English
Введение
До настоящего времени важной проблемой урогинекологии остается лечение недержания мочи (НМ) у женщин. Стрессовое НМ составляет бoльшую часть этой проблемы. Распространенность заболевания в нашей и во многих странах мира составляет около 30 %, а в старшей возрастной группе достигает 50 % [1, 2]. Очевиден тот факт, что современные женщины не желают мириться с состоянием, которое существенно снижает качество их жизни, степень социальной активности, а также требует материальных затрат.
Существует множество факторов, играющих роль в развитии стрессового НМ. Утрата нормального тонуса соединительнотканных образований и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, является основным патогенетическим звеном в развитии заболевания [3, 4]. При этом шейка мочевого пузыря теряет способность полностью замыкать выход из пузыря, поскольку в состоянии напряжения смещается патологически низко; возникает непроизвольное отделение мочи. Принято считать, что наиболее значимыми факторами риска стрессового НМ являются возраст, повреждения тазового дна при родах, ожирение, дисплазия соединительной ткани, операции на органах малого таза, менопауза. Имеются сведения о влиянии наследственных, этнических факторов, анатомических особенностей, неврологических заболеваний, инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта, особенностей образа жизни и питания. Хирургическое лечение больных стрессовым НМ проводится уже в течение более 130 лет. К настоящему времени предложено более 200 различных видов операций, но ни один из них не дает 100 %-ного выздоровления.
При этом основными задачами оперативного лечения заболевания остаются коррекция заднего пузырно-уретрального угла, сужение проксимального отдела уретры, удлинение ее и ликвидация цистоуретроцеле, укрепление и возврат сфинктерного аппарата мочевого пузыря в зону гидродинамической защиты [5, 6]. Коррекция несостоятельности мышц промежности, в частности m. levator ani, является обязательным компонентом операции при наличии у больной ректоцеле. Хирургическое лечение показано при средней и тяжелой степени заболевания.
Стрессовое НМ не есть состояние, угрожающее жизни, поэтому решение об операции должно основываться на наличии у женщины симптомов НМ и их влиянии на ее образ жизни. Многие пациентки могут перенести незначительную потерю мочи, и это часто приводит к нежеланию оперативного лечения. Если возможно применение медикаментозного лечения и оно оказывается эффективным, такое лечение предпочтительно. Если нет, обсуждаются показания к оперативному лечению.
В связи с этим в настоящее время все более актуальным становится внедрение новых методов обследования и дифференциальной диагностики женщин с НМ для определения необходимости проведения консервативной терапии либо хирургического лечения. Результаты оперативного лечения зависят от выбора наиболее оптимального метода коррекции анатомических и функциональных изменений [7].
Целью настоящего исследования явился анализ результатов оперативного лечения женщин с несостоятельностью тазового дна и стрессовым НМ с помощью комбинированного метода (оригинальной методики, которая заключается в комбинировании и модификации ранее существовавших методов).
Материал и методы
Были оценены результаты наблюдения 216 женщин в возрасте 21–72 лет со стрессовым НМ, подвергшихся оперативному лечению за 2000–2010 гг. В состав контрольной группы были включены 20 здоровых женщин в возрасте 30–60 лет, хорошо удерживавшие мочу.
Для уточнения формы НМ пациентки вели дневник мочеиспускания в течение 4–7 дней, что позволило дифференцировать ургентную и стрессовую инконтиненцию. Всем больным проведен анализ мочи, общий и биохимический анализ крови. Объективное обследование начинали с осмотра и пальпации наружных половых органов, промежности, мочеиспускательного канала. Применяли кашлевой тест, пробу Вальсальвы. Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) вагинальным датчиком с целью получения информации о нижних мочевых путях – мочевом пузыре и уретре. Результаты УЗИ позволили судить о форме и структуре уретры, ее плотности и тонусе, о форме и тонусе мочевого пузыря, расположении его относительно лона, а также о величине заднего пузырно-уретрального угла. Все эти параметры изучали в покое и при натуживании до и после операции. Для уточнения функционального состояния нижних мочевых путей проведена урофлоуметрия (метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания) на установке “Laborie Delphis IP”. Урофлоуметрия – наиболее простой, физиологичный и неинвазивный метод исследования, который позволяет оценивать процесс опорожнения мочевого пузыря, зависящий от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в уретре. При этом оценивали ТQ (с) – время мочеиспускания, Qmax (мл/с) – максимальную объемную скорость потока мочи. Исследование выполнено при наличии в мочевом пузыре не менее 150 и не более 300 мл мочи. По завершении исследования проведен автоматизированный анализ кривой с распечаткой на бумаге графических и цифровых данных. Полученные результаты оценены качественно и количественно.
