единичные неизмененные волосы. В 28% случаев могут встречаться типичные проявления КПЛ на других участках кожи и слизистых оболочек (вне волосистой части головы) [36]. Трихоскопия представлена белыми рубцовыми участками без фолликулярных отверстий, в то время как фолликулярный гиперкератоз, лучше определяемый при использовании сухой дерматоскопии, и перифолликулярная эритема обычно локализуются по краям активных поражений. Могут быть обнаружены обломанные волосы, пучки волос, сине‐фиолетовые участки и сине‐серые точки, отражающие перифолликулярное недержание пигмента [28, 29]. Основные гистологические признаки: лимфоцитарно-опосредованный пограничный дерматит, исчезновение сальных желез на начальном этапе, отсутствие воспаления в сосудистой сети. При этом кроме типичных гистологических признаков (неравномерный гипергранулез, неравномерный акантоз с удлинением эпидермальных отростков по типу зубьев пилы, исчезновение четкой границы между эпидермисом и дермой), имеется густой лимфоцитарный инфильтрат, сдавливающий волосяные фолликулы, которые исчезают, оставляя после себя фиброзные изменения [5, 8].
Лечение: отсутствуют рандомизированные клинические исследования, при острой стадии заболевания используют местные глюкокортикостероиды (ГКС) с высокой потенцией (клобетазол), которые можно дополнять введением триамцинолона ацетонида внутрикожно [37]. Применяется 5%-ный миноксидил, чтобы продлить фазу анагена и улучшить эстетические результаты за счет утолщения оставшихся волосяных фолликулов [27]. Ингибиторы кальциневрина используют при наличии выраженной атрофии кожи, в начальной фазе ремиссии или в качестве поддерживающего лечения. Если заболевание поражает более 10% волосистой части головы вместе с наружными средствами, рекомендуется использовать системное лечение антималярийными препаратами (гидроксихлорохин). При агрессивных и быстро прогрессирующих случаях применяют системные ГКС, циклоспорин, тетрациклины, пероральные ретиноды, микофенолат мофетил, метотрексат, эксимерный лазер с длиной волны 308 нм и ингибиторы Янус-киназ (сообщалось, что они эффективны для небольшого числа пациентов с классическим LPP). Последние данные подтверждают применение пиоглитазона и налтрексона в тех случаях, когда терапевтические цели не достигаются стандартными схемами лечения. При стабильности заболевания и ограниченной распространенности возможно проведение трансплантации волос в РА [37–41, 79–86].
Лобная (фронтальная) фиброзирующая алопеция (ФФА), впервые описанная Коссардом в 1994 г. [4, 5], представляет собой форму первичной лимфоцитарной РА, характеризующейся прогрессирующей линейной рецессией лобно-височной линии роста волос, частичной или полной алопецией бровей. Вопрос, является ли ФФА только формой плоского лишая (LPP) или более сложным заболеванием, все еще остается предметом дискуссий [42, 43]. Обсуждалось влияние факторов окружающей среды на развитие ФФА, таких как использование солнцезащитных средств. На настоящий момент недостаточно доказательств для установления прямой причинно-следственной связи между солнцезащитным кремом и развитием ФФА [44]. ФФА также может проявляться в нетипичных формах, таких как зигзагообразные узоры и псевдо‐бахрома, вплоть до продвинутых диффузных фенотипов, таких как «макушечная алопеция» [45, 46]. Алопеция бровей, обнаруженная в 85,6% случаев, была подтверждена как наиболее частый признак заболевания, в то время как выпадение ресниц и волос в подмышечных впадинах, на лобке и/или на теле регистрировалось с меньшей частотой. В частности, поражение бровей может играть значительную роль в ранней диагностике, поскольку во многих случаях истончение или выпадение бровей предшествует выпадению волос по лобно-височной линии роста. Более того, обнаружение невоспалительных папул на лице было описано у 29,8% пациентов, что позволяет предположить, что этот признак всегда следует искать при подозрении на ФФА. Отмечается, что у небольшого процента пациентов отсутствовали признаки трихоскопических рубцов, что позволяет предположить, что ФФА, вероятно, может начинаться как процесс без образования рубцов. Следовательно, раннее лечение может частично восстановить поврежденные фолликулы. Трихоскопию можно считать признанным неинвазивным методом диагностики ФФА. Отсутствие пушковых волосков и наличие одиночных волосков рассматриваются как диагностические признаки ФФА. Диагноз обычно ставится клинически с использованием трихоскопии, однако гистология биоптатов с волосистой части головы остается «золотым стандартом», особенно в спорных случаях. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли других неинвазивных методов визуализации in vivo, таких как конфокальная микроскопия с отражением, оптическая когерентная томография, спектрофотометрия с диффузным отражением и ультразвук в исследовании ФФА, чтобы уменьшить необходимость хирургической процедуры биопсии и гистопатологического подтверждения заболевания [47].
