Введение
Под дисфункцией тазового дна (ДТД) понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1–2]. Хотя данные нарушения не приводят к летальным исходам, они оказывают крайне негативное влияние на качество жизни пациенток [3].
Термин ДТД – собирательное понятие, которое включает недержание мочи (НМ, код МКБ-10 N39.4), пролапс тазовых органов (ПТО, код МКБ-10 N81.0-N81.8), недержание кала (НК, код МКБ-10 R15) и сексуальную дисфункцию (код МКБ-10 N94.1) [4].
ДТД впервые чаще всего возникает во время беременности и после родов. Наиболее распространенной причиной ДТД являются роды per vias naturales. Так, по данным Росстата, за 2022 г. в России прошло 1 304 087 родов [5]. Согласно сведениям Всемирной организации здравоохранения, в мире происходит 140 млн родов в год [6].
Несмотря на применение современных усовершенствованных методов ведения родов, частота родовых травм остается высокой, варьируясь от 10,2 до 39,0%, по данным М.В. Кажиной (2017) [7]. В работах Л.Р. Токтар и соавт. (2012) отмечают, что частота родового травматизма доходит до 85% [8]. По данным некоторых зарубежных авторов, около 30% родов сопровождаются травматизмом [9, 10]. Частота использования эпизиотомии в родах может достигать от 20 до 70%, т.е. почти каждая 3–4-я женщина подвергается данному хирургическому вмешательству [11]. Несмотря на то что эпизиотомия может быть оправданна в определенных клинических ситуациях, таких как дистресс плода, угроза разрыва промежности, тазовые предлежания и т.д., ее частота превышает частоту самопроизвольных разрывов промежности в несколько раз. Это обстоятельство ставит под сомнение необходимость и целесообразность проведения эпизиотомии во всех случаях, по поводу которых она проводится. В связи с этим следует тщательно оценивать показания к проведению эпизиотомии и рассматривать ее только в тех случаях, когда потенциальная польза перевешивает потенциальные риски [12].
В настоящее время частота оперативных влагалищных родов в мире варьируется от 2,1 до 19,2% [13]. Частота применения акушерских щипцов составляет около 1,1% от общего числа родов через естественные родовые пути [14]. Вакуум-экстракция плода используется значительно чаще и составляет около 4,5% [15]. В Российской Федерации частота операции вакуум-экстракции плода составляет 1,23%, акушерских щипцов – 0,05% [16].
Приспособительная перестройка тазового дна во время беременности
Во время беременности ткани тазового дна претерпевают значительные изменения, адаптируясь и подготавливаясь к родам, что в последующем облегчает прохождение плода по родовому каналу, сводя к минимуму риск возникновения травм. Данные изменения включают растяжение мышц и связок за счет увеличивающегося давления растущей матки и веса плода, увеличение кровоснабжения и иннервации, изменение уровней прогестерона, эстрогена и релаксина [20]. Таким образом, такая перестройка приводит к уменьшению поддержки органов малого таза и увеличению щели m. levator ani.
Во время беременности растущая матка оказывает давление на мышцы тазового дна, что обусловливает их растяжение и ослабление поддерживающих фасций и связок. Это в свою очередь увеличивает подвижность шейки матки и мочевого пузыря, а также снижает способность замыкательного аппарата уретры удерживать мочу. Частота и выраженность НМ возрастают с увеличением срока беременности. Во II триместре НМ наблюдается у 19,2% беременных женщин, а в III триместре этот показатель возрастает до 37,9%, что объясняется дальнейшим увеличением давления матки и ослаблением мышц тазового дна. Сила мышц тазового дна уменьшается на 22–35% от исходного значения начиная с 20-й недели беременности и продолжает уменьшаться до 6 недель после родов [21].
Во время беременности соединительная ткань претерпевает существенные изменения, особенно в белках экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Эти изменения включают контролируемую деградацию и реструктуризацию белков ЭЦМ, в частности фибриллярного коллагена [22]. Основная цель этих изменений – повысить растяжимость соединительной ткани, что необходимо для подготовки организма к родам. Изменения способности коллагена к растяжению имеют решающее значение в ремоделировании соединительной ткани тазового дна во время беременности [23].
