Фармакоэпидемиология и госпитальные исходы инфаркта миокарда с позиций гендерных различий


О.Н. Курочкина 1, А.А. Спасский 2, А.Л. Хохлов 3 А.Н. Богомолов 4

1 ГБОУ ВПО “Коми филиал Кировской ГМА” Миздравсоцразвития, Сыктывкар; 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва; 3 ГБОУ ВПО “Ярославская государственная медицинская академия” Миздравсоцразвития России, Ярославль; 4 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Проведено ретроспективное исследование всех историй болезни пациентов, проживающих в районе обслуживания поликлиники № 3 г. Сыктывкара и пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” с 2003 по 2010 г. с установленным диагнозом инфаркта миокарда (ИМ). Всего 1071 больной, среди них женщин 46,3 %, средний возраст – 63,7 ± 12,8 года. Женщины в среднем на 9 лет старше мужчин (70,2 и 61,0 год, р Ключевые слова: инфаркт миокарда, выживаемость, прогностические факторы, тромболитическая терапия

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и самой частой причиной внезапной смерти [1, 2]. В Российской Федерации ежегодно ИМ развивается у 0,2–0,6 % мужчин в возрасте 40–59 лет; заболеваемость ИМ возрастает до 1,7 % среди мужчин старшей возрастной группы (60–64 года) [1, 2]. Женщины в молодом и среднем возрасте заболевают примерно в 2,5–5,0 раз реже мужчин, что связано с более поздним развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается, что связано со снижением у женщин защитной роли эстрогенов [3, 4]. Среди женщин с ИМ, госпитализированных в стационар, чаще встречаются больные пожилого и старческого возраста [5]. Женщины с ИМ страдают многими сочетанными заболеваниями, такими как [6, 7]: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность [8, 9]. Вместе с тем женщинам при ИМ реже назначают β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция [10–12]. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о причинах такой “дискриминации”.

Для лечения ИМ рекомендуются лекарственные препараты с доказанными эффективностью и безопасностью [13, 14]. В качестве антитромботической терапии рекомендованы непрямые ингибиторы тромбина: нефракционированный (НФГ) и низкомолекулярный гепарины (НМГ) [13, 14]. Во многих исследованиях, в которых сравнивали эффективность лечения НФГ и НМГ, не было получено убедительных данных в пользу НМГ (FRIC, ESSENCE,TIMI-11B, FRAX.I.S). Все больные с подозрением на ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), не имеющие противопоказаний, должны одномоментно принимать 250 мг ацетисалициловой кислоты (АСК); показано комбинированное использование АСК и клопидогрела [13, 14].

Назначение нитратов при нестабильной стенокардии (НС) основано на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте; данные контролируемых исследований, которые доказывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют [13, 14]. Применение нитратов приводит к небольшому снижению смертности больных острым ИМ (GISSI-3, 1994 и ISIS-4, 1995). С другой стороны, L. Fitzgerald и E. Bennett (1990) наблюдали некоторое увеличение смертности под влиянием терапии изосорбид-5-мононитратом.

Бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде, повышают порог фибрилляции желудочков, уменьшают процессы ремоделирования миокарда за счет снижения активности симпатической нервной системы. По данным мета-анализа результатов 35 исследований, β-адреноблокаторы снижают смертность больных ИМ (N. Freemantle и соавт., 1999). Бета-блокаторы рекомендуется в отсутствие противопоказаний применять всем больным с острым коронарным синдромом (ОКС) [13, 14]. Ингибиторы АПФ могут уменьшать зону ИМ за счет повышения уровня брадикинина, сокращают нагрузку на сердце, замедляют и вызывают обратное развитие роста и гипертрофии, нормализуют функцию эндотелия и торможения тромбообразования. По сводным данным, касающимся 15 рандомизированных исследований, терапия иАПФ, начатая в ранние сроки острого ИМ, приводит к достоверному снижению смертности – в среднем на 17 %. Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать больным ИМ с первых суток заболевания с минимальной дозы, с постепенным ее наращиванием [13, 14]. На сегодняшний день прогностическая роль перечисленных групп лекарственных средств при ИМ в реальной клинической практике недостаточно ясна.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) по-прежнему остается “золотым стандартом” современной неинтервенционной стратегии лечения ИМпST. До сих пор окончательно не решен вопрос эффективности ТЛТ для пожилых больных ИМ, среди которых преобладают женщины. С одной стороны, рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ), являющиеся основой существующих рекомендаций, демонстрируют снижение летальности при использовании ТЛТ пожилыми пациентами [15, 16]. С другой стороны, данные национальных наблюдательных регистров свидетельствуют или об отсутствии положительного эффекта ТЛТ [17, 18], или даже о его неблагоприятном эффекте на краткосрочную (30-дневную) выживаемость пациентов в возрасте 75 лет и старше [19].

В настоящее время недостаточно изучен вопрос прогностической роли женского пола в госпитальной летальности больных ИМ: по некоторым данным, у женщин прогноз после перенесенного ИМ хуже, чем у мужчин [20, 21]. Другие исследования доказывают, что пол сам по себе не является независимым предиктором смертности после ИМ [22–24].

Таким образом, до сих пор отсутствуют убедительные данные о клинической и прогностической значимости ИМ для женщин, отсутствует рациональная схема алгоритма ведения пациентов с ИМ с позиций гендерных различий.

Цель исследования: с позиций гендерных различий оценить клиническое течение и лечение ИМ, определить факторы госпитальной смертности при применении различных групп лекарственных препаратов.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с установленным диагнозом ИМ, пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” с 2003 по 2010 г. Критерии включения: заключительный клинический диагноз в истории болезни – ИМ, дата инфаркта – с 2003 по 2010 г. включительно. Критерии исключения: нестабильная стенокардия. В базу данных включены сведения о возрасте, поле, времени от появления болевого синдрома до госпитализации, результатах клинического осмотра при поступлении, лабораторных и функциональных исследований, сведения о сопутствующих заболеваниях, осложнениях и исходах ИМ. Всего проанализирована 1071 история болезни, в т. ч. ИМпST – 590 (55,1 %) больных, без подъема сегмента ST – 481 (44,9 %). Доля мужчин составила 54,2 %, средний возраст больных – 65,9 ± 12,8 года. Скорость клубочковой фильтрации высчитана по формуле MDRD (Modification Diet on Renal Desease Study) [25], стадия хронической болезни почек установлена в соответствии с классификацией K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) 2002 [26].

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов программ XLSTAT 7.5.2. Применялись стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро–Уилка. Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение осуществлено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В отдельных случаях (при непараметрическом распределении значения переменной определяли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова) для описания количественных переменных использована медиана (25; 75 процентиль). Сравнение количественных величин, представленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлено с использованием U-теста Манна–Уитни (для двух независимых выборок). Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины выражены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ² для частотной таблицы 2 × 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Анализ ассоциации независимых факторов с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре у мужчин и женщин) осуществлен с помощью логистической регрессии. Влияние переменной на вероятность клинического события определено с помощью отношения шансов (ОШ) и соответствующего 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанных методом бинарной логистической регрессии как в однофакторном, так и в многофакторном анализах. Результаты сравнения рассмотрены как статистически значимые при p < 0,05, как имеющие тенденцию – при р < 0,1.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика пола и возраста больных ИМ

В исследование был включен 1071 больной, 45,8 % из этого числа составили женщины. Как и в других исследованиях, наблюдалось преобладание мужчин в возрастной группе до 60 лет, женщин – в группе старше 75 лет (для тренда p < 0,001; рис. 1). В целом женщины были старше мужчин на 9 лет (95 % ДИ – 7,66–10,34). Изучение анамнеза больных, перенесших ИМ, позволило установить различия в частоте сопутствующих заболеваний и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин.