Несмотря на значительное увеличение числа зарегистрированных случаев ФФА, инструкции по диагностике и рекомендации по лечению ограниченны. Клиническую картину ФФА можно разделить на 3 конкретные модели, каждая из которых имеет различный прогноз [45]. Терапевтические подходы различны: ингибиторы 5α-редуктазы, внутрикожные ГКС и гидроксихлорохин имеют наивысший уровень доказательности при лечении ФФА. Местные ингибиторы кальциневрина и миноксидил применяют в качестве вспомогательной и поддерживающей терапии, изотретиноин в низких дозах – при желтых папулах на лице [54]. При стабилизации процесса и ограниченном распространении также возможна пересадка волос в рубцовую ткань [48, 49, 55, 79–86].
Синдром Грехэма–Литтла–Пикарди–Ласюэра включает симптомы, которые могут проявляться по отдельности или совместно: очаги РА на волосистой части головы, нерубцовая алопеция аксиллярных зон и/или лобковых областей, бровей; фолликулярный кератоз на туловище, конечностях; типичные проявления КПЛ на слизистых оболочках [50].
ФАПД, участившаяся по встречаемости и диагностике, является первичной РА; впервые описана в 2000 г.
Цинкернагелем и Труеб. ФАПД в настоящее время рассматривается как подтип LPP с клиническими и гистопатологическими признаками как LPP, так и AГA [32]. Необратимое повреждение эпителиальных стволовых клеток волосяного фолликула играет центральную роль в развитии первичной РА, таких как LPP и ФФА, и вызывает необратимое выпадение волос. Напротив, AГA характеризуется прогрессирующей миниатюризацией, приводящей к перманентной трансформации терминального фолликула. Существует трудность определения: представляет ли ФАПД AГA с лихеноидной тканевой реакцией, или является вариантом LPP [33–34]? На сегодняшний день литература по ФАПД остается ограниченной единичными клиническими наблюдениями. Недостаточно данных об эффективных методах лечения данного состояния потери волос. Трудности диагностики ФАПД не позволяют активно ставить данный диагноз в трихологической практике и, соответственно, разработать эффективные схемы коррекции [32, 50–52]. Наблюдались случаи семейной распространенности ФАПД [53]. Пациенты обычно жалуются на длительное выпадение волос в анамнезе, которое по‐разному связано с дизестезией кожи головы. Известно, что ФАПД не влияет на ресницы или другие волосы на теле, но брови могут выпадать, редко сообщалось о папулах на лице [54].
Диагностика основана на клинических (медленно прогрессирующее, диффузное разрежение волос вдоль центрального пробора), трихоскопических (перифолликулярная эритема и/или шелушение, потеря фолликулярных устьев и вариабельность диаметра стержня волоса) и гистопатологических данных (перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат легкой и средней степеней тяжести на уровне выпуклости или перешейка, перифолликулярный концентрический пластинчатый фиброз, частичная или полная потеря сальных желез и миниатюризация волосяных фолликулов).
Лечение ФАПД: последние литературные данные подтвердили способность антиандрогенов и ингибиторов 5α‐редуктазы останавливать прогрессирование заболевания. Пациенты с тяжелыми субъективными симптомами и/или явными признаками воспаления могут использовать местные ГКС с высокой потенцией, инъекции триамцинолона ацетонида, гидроксихлорохин. Миноксидил, местные ингибиторы кальционеврина могут применяться в качестве поддерживающей терапии [50–52]. При отсутствии активных признаков воспаления и наличии значительных участков атрихии может проводиться трансплантация волос в качестве коррекции. Хирург должен быть осведомлен об этом состоянии и оценивать его во время предоперационной оценки. Это особенно важно на ранней стадии ФАПД, которая может проявляться незаметно. Таким образом, дерматоскопия становится важным инструментом в предоперационной диагностике ФАПД, имеет большое значение для хирурга, поскольку трансплантация волос противопоказана во время активного воспаления, особенно с учетом риска кебнеризации [55–57, 84–86].