Существенное значение имеет изменение структуры ЭЦМ в многочисленных биологических процессах во время родов и требует двух процессов: синтеза новых белков и протео-литической деградации существующего каркаса [24]. Этот процесс осуществляется с помощью матриксных металлопротеиназ (ММРs – matrix metalloproteinases) семейства внеклеточных цинкзависимых эндопептидаз, состоящих из 20 эндопептидаз, способных расщеплять почти все компоненты ЭЦМ соединительных тканей, в особенности коллагена и эластина [25]. Протеолитическая активность существующих MMPs контролируется как активацией проферментов, так и ингибированием активных ферментов тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMPs – tissue inhibitors of metalloproteinases).
В исследовании S. Oliphant et al. (2018) оценивалась протеолитическая активность ММР-9 в мазках латеральных и заднего сводов влагалища женщин в I триместре, III триместре и спустя 12 месяцев после родов [26]. Активность ММР-9 значительно увеличивалась в послеродовом периоде – 463,5 нг/мг белка по сравнению с I и III триместрами 242,0 и 130,8 нг/мг белка соответственно. Было выявлено, что женщины, чьи вагинальные роды прошли без осложнений, год спустя демонстрируют более высокую активность ММР-9. Это позволяет предполагать, что женщины с более высокой активностью ММР-9 имеют меньше отсроченных послеродовых повреждений тазового дна, подчеркивая критическую значимость этого фермента в процессе вагинальных родов и послеродового периода.
Эластические волокна как часть ЭЦМ придают ему упругость, но в отличие от коллагена, который формирует прочные фибриллы, способные выдерживать большие нагрузки, эластин обладает резиноподобными свойствами. Нити эластина способны растягиваться в несколько раз по сравнению с их обычной длиной и возвращаться в исходное состояние после нагрузки, что имеет особенно большое значение для тканей репродуктивной системы, которым необходимо выдерживать значительное растяжение во время беременности и родов, а также восстанавливать свою структуру после родов [27]. В составе ЭЦМ нити эластина окружены гликопротеидами, в состав которых входят фибриллины (определяемые активностью генов FBN1, FBN3), фибулины (гены FBLN1, FBLN2, FBLN5) и эмилины (гены EMILIN1, EMILIN2, EMILIN3, EMILIN4).
Исследования на животных показали, что FBLN5 играет важную роль в формировании эластических волокон и, возможно, является связующим звеном между клетками и тропоэластином для создания зрелых эластиновых волокон [28]. Увеличение синтеза тропоэластина и FBLN5 может быть необходимо для предотвращения разрыва эластических волокон во время родов и их восстановления в послеродовом периоде.
Еще одним важным белком, который непосредственно участвует в синтезе и соединении эластических волокон, является лизилоксидаза, кроме того, участвуют лизилоксидазоподобные ферменты (регулируемые генами LOXL1, LOXL2, LOXL3 и LOXL4). Эти ферменты выполняют поперечную «сшивку» между полипептидными цепями коллагена, в результате чего улучшается механическая прочность фибрилл [29].
Исследование S.R. Consonni et al. (2012) проводилось с целью оценки относительных уровней мРНК для тропоэластина, фибриллина-1, фибулина-5 и LOXL1 с использованием метода полимеразной цепной реакции в реальном времени в лобковом симфизе девственной мыши во время беременности и в послеродовом периоде [30].
В целом результаты показали постепенное увеличение уровня транскриптов во время беременности и в послеродовом периоде. Так, мРНК тропоэластина экспрессируется в 12 раз больше за первые сутки после родов по сравнению с аналогичным показателем у девственной мыши. Аналогично значительно увеличилась относительная экспрессия генов фибриллина-1 FBLN5 и LOXL1 у мышей на 19-й день гестации по сравнению с девственными мышами.
Трансформация тазового дна во время родов
Роды per vias naturalis, особенно при крупных размерах плода, могут оказывать негативное воздействие на ткани нижних отделов мочеполовой системы. Согласно биомеханической модели родов, прохождение головки плода через родовой канал приводит к значительным изменениям в структуре мягких тканей родовых путей [31]. Мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление движению продвигающейся головке до конца родов, что способствует ее повороту вокруг горизонтальной оси. Это сопротивление приводит к растяжению и смещению мышц тазового дна, тем самым образуя удлиненную выходную трубку соответствующего диаметра для прохождения головки и туловища плода [20].