При осмотре на гинекологическом кресле женщин с НМ опущение передней стенки влагалища было выявлено у 154 (71,3 %) женщин; наряду с этим у 58 (26,9 %) пациенток была опущена и задняя стенка влагалища; у 4 (1,9 %) опущение стенок влагалища сочеталось с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки.
Исследуемым пациенткам была проведена операция – передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря (по общепринятой методике в нашей модификации), цистоуретропексия (фиксация парауретральных тканей и шейки мочевого пузыря к передней брюшной стенке посредством лигатур по оригинальной методике). При необходимости дополнительно проведена задняя кольпорафия с перинеолеваторопластикой и ампутацией шейки матки по общепринятым правилам.
Особое значение уделено предоперационной санации влагалища. С 2000 по 2005 г. мы пользовались влагалищными тампонами или ванночками с хлоргексидином на протяжении 3 суток перед операцией в условиях стационара. С 2005 по 2010 г. использовали препарат Гексикон (“Нижфарм”, Россия), который характеризуется хорошей переносимостью, широким спектром действия на различные возбудители. Гексикон активен в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий. Он бережно действует на слизистую оболочку влагалища, не нарушает функциональную активность лактобактерий, что очень важно для женского здоровья и быстрейшего заживления послеоперационной раны. Вагинальные суппозитории Гексикон представляют собой традиционную лекарственную форму, применяемую в гинекологии, и содержат в качестве активного вещества хлоргексидина биглюконат. Хлоргексидин используется в медицинской практике как эффективное антисептическое средство с широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии. Основа вагинальных суппозиториев Гексикон представлена полиэтиленоксидами с различной степенью полимеризации, матричная структура которых способствует активной адсорбции экссудата, быстрому проникновению в ткани действующего вещества суппозиториев и подавлению роста микроорганизмов в очаге воспаления. Важным свойством Гексикона является способность препарата не нарушать функциональную активность лактобактерий. Кроме того, он сохраняет эффективность в присутствии таких биологически активных сред, как кровь и гной.
Гексикон в виде вагинальных свечей применяли по одной свече интравагинально на ночь в течение 10 дней. После этого пациентки амбулаторно сдавали мазок и посев белей, а при наличии 1-й степени чистоты госпитализировались с целью оперативного лечения, что укорачивало предоперационный койко-день.
Результаты исследования и их обсуждение
Длительность операции колебалась от 1 часа 30 минут до 3 часов и зависела от объема выполняемого вмешательства. Катетер Фолея удалялся на 2-е сутки после операции, что предупреждало развитие восходящей инфекции. У 18 (8,3 %) женщин самостоятельное мочеиспускание отсутствовало в течение 2–7 суток, что потребовало назначения стимулирующей терапии, катетеризации мочевого пузыря с последующим восстановлением самостоятельного мочеиспускания. Необходимо отметить, что с 2005 г. в послеоперационном периоде не отмечено ни одного гнойно-воспалительного осложнения со стороны послеоперационной влагалищной раны, т. к. больным в предоперационном периоде проводилась плановая санация влагалища антисептическим препаратом Гексикон по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней.
С 2000 по 2005 г. лишь у трех пациенток заживление проходило вторичным натяжением. Со стороны раны передней брюшной стенки особенностей не было.