Псевдопелада Брока (ПБ). Классическая ПБ – редкое, медленно прогрессирующее заболевание волос у взрослых европеоидов, в основном у женщин среднего возраста; характеризуется небольшими, гладкими и слегка вдавленными облысевшими, атрофическими участками, напоминающими «следы на снегу» с неправильными очертаниями на макушке [58]. Диагностировалась в 10% всех случаев РА в отделении дерматологии Университета Генуи [6]. Существуют противоречивые мнения о том, является ли классическая ПБ единым целым заболеванием или конечной стадией нескольких РА, таких как ДКВ или LPP [4, 58]. Недавно степень сходства между паттернами экспрессии генов LPP и классической ПБ, связанных с развитием данной РА, таких как гены, которые влияют на клеточную адгезию, потенциал общих и уникальных генных путей и активность генов LPP и классической ПБ, была исследована с использованием микрочипов. Данные об экспрессии генов LPP и классической ПБ демонстрируют относительно небольшое сходство и значительно больше различий как на уровне отдельных генов, так и при классификации генов по функциям. Эти данные свидетельствуют о том, что LPP и классическая ПБ являются различными патологическими процессами и что классическая ПБ вряд ли является частью спектра заболеваний LPP [60].
Критические замечания по включению классической ПБ в группу первичных лимфоцитарных алопеций связаны с тем, что классическую ПБ не следует включать в группу воспалительных лимфоцитарных РА в прямом смысле, скорее следует рассматривать как невоспалительную рубцовую форму, поскольку гистопатология характеризуется фиброзными изменениями с отсутствием или минимальным инфильтратом [6]. Более того, микроскопическое наблюдение того, что в ПБ эластические волокна сохраняются и заметно утолщаются, по-видимому, подтверждает концепцию о том, что это образование может представлять собой атрофический процесс, а не истинное состояние рубцевания, поскольку в последнем случае эластические волокна должны быть утрачены и полностью разрушены [7].
Лечение: данных о лечении ПБ немногочисленны, терапевтический подход, как правило, аналогичен подходу при плоском лишае [36]. При стабильности процесса и ограниченности распространения также возможна пересадка волос в рубцовую ткань [79, 85].
Дискоидная красная волчанка (ДКВ) относится к наиболее часто встречающимся формам среди первичных РА лимфоцитарной группы. ДКВ – наиболее распространенная форма хронической кожной красной волчанки. ДКВ может быть причиной до 32% всех случаев первичных РА [6]. Это диффузная болезнь соединительной ткани с иммунными нарушениями. ДКВ чаще всего возникает у женщин в возрасте 40–50 лет. Заболевание протекает более легко по сравнению с другими формами хронической кожной красной волчанки. Вероятность развития системных проявлений при данной форме составляет около 5–10%.
Жалобы на очаги выпадения волос, зуд и жжение в коже волосистой части головы, повышенную фоточувствительность, иногда на высыпания на других участках кожного покрова [6]. Клинически ДКВ часто начинается с эритематозных очагов рубцового облысения в затылочной и/или теменной областях, в зоне поражения наблюдаются фолликулярный гиперкератоз, гипер-(гипо)пигментация, телеангиэктазии. Очаги РА имеют округлую форму и тенденцию к периферическому росту. Возможные высыпания на лице и других участках кожи представлены эритемой, кератозом и атрофией, возможно поражение ногтей [5, 65].