Растяжимость тканей, необходимая для родов, может сильно варьироваться у женщин. Согласно исследованию H.P. Dietz et al. (2005), средний диаметр щели леваторов составляет около 4 см в состоянии покоя [32].
У нерожавших женщин размер площа-ди щели леваторов варьируется от 6,34 до 18,06 см² (среднее значение – 11,25 см²) в покое, увеличиваясь в среднем до 14,05 см² при натуживании. В то же время этот показатель может колебаться в еще более широких пределах – от 6,67 до 35,01 см².
Возможно, что растяжение, которое испытывают некоторые структуры тазового дна во время родов, может вызывать их травму, такую как отрыв частей мышцы m. levator ani от лобковой кости (макротравма m. levator ani) [33]. Исследования доказывают, что скелетная мускулатура подвергается травме, когда растягивается в покое в 1,5 раза от изначальной длины [34, 35]. Микротравма возникает при избыточном растяжении мышцы, что приводит к необратимому травматическому перерастяжению m. levator ani и увеличению площади щели леваторов после родов более чем на 20% во время пробы Вальсальвы [36]. В обоих случаях органы малого таза удерживаются только соединительной тканью, способной выдерживать подобные нагрузки в течение короткого времени, что может приводить к ослаблению поддержки органов малого таза [37, 38].
В ретроспективном исследовании, включившем 781 пациентку, проведенном H.P. Dietz et al. (2008), было обнаружено, что у женщин с отрывом мышцы m. puborectalis в 2 раза возрастает риск развития цистоцеле и пролапса матки 2-й стадии или выше по сравнению с пациентками, у которых не было отрыва данной мышцы [39].
В исследовании R. Rahajeng et al. (2018) проводилась оценка экспрессии MMP-9, MMP-2 и TIMP-1 в маточно-крестцовой связке у женщин после абдоминального родоразрешения [40]. В опытную группу вошли первородящие женщины, которым провели экстренное кесарево сечение в связи с клинически узким тазом. Контрольную группу составили первородящие женщины, родоразрешенные планово способом операции кесарево сечение.
В ходе работы показано, что уровни MMP-9, MMP-2, TIMP-1 и TIMP-2 существенно изменяются во время родов. Так, уровни MMP-9 и ММР-2 у первородящих женщин, вступивших в роды, намного выше, чем средние уровни MMP-9 и ММР-2 у женщин, не вступивших в роды и прооперированных планово. Средние уровни TIMP-1 в опытной группе значительно ниже, чем у группы контроля.
Состояние тазового дна в послеродовом периоде
Основной причиной развития ДТД являются механическое растяжение, ишемия, денервация или повреждение мышечно-фасциального комплекса тазового дна во время беременности и родов. Неправильное восстановление этого комплекса после родов является основным механизмом возникновения ДТД. Ввиду поверхностного расположения в женском тазу nervus pudendus может подвергаться травматизации во время родов [43].
А. Falkert et al. (2010) провели 3D-УЗИ (ультразвуковое исследование) тазового дна у первородящих женщин через 2 суток после родоразрешения. Показатели всех биометрических измерений щели леваторов оказались значительно выше у женщин, прошедших естественные роды, по сравнению с женщинами группы кесарева сечения (р<0,001). Не было обнаружено явного влияния материнских конституциональных факторов (возраст, индекс массы тела) или различных акушерских параметров (продолжительность второго периода родов, эпизиотомия, материнские травмы) на величину щели леваторов в послеродовом периоде, даже у женщин, рожавших естественным путем. У женщин с послеродовым стрессовым недержанием мочи de novo был обнаружен значительно больший средний поперечный диаметр щели леваторов и бόльшая площадь при пробе Вальсальвы (р<0,05) [42].
В исследовании P.G. Drewes et al. (2007) обнаружено, что уровень синтеза белка FBLN5 в тканях влагалища диких мышей снижался в 8 раз во время беременности [41]. Однако после родов наблюдался резкий рост уровня FBLN5 в вагинальном содержимом через 12–24 часа, а к 7-му дню после родов он возвращался к нормальным значениям до беременности. У рожавших мышей после окончания лактации полное восстановление уровней FBLN5 наблюдалось через 1 неделю. Появление послеродового «взрыва» FBLN5 коррелирует с активной регенерацией эластиновых волокон в послеродовом периоде.