За период наблюдения от 1 года до 10 лет хороший результат отметили 188 (87 %) пациенток, удовлетворительный – 22 (10,2 %), неудовлетворительный – 6 (2,8 %) больных, что выявлялось при беседе с больной и анкетировании: отсутствовали рецидивы опущения стенок влагалища и клинические признаки стрессового НМ. При осмотре на гинекологическом кресле признаки опущения стенок влагалища и НМ отсутствовали у 210 (97,2 %) пациенток. У 2 больных с рецидивом опущения стенок влагалища и НМ в первый год после пластической операции выявлены неврологические расстройства и выставлен диагноз “нейрогенный мочевой пузырь”, потребовавшие специфического лечения и наблюдения невролога.
В табл. 1 представлены результаты УЗИ обследования женщин со стрессовым НМ до и после операции.
Примечание. р1 – достоверность различий между показателями контрольной группы и показателями до операции; р2 – достоверность различий между показателями до и после операции; р3 – достоверность различий между показателями контрольной группы и показателями после операции.
Как видно из табл. 1, до операции задний пузырно-уретральный угол в покое, а особенно при натуживании, у женщин с НМ был больше, чем в контрольной группе, что соответствует данным литературы. При этом уретра была укорочена как в покое, так и при натуживании. После операции задний пузырно-уретральный угол в покое и при натуживании становился более острым, а уретра удлинялась.
Сравнение показателей до и после операции выявило статистическую достоверность различий, а при сравнении послеоперационных показателей с контрольными статистической достоверности различий не наблюдалось, что свидетельствует о нормализации показателей УЗИ.
В табл. 2 представлены результаты урофлоуметрии у пациенток со стрессовым НМ до и после операции.
Примечание. р1 – достоверность различий между показателями контрольной группы и показателями до операции; р2 – достоверность различий между показателями до и после операции; р3 – достоверность различий между показателями контрольной группы и показателями после операции.
Результаты урофлоуметрии продемонстрировали, что максимальная объемная скорость потока мочи у больных была выше, чем в контрольной группе, а время мочеиспускания укорочено, что является характерной особенностью этой категории больных. После операции отмечено статистически достоверное снижение максимальной объемной скорости потока мочи и статистически достоверный рост времени мочеиспускания по сравнению с дооперационными показателями, т. е. положительное изменение уродинамики. Однако к норме показатели не вернулись: максимальная объемная скорость потока мочи значительно снизилась, а время мочеиспускания увеличилось по сравнению с нормой, что позволяет косвенно судить об эффективности коррекции.
В первый год после операции была отмечена относительно высокая частота появления новых расстройств мочеиспускания – у 40 (18,5 %) женщин. Урофлоуметрия у этих больных показала наличие признаков гиперактивного мочевого пузыря. Они получали консервативную терапию в течение 3 месяцев, обязательным компонентом которой были антихолинэстеразные препараты, у 31 (77,5 %) пациентки состояние стабилизировалось.
Заключение
Описанный нами комбинированный метод лечения стрессового НМ у женщин с несостоятельностью мышц тазового дна и опущением стенок влагалища дает хороший клинический результат в отношении как пролапса гениталий, так и способности удерживать мочу. Данный метод лечения воздействует на все звенья патогенеза и в достаточно полной мере ликвидирует изменения анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей, восстанавливая “единый сфинктерный механизм таза”.
Лечение женщин с НМ должно основываться на индивидуальном подборе методов хирургической коррекции с учетом обширности поражения тазового дна. Больные, которым предстоит оперативное вмешательство, должны пройти обследование для выявления всех дефектов поддерживающей системы малого таза, а также оценки функционального состояния нижних мочевых путей. Детальное изучение механизмов нарушения физиологических функций нижних мочевых путей у отдельной больной помогает выбрать оперативный подход, позволяющий восстановить анатомические соотношения тазового дна и нижних мочевых путей, предотвратить рецидивы.
В оперативном лечении женщин со стрессовым НМ важен момент предоперационной вагинальной санации, в данном случае – с помощью препарата Гексикон в форме вагинальных суппозиториев. Его применение в период амбулаторной подготовки пациенток к гинекологическим операциям укорачивает предоперационный койко-день, а также ускоряет заживление послеоперационной раны. Использование Гексикона оправданно, поскольку при высокой эффективности и интактности по отношению к лактобактериям это лекарственное средство женщины могут применять самостоятельно.