Рисунок 1

Анамнестическая характеристика пациентов по гендерному принципу

Анамнестическая характеристика пациентов по гендерному принципу представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Примечание. ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, ХБП – хроническая болезнь почек.

Среди женщин в анамнезе чаще встречались СД, АГ, тяжелая сердечная недостаточность, ХБП, нарушения жирового обмена, ОНМК. Поскольку возраст женщин перенесших ИМ был выше возраста мужчин, с целью выявления различий, обусловленных полом, была проведена поправка на возраст. С учетом данной поправки у женщин чаще встречался СД независимо от возраста (р < 0,0001). Распространенность АГ среди больных ИМ определялась полом (р < 0,0001) и возрастом (р = 0,008); наличие тяжелой ХСН III–IV ФК зависело от возраста (р < 0,0001) и пола (р = 0,016); наличие ХБП и нарушений жирового обмена также определялось полом и возрастом пациенток (р < 0,0001 для обоих факторов); частота перенесенного ОНМК определялась только возрастом (р = 0,005) и не зависела от пола (р = 0,220). С одинаковой частотой встречался перенесенный ИМ, проводилось стентирование коронарных артерий; в то же время женщинам реже осуществлялось аортокоронарное шунтирование.

Клинико-диагностические характеристики мужчин и женщин с ИМ

Клинико-диагностические характеристики больных ИМ при поступлении представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Примечание. САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – число сердечных сокращений, МВ-КФК – МВ-фракция креатинфосфокиназы, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Элевация сегмента ST при поступлении мужчин и женщин определялась с одинаковой частотой (у 56,1 и 53,9 % больных соответственно; р = 0,503). С учетом поправки на возраст выявлено, что наличие подъема сегмента ST на электрокардиограмме имело отрицательную обратную связь с возрастом, т. е. чаще встречалось среди молодых пациентов.

Депрессия сегмента ST при поступлении была установлена для 328 (56,5 %) мужчин и 303 (61,8 %) женщин (р = 0,856). Q-тип ИМ одинаково часто встречался в обеих группах больных (р = 0,503); группы также не различались по частоте встречаемости первичного ИМ.

Фармакоэпидемиология ИМ

Лечение больных ИМ с позиций гендерных различий представлено в табл. 3.

Таблица 3.

Стандартную медикаментозную терапию получали большинство больных ИМ, в то же время женщинам реже назначали ингибиторы АПФ и проводили чрескожное коронарное вмешательство с установкой коронарного стента, однако женщины чаще нуждались в диуретиках и антиаритмических средствах, что обусловлено различиями в возрасте и количестве сопутствующих заболеваний.

Поскольку часть больных не получали тот или иной вид медикаментозной терапии (см. табл. 3), был проведен многофакторный регрессионный анализ с использованием метода бинарной логистической регрессии для выявления предикторов назначения лекарственных препаратов различных групп. С этой целью назначенный препарат указанной группы кодировали цифрой 1, если не назначали – 0. В качестве зависимой переменной была использована группа лекарственных препаратов из перечисленных в табл. 3, все остальные анамнестические и клинические данные использовались в качестве независимых переменных. Назначение β-адреноблокаторов ассоциировалось с классом по Killip (значение -0,820, р < 0,0001), САД (0,019, р < 0,0001); ингибиторов АПФ – с классом по Killip (значение -0,739, р < 0,0001), САД (0,020, р < 0,0001); нитратов – с классом по Killip (значение -0,747, р = 0,001), САД (0,030, р < 0,0001); дезагрегантов – с САД (значение – 0,029, р < 0,0001); гепарина – с классом по Killip (значение -0,401, р = 0,046); блокаторы кальциевых каналов – с классом по Killip (значение -0,360, р = 0,001), САД (0,009, р = 0,001); диуретиков – с женским полом (р = 0,007), возрастом (р < 0,0001), классом по Killip (значение – 0,513, р < 0,0001), САД (р < 0,0001); статинов – с молодым возрастом (значение -0,037, р < 0,0001), классом по Killip (значение -0,255, р = 0,044); антиаритмических препаратов – с возрастом (значение – 0,028, р = 0,004), классом по Killip (значение – 0,437, р < 0,0001).