Различия влияния родов per vias naturalis и операции кесарево сечение на тазовое дно
Несмотря на распространенное мнение о том, что отсутствие вагинальных родов предотвращает пролапс тазовых органов (ПТО), исследования указывают на то, что любая беременность продолжительностью более 20 недель независимо от способа родоразрешения может увеличивать риск развития недостаточности тазового дна. Это связано с тем, что беременность в течение длительного времени оказывает повышенную нагрузку на поддерживающий аппарат малого таза [17].
В исследовании Hans Van Geelen et al. (2018) отмечено, что кесарево сечение, плановое или выполненное после начала родов, не исключает возможноси развития ДТД. Растяжение соединительных тканей за их физиологические пределы во время родов с последующим повреждением мышцы, поднимающей задний проход, и/или нейрогенным повреждением происходит у большинства женщин, рожающих естественным путем. Однако у многих из них функция мышц тазового дна восстанавливается через год после родов [18]. В другом исследовании была выдвинута гипотеза, что не только акушерский анамнез, но и более широкое стояние ножек мышцы levator ani, измеренное до и после родов при помощи УЗИ, могут быть факторами, способствующими развитию ДТД в более позднем возрасте [19]. Таким образом, можно сделать вывод, что травма в родах не является единственным или основным фактором риска развития ПТО.
Недостаточность тазового дна в первый год после родов
НМ и ПТО – распространенные проблемы женщин после родов. Они могут возникать уже во время беременности, затрагивая по меньшей мере,40% женщин. В течение 6–8 недель после родов у большинства женщин симптомы НМ и ПТО сохраняются [44, 45]. Через год после родов встречаемость НМ и ПТО увеличивается на 7–10%, а через 10 лет – на 25%, что соответствует показателям, наблюдаемым у женщин, обследованных через 10 и более лет после родов (50–77%) [46]. Встречаемость сексуальных расстройств соответствует НМ и ПТО, увеличиваясь с 20% в послеродовом периоде до 50–80% в отдаленные сроки [47, 48]. Вместе с тем частота недержания кала уменьшается после родов, составляя около 8%. Однако у женщин, перенесших разрывы промежности III–IV степеней, недержание кала может сохраняться [49, 50].
По нашим данным, в первые 4 месяца после родов основная группа, которую составили женщины с полученной травмой промежности в родах (разрывы промежности 1-й и 2-й степеней, эпизиотомия), достоверно чаще предъявляла жалобы на учащенное мочеиспускание и НМ при физической нагрузке, чем женщины контрольной группы с неосложненным течением II периода родов – 70,0% против 40,0 и 76,7% против 40,0 случаев соответственно (p<0,05). Согласно данным УЗИ, у пациенток основной группы обнаружено достоверно более выраженное отклонение угла α и угла β при натуживании по сравнению с группой контроля – 4,67±2,6 против 2,65±1,1 и 11,93±7,1 против 7,10±4,7 соответственно (p<0,05). Также были получены статистически значимые различия при измерении силы мышц тазового дна у пациенток с травмой промежности по сравнению с контрольной группой: 68,17±5,8 мм рт.ст. против 76,80±5,3 (p<0,05). По данным урофлоуметрии, у пациенток основной группы выявлено статистически значимое снижение скорости среднего и максимального потока мочи по сравнению с женщинами контрольной группы – 11,69±3,8 мл/с против 17,90±2,1 и 20,61±7,0 против 25,22±3,1 мл/с соответственно (p<0,05) [51]. Таким образом, раннее выявление и лечение ДТД после родов имеют решающее значение для профилактики и снижения тяжести пролапса гениталий и НМ в будущем.
Перспективы прогнозирования и ранней профилактики
Во время беременности и послеродового периода тазовое дно претерпевает значительные анатомические и физиологические изменения, которые могут негативно сказываться на поддерживающей и сфинктерной функции тазовых мышц. В результате могут возникать или усиливаться симптомы ДТД, такие как ПТО, расстройства мочеиспускания, несостоятельность анальных сфинктеров, сексуальная дисфункция и рецидивирующие нарушения микробиоценоза влагалища [52].