При трихоскопии в активную стадию наблюдают отсутствие фолликулярных отверстий, желтые и красные точки, толстые древовидные сосуды, в устьях фолликулов находят гиперкератотические пробки, в межфолликулярном пространстве обнаруживается темно-коричневая, серо-голубая пигментация. В неактивной стадии отсутствуют устья фолликулов, выявляются молочно-красные области, белые и желтые точки с тонкими древовидными сосудами, толстые древовидные сосуды по периферии [62]. Гистологически при ДКВ выявляют гиперкератоз и фолликулярный гиперкератоз, атрофию эпидермиса с исчезновением эпидермальных отростков, вакуольную дистрофию базальных клеток, очаговый, преимущественно лимфоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи, поверхностного и глубокого сосудистого сплетений, отек и расширение мелких сосудов верхней части дермы; присутствуют отложения муцина, отсутствуют эластические волокна по всей ретикулярной дерме. Отложение муцина в ретикулярной дерме является дополнительным ключом к постановке диагноза. Прямая иммунофлуоресценция (DIF) показывает гранулярный или линейный рисунок, наличие иммуноглобулина G (IgG), IgM и C3 вдоль дермально-эпидермального соединения, DIF пораженной кожи дает положительный результат в 60–80% случаев [6, 63, 64]. Положительные антинуклеарные антитела (ANA) наблюдаются у 20% индивидуумов, хотя Фаббри и соавт. [61] обнаружили положительную реакцию на ANA у 43% пациентов с ДКВ кожи головы. Однако полный анализ крови, мочи, тест на ANA рекомендуется выполнять всем пациентам с признаками ДКВ [6, 61, 63].
Лечение ДКВ при быстро прогрессирующих стадиях: высоко эффективно применение гидроксихлорохина, перед назначением которого рекомендуется проводить базовый офтальмологический осмотр и клинический анализ крови. Применяют внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида, наружно – топические ГКС с высокой потенцией (клобетазол), топические ингибиторы кальционеврина (такролимус). Обязательно рекомендуется фотозащита, исключение курения.
В случаях стабилизации процесса возможно хирургическое лечение (трансплантация волос, редукция) [63–66, 85]. Своевременное лечение имеет решающее значение в случае хронической кожной красной волчанки из-за возможности образования рубцов и необратимого повреждения волосяных фолликулов. При резистентности к препаратам первой линии используют методы лечения ДКВ второй и третьей линий, включающие метотрексат, ретиноиды, дапсон, микофенолат мофетил [63, 64, 67–68].
Первичные РА с нейтрофильно-опосредованном инфильтратом
Декальвирующий фолликулит (ДФ) – заболевание, при котором наблюдается рубцевание при потере волос, преимущественно с нейтрофильным воспалительным инфильтратом. По данным дерматологических клиник Тель-Авивского университета, встречаемость данной патологии среди трихологических пациентов достигает 6,6% [69]. Существуют данные о большей встречаемости этой патологии у мужчин. Однако, по данным недавнего ретроспективного многоцентрового исследования, ДФ является частой РА и среди женщин [70]. Рассматривались различные факторы, такие как генетическая предрасположенность, колонизация золотистым стафилококком, бактериальные биопленки, потеря целостности эпидермального барьера, травма, врожденная аномалия фолликулярных отверстий или дисфункция местной иммунной системы, однако этиология ДФ еще не полностью выяснена. Последние данные исследований фолликулярной микробиологической сигнатуры пациентов, страдающих ДФ, подтверждают нарушение диалога микробиом–иммунитет. У пациентов, страдающих ДФ, патологические волосяные фолликулы имеют специфическую бактериальную микробиоту по сравнению со здоровыми фолликулами [71].
ДФ обычно начинается в области темени и макушки и проявляется фолликулярными пустулами, шелушением и корочками, фолликулярными рубцами, эритемой и пучковым фолликулитом. Пациенты могут жаловаться на боль, зуд или жжение, а также на самопроизвольное кровотечение и выделение гнойного материала. Трихоскопически: характерно наличие множественных волос (до 15), выходящих из одного фолликулярного отверстия, «неактивные» очаги РА представлены белыми точками на месте рубцово-измененных волосяных фолликулов, розовато-белыми пятнами с отсутствием фолликулярных отверстий.
В «активной зоне» растущего очага РА находят фолликулярное шелушение, также фолликулярные пустулы, в межфолликулярном пространстве – перекрученные капиллярные петли [36, 72].