Всего проведено 196 ТЛТ, что составляет 32,2 % от числа больных ИМпST. Использовались тромболитические препараты: стрептокиназа – 168 (85,4 %) случаев, альтеплаза – 8 (4,7 %), проурокиназа – 12 (6,6 %), тенектеплаза – 8 (4,7 %). Средний срок от возникновения болевого синдрома до поступления в стационар составил (медиана 25 и 75 процентиль) 2,25 (1,5–4) часа. Средний возраст и госпитальная летальность больных, получивших и не получивших ТЛТ, по гендерному принципу представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Примечание. ТЛТ+ – получившие тромболитическую терапию, ТЛТ- – не получившие тромболитическую терапию по разным причинам.

Мужчины в обеих группах были моложе женщин (р < 0,0001 для группы ТЛТ, р < 0,001 для группы без ТЛТ). Как мужчины (р < 0,0001), так и женщины (р = 0,146) в группе тромболизиса были моложе, чем в группе консервативной медикаментозной терапии. Использование тромболизиса статистически незначимо снизило летальность только в группе мужчин (р = 0,352), на женщин его применение не оказало благоприятного эффекта на выживаемость. В обеих группах летальность среди женщин оказалась выше, чем среди мужчин, более значительные различия летального исхода мужчин и женщин наблюдались в группе больных, получивших ТЛТ (р = 0,007). В целях выяснения преимуществ ТЛТ для больных ИМ различных возрастных категорий проанализирована госпитальная летальность мужчин и женщин с ИМ, получивших и не получивших ТЛТ, по возрастным группам (табл. 5).

Таблица 5.

Госпитальная летальность мужчин и женщин с ИМ, получивших и не получивших ТЛТ, с разбивкой по возрастным категориям представлена на рис. 2, 3.

Рисунок 2

Рисунок 3

Показано улучшение госпитальной выживаемости больных, получивших ТЛТ в группе мужчин до 75 лет и женщин до 65 лет; доля больных из указанных возрастных групп составила 95,6 % среди мужчин и 10,9 % среди женщин. В возрастных категориях больных ИМ – мужчин старше 75 лет и женщин старше 65 лет, получивших ТЛТ, выявлено увеличение госпитальной летальности по сравнению с группой больных, не получивших ТЛТ. Доля больных указанных возрастных групп составила 4,4 % среди мужчин и 89,1 % среди женщин.

В целях выявления связи медикаментозной терапии и выживаемости пациентов в госпитальном периоде заболевания был проведен многофакторный регрессионный анализ с использованием метода бинарной логистической регрессии; в качестве зависимой переменной использовался исход заболевания в стационаре: 1 – смерть, 0 – улучшение, а в качестве независимых переменных – группы назначенных лекарственных препаратов с поправкой на выявленные предикторы их назначения (табл. 6).

Таблица 6

Показана ассоциация летального исхода больных ИМ с возрастом (р < 0,0001) и тяжестью ИМ – классом по Killip (р < 0,0001). С учетом поправки на возраст и состояние пациентов не выявлено увеличения госпитальной летальности у женщин. Показана протективная роль групп лекарственных препаратов: ингибиторов АПФ (значение β-коэффициента -2,145, р = 0,001), β-адреноблокаторов (значение -3,170, р < 0,0001), блокаторов кальциевых каналов (значение -1,476, р = 0,017); применение других групп лекарственных препаратов, в т. ч. ТЛТ, не ассоциировалось с улучшением выживаемости больных ИМ на госпитальном этапе.