Генетическая предрасположенность играет существенную роль в развитии ПТО и связанных с ним патологических состояний. Исследования последних лет показали, что сестры женщин с тяжелым пролапсом имеют в 5 раз более высокий риск развития тяжелой формы ПТО по сравнению с общей популяцией, в то время как у близнецов наблюдается высокая конкордантность в развитии ПТО [53].
Основным фактором, который приводит к ослаблению тазового дна и выпадению органов таза, является акушерская травма [54]. Наличие скрытых травм значительно увеличивает удельный вес фактора акушерских повреждений промежности в расчете риска пролапса. В своем исследовании
А.Н. Крижановская провела контрольный осмотр женщин, перенесших разрыв задней стенки влагалища и с интактными половыми путями в первых и повторных родах [56]. Было установлено по данным эхографии, что у 15,3% пациенток была нарушена целостность глубоких мышц тазового дна: обнаружены гиперэхогенные участки – дефекты в общей гипоэхогенной структуре мышц. Скрытые травмы мышц тазового дна были обнаружены у 8,1% женщин с одними родами в анамнезе и у 22,8% повторнородивших.
Беременность и послеродовый период способствуют специфической перестройке соединительной ткани с целью обеспечения необходимой эластичности матки и связочного аппарата во время гестации [55]. Однако многие механизмы, лежащие в основе процесса ремоделирования соединительной ткани репродуктивной системы, не до конца изучены и требуют дальнейшего исследования. Знание особенностей метаболизма соединительной ткани и раннее выявление нарушений могут послужить основой для профилактики формирования и прогрессирования ПТО.
D. Ulrich et al. (2014) провели комплексное исследование биохимического состава тканей влагалища овец с целью оценки гистоархитектоники [61]. Гистологическое изучение проводили при окраске материала гематоксилином и эозином и по методу Массона. В биохимическом анализе белков ЭЦМ использовался гидроксипролина для количественного определения общего количества коллагена, электрофорез белков в полиакриламидном геле для измерения соотношения коллагена III/I+III, диметилметиленовый синий для количественного определения гликозаминогликанов и аминокислотный анализ для количественного определения эластина.
В целом результаты показали, что влагалище беременной овцы является самой растяжимой, но в то же время самой слабой тканью, тогда как ткани рожавшей и девственной овец показали бόльшую прочность и эластичность. Беременность оказала наибольшее влияние на состав тканей и биомеханические свойства, что сопровождалось значительным ремоделированием соединительной ткани.
Группа врачей из Нидерландов (2015) провели исследование о влиянии тренировок мышц тазового дна при ПТО. Авторы стремились выявить факторы, которые могут предсказывать успешность такого лечения.
В ходе исследования установлено, что только у 55% участвовавших женщин из 172 тренинг тазового дна оказался успешным. После анализа данных врачи пришли к выводу, что отсутствие признаков акушерской травмы (включая массу плода, наличие эпизиотомии, разрывы промежности) и молодой возраст являются предиктором успешного лечения [59]. По мнению Л.Р. Токтар (2017), это может быть объяснено прогрессирующей деструкцией мышечного компартмента тазового дна вследствие создания т.н. векторного хаоса в результате повреждения мышечных волокон [57]. Эти обстоятельства указывают на необходимость формирования не только показаний, но и противопоказаний, и условий к подобным нагрузочным методам лечения и профилактики ПТО, чтобы не способствовать ускорению процесса его развития.
И.А. Аполихина и соавт. (2019) предложили инновационный подход к послеродовому восстановлению женщин, который заключается в применении разнообразных методов реабилитации после родов. Рекомендованы сочетание и поэтапное воздействие на тазовое дно тренировок мышц тазового дна в режиме биологически обратной связи на стационарных приборах ежедневно №10, тренировок мышц тазового дна с помощью портативного прибора не менее 2 раз в неделю до 6 месяцев и более, экстракорпоральной магнитной стимуляции ежедневно № 10–15, электростимуляции мышц тазового дна 3 раза в неделю № 10,
электроимпульсной терапии ежедневно № 10–15, лазерных технологий (эрбиевый, углекислотный и неодимовый лазеры) 1 раз в месяц с интервалом 1 месяц № 3, RF-лифтинга 1 раз в 2 недели № 4, тибиальной нейромодуляции ежедневно № 10. В алгоритме послеродовой реабилитации также предусмотрено введение в область наружных половых органов плазмы, обогащенной тромбоцитами, и объемообразующих средств на основе гиалуроновой кислоты, подбор и ношение гинекологических пессариев [58].