При гистологическом исследовании в ранних очагах выявляют скопления кератина в устье волосяного фолликула с многочисленными нейтрофилами с формированием абсцесса, интрафолликулярный и перифолликулярный нейтрофильный инфильтрат. Сальные железы разрушаются на ранних стадиях. Гистопатологические изменения включают первичный нейтрофильный инфильтрат вокруг верхней трети фолликула при ранних поражениях, при застарелом поражении дополнительно обнаруживают лимфоциты и плазматические клетки. На основании такой гистологической картины существует гипотеза о двухфазном проявлении ДФ. На нейтрофильной стадии заболевания значительная колонизация золотистым стафилококком, вызванная гипотетическим изменением структуры фолликула или иммунной дисфункцией, может спровоцировать реактивную нейтрофильную воспалительную реакцию, в результате которой повреждается волосяной фолликул. В контексте этого измененного диалога между местным иммунитетом и микробиотой может произойти разрушение фолликулярной иммунной привилегии при воздействии фолликулярных антигенов, запускающих лихеноидную реакцию против волосяного фолликула в лимфоцитарном спектре заболевания (фенотипический спектр ДФ и плоского лишая), золотистый стафилококк практически не представлен даже при активном заболевании [36, 71–74].
Лечение ДФ включает пероральные и местные антибиотики, пероральные и местные ГКС, местные антисептические вещества, изотретиноин и дапсон [36, 71, 72]. Есть данные об успешности в некоторых случаях фотодинамической терапии [75].
Для разработок более эффективных схем ведения пациентов необходимы дальнейшие дополнительные исследования патогенеза.
Подрывающий фолликулит (рассекающий фолликулит, или фолликулит абсцедирующий подрывающий, или перифолликулит Гоффмана). Это заболевание нередко встречается у молодых афроамериканцев в возрасте от 20 до 40 лет, но иногда может поражать и другие расы, а также женщин [36]. Расслаивающий целлюлит волосистой части головы – это нарушение фолликулярной окклюзии, которое может постепенно приводить к РА, его связывают с конглобатными акне и суппаративным гидраденитом (инверсное акне) – другими состояниями триады (тетрады) фолликулярной окклюзии. Патогенез окончательно не ясен. Клинически подрывающий фолликулит чаще всего локализуется на макушке и затылке, для него характерно образование плотных болезненных узлов телесного цвета, которые впоследствии приобретают воспалительную окраску и размягчаются (становятся флуктуирующими), вскрываясь с выделением гнойного содержимого. Образуются множественные «церебриформные» абсцессы и свищи, которые при хроническом течении приводят к РА в виде гипертрофических и келоидных рубцов [36, 78]. На ранних стадиях заболевания воспалительный компонент менее выражен и трихоскопическая картина в этом случае может напоминать очаговую алопецию без рубцов, где очаговая алопеция будет представлять собой важный дифференциальный диагноз. Полагают, что острое кожное воспаление вызывает острое прерывание анагена в фолликулах с высокой митотической активностью (поздние фазы анагена). Фолликулы, находящиеся в раннем анагене, преждевременно вступают в телоген. Это объясняет дерматоскопические и патологические особенности, наблюдаемые на ранних стадиях отра-стания волос [76–77].
Гистологически характерна фолликулярная закупорка кератиновыми пробками с интерфолликулярной и перифолликулярной нейтрофильной инфильтрацией с примесью лимфоцитов и гистиоцитов. Наблюдается скопление нейтрофилов вокруг плоского эпителия (синусовый тракт) и гранулематозная реакция из-за разрыва фолликула с фиброзом. На поздних стадиях образуются абсцессы, разрушающие волосяные фолликулы и другие придатки кожи, фиброз и рубцовая ткань. Могут встречаться гранулемы инородного тела в ответ на разрушение волосяного фолликула.
Лечение подрывающего фолликулита основано на применении изотретиноина в сочетании с системными антибиотиками (тетрациклины, цефалоспорины), внутиочаговыми инъекциями триамцинолона ацетонида. Также применяют дапсон и преднизолон перорально. Хирургическое лечение (вскрытие и дренирование болезненных узлов) возможно при неэффективности терапевтических методик [36, 78].
Хирургическая коррекция РА при помощи аутотрансплантации волос
Одним из возможных методов коррекции конечных состояний РА является аутотрансплантация волос в область рубцов. Кроме пересадки волос для восполнения утраты волосяного покрова при РА, в особенности при обширных дефектах, можно иссекать дефект с предварительным растяжением зоны рубца. Пересадка волос в рубцовую ткань может производиться как бесшовным методом FUE (Follicular Unit Excision/Extraction), который применяют наиболее часто, поскольку он не требует разреза кожи и не оставляет заметных послеоперационных рубцов), так и шовным или лоскутным методом FUT (Follicular Unit Transplantation). Выбор метода пересадки волос определяется возможностями донорской зоны, которая может быть ограниченной, а также растяжимостью тканей в области взятия донорских фолликулов [79]. При трансплантации волос в случаях РА выживаемость трансплантатов ниже (50%) по сравнению с алопецией без рубцов (>90%) [80].
Подходы к хирургической коррекции необратимых потерь волос имеют различия в отношении первичных и вторичных РА. Были предложены две категории РА: «нестабильная» РА и «стабильная» РА. Нестабильная алопеция включает те формы, которые имеют склонность к прогрессированию при перемежающемся хроническом течении, таком как LPP, ДКВ и классическая ПБ, в то время как стабильная алопеция относится к фиксированным постоянным рубцам в результате травм, ожогов, инфекций и т.д. [79]. Прежде чем рассматривать какую-либо хирургическую процедуру, рекомендуется обязательно определить тип алопеции и оценить, является ли алопеция активной, или находится в состоянии покоя [79, 84, 86]. Для достижения приемлемых результатов трансплантации волос и сведения к минимуму риска активизации основного заболевания, возникновения кебнериризации существуют общие рекомендации, хотя и не вполне подтвержденные данными, заключающиеся в том, что основное заболевание должно быть неактивным, по крайней мере в течение 2 лет до операции [79, 81, 85, 86]. Для подтверждения отсутствия активности процесса требуется оценка соответствующей клинической и гистологической картины. Также проводится и оценивается тестовая пересадка волос с последующей оценкой приживаемости. Необходимо информировать пациентов об особенностях и возможностях трансплантации волос при первичной РА. Обзор 15 исследований и отчетов по данным систематического обзора литературы, опубликованного в 2019 г., включившего рандомизированные контролируемые исследования и тематические исследования, выявил 76% положительных результатов, при этом у 8 из 34 пациентов наблюдались отрицательные исходы, включая пациентов с диагнозом LPP или ФФА [85]. Операция по пересадке волос может представлять собой возможный вариант лечения контролируемых РА: центральной центробежной алопеции, болезни Морфея, ДКВ, ПБ и ДФ, в то время как при LPP и ФФА сообщают как об отрицательных, так и о положительных результатах [49, 85].
Достоверность предоперационной диагностики реципиентной и донорской зон важны для всех пациентов, планирующих операцию по пересадке волос. Трихоскопия – отличный скрининговый метод, с помощью которого хирурги по пересадке волос могут более точно диагностировать состояние выпадения волос. Это особенно полезно, когда у пациентов наблюдаются признаки типичного выпадения волос, но которые могут включать недооцененную очаговую алопецию (AAI) и ФАПД, состояния, имитирующие типичное выпадение волос [86].
Заключение
РА – одна из самых сложных проблем для дерматолога, трихолога в диагностическом и терапевтическом плане. На повестке дня остро стоят вопросы их классификации. Клинические и патоморфологические данные могут быть сходными при различных формах алопеций или изменяться с течением времени. На продвинутой стадии фиброза они могут быть практически неразличимыми, что делает диагностику конкретного вида алопеции очень сложной задачей. Выполнение биопсии часто сопряжено с неправильным выбором места вмешательства, полученные кожные образцы зачастую не соответствуют необходимым характеристикам, отправляются в лабораторию с неточной клинико-патологической корреляцией.
В связи с редкой встречаемостью РА отсутствуют многоцентровые исследования по их этиопатогенезу и, соответственно, возможным подходам к их терапии. Лечение зачастую назначается эмпирически. Пересадка волос является одним из способов коррекции данного вида алопеций, однако требуется разработка методов, повышающих приживаемость волос, а также отработка методик по сопровождению пациентов после трансплантации волос.