В последнее время все более распространены методы лечения, основанные на применении к пациенткам с ПТО и синдромом растянутого влагалища теплового воздействия электромагнитных волн высокой частоты [59].
В отечественной литературе этот метод получил название «радиочастотная терапия» (РТ). Метод радиочастотного воздействия основан на использовании радиоволны с частотой 1–1,3 МГц. Терапевтическое действие радио-частотной технологии достигается за счет двух основных эффектов – теплового и осцилляторного. Технология динамической квадриполярной радиочастоты позволяет равномерно накапливать тепло в тканях на заданной глубине с повышением температуры слизистой оболочки стенки влагалища до 40–42°С. Под воздействием радиоволнового излучения происходят микроповреждения белковых структур подслизистого слоя, таких как коллагеновые и эластиновые волокна. Сосуды микроциркуляторного русла также претерпевают минимальные изменения.
Осцилляторный эффект радиочастотного воздействия связан с влиянием переменного электромагнитного поля высокой или сверхвысокой частоты, не связанным непосредственно с действием тепла, образующегося при этом в тканях. В результате взаимодействия переменного электромагнитного поля с заряженными частицами биологических тканей, к числу которых относятся молекулы воды, последние раскачиваются и входят в резонанс, происходит активация свободной и гидратной воды, что в свою очередь вызывает конформационные изменения в молекулах коллагена и эластина, в составе которых содержится до 70% внеклеточной воды. Таким образом, волокна коллагена становятся более гидратированными и упорядоченными, согласно силовым линиям электромагнитного поля. Как результат радиоволновое воздействие приводит к повышению метаболизма в клетках кожи и слизистых оболочек, включая фибробласты [62]. Эти эффекты способствуют формированию новых коллатералей и значительному улучшению кровоснабжения целевых тканей, с одной стороны, и активации фибробластов с образованием новых коллагеновых и эластиновых волокон, с другой [63, 64].
Ю.Э. Доброхотова и соавт. (2019) провели фокусированное неаблативное радиочастотное воздействие с частотой до 3 МГц на ткани вульвы и влагалища курсом из 3 процедур с интервалом 7 дней пациенткам с ДТД через 2 месяца после родов [60]. Проведенное исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, протокол № 169 от 20.11.2017. Абсолютное большинство женщин отметили улучшение состояния, устранение некоторых симптомов релаксированного влагалища, что было подтверждено увеличением силы сокращения мышц тазового дна при перинеометрии. После проведенного лечения экспрессии мРНК белков, участвовавших в коллагеногенезе, методом полимеразной цепной реакции выявлено статистически значимое снижение экспрессии мРНК декорина, MMP-2 и коллагена и 3-го типа.
И.А. Аполихина и соавт. (2020) провели 25 женщинам репродуктивного возраста 4 сеанса неинвазивной динамической квадриполярной радиочастоты с оценкой эффективности лечения по данным опросников до и через 1, 6 и 9 месяцев после проведенного курса [65]. Около 70% пациенток выразили удовлетворение от результатов лечения. У всех женщин наблюдалось улучшение качества сексуальной жизни, которое включало увеличение уровня увлажненности во влагалище, предотвращение попадания в него воздуха, а также увеличение частоты и интенсивности оргазмов. Сексуальный дискомфорт быстро купировался, что привело к значительному повышению качества жизни.
Заключение
ДТД является полиэтиологичным заболеванием, поэтому многие ученые описывают определенную роль каждого из факторов. В настоящее время отсутствует четкий алгоритм для ранней диагностики, лечения и профилактики ДТД. Высокий риск развития ДТД у женщин в период беременности и после родов подчеркивает необходимость активного выявления таких пациенток через разработку программы прогнозирования риска возникновения тазовых дисфункций после родов. Раннее выявление ДТД и применение консервативных методов лечения помогут в будущем предотвращать прогрессирование процесса и сохранять высокое качество жизни женщины на длительный срок.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы: «Персонифицированный подход к стратегии выбора послеродовой реабилитации первородящих женщин».