Обсуждение

В проведенном исследовании выявлено, что женщины в отличие от мужчин переносят ИМ в более старшем возрасте, в связи с чем у них чаще выявляются сопутствующие заболевания, отмечается более тяжелое течение ИМ. Эти результаты согласуются с данными, полученными в ранее проведенных исследованиях [27, 28]. В нашем исследовании при проведении многофакторного регрессионного анализа показана ассоциация летального исхода больных ИМ с возрастом и тяжестью ИМ независимо от пола пациентов, в то время как в других исследованиях отмечено увеличение смертности женщин [29, 30].

Выявлена протективная роль при ИМ групп лекарственных препаратов: ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов; применение лекарственных препаратов других групп, в т. ч. ТЛТ, не ассоциировалось с улучшением выживаемости больных ИМ на госпитальном этапе. В группе ТЛТ летальность женщин оказалась выше, чем мужчин. Несмотря на то что в настоящем исследовании не выявлено статистической значимости различий госпитальной летальности больных с ТЛТ и без ТЛТ, полученные результаты лишний раз свидетельствуют, что женщины относятся к той группе пациентов, у которых предполагаемая польза от проведения ТЛТ требует дальнейшего уточнения. Аналогичные результаты получены и в ряде других исследований. Так, показано увеличение риска разрывов миокарда в острый период при проведении ТЛТ лицам старше 75 лет [31, 32]; не выявлено преимуществ ТЛТ для пожилых пациентов и при анализе отдаленных результатов: при анализе однолетней летальности U. Stenestrand и соавт. [18] не выявили различий между группами ТЛТ+ и ТЛТ- для женщин старше 75 лет.

Заключение

Таким образом, женщины переносят ИМ в более старшем возрасте, в связи с чем у них чаще выявляются сопутствующие заболевания, отмечается более тяжелое течение ИМ. При проведении многофакторного анализа среди больных женского пола не выявлено увеличения риска госпитальной смертности. Необходимо отметить, что ТЛТ для женщин в отличие от мужчин, не ассоциировалась со снижением летальности, причем в группе ТЛТ летальность женщин выше, чем без ТЛТ, и выше, чем среди мужчин с ТЛТ. Полученные результаты лишний раз свидетельствуют, что женщины относятся к той группе пациентов, у которых предполагаемая польза от проведения ТЛТ требует дальнейшего уточнения.


Литература


1. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Терапевтический архив 2004. № 6. С. 22–4.


2. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005. № 3. С. 94–101.


3. Chiamvimonvat V, Sternberg L. Coronary artery disease in women. Can Fam Physician 1998;44:2709–17.


4. Frishman WH, GombergMaitland M, Catanese J, FuriaPalazzo S, et al. Differences between male and female patients with regard to baseline demographics and clinical outcomes in the asymptomatic cardiac ischemia (ACIP) trial. Clin Cardiol 1998;3:184–90.


5. СемакинаС.В., СайгитовР.Т., ГлезерМ.Г. Клинико-анамнестическиеилабораторно-инструментальныехарактеристикиинфарктамиокардаираннийпостгоспитальныйпрогноззаболеванияумужчиниженщин // Проблемыженскогоздоровья 2010. № 2. С. 12–21.


6. Braunwald E, Zipes PD, Libby P, Bonow RO. Heart disease: 7 ed. 2005;1–27;1951–65.


7. Murphy B, Worcester M, Higgins R, et al. Causal attributions for coronary heart disease among female cardiac patients. J Cardiopulm Rehabil2005;25(3):135–43.


8. Devon HA, Zervic JJ. Symptomes of acute coronary syndromes: Are there gender differences? A review of the literature. Heart Lung2002;31(4):235–45.


9. Collins L, Douglas PS. Acute coronary syndromes. In Douglas PS (ed): Cardiovascular Health and Disease in Women.2nd ed. Philadelphia, WBSaunders, 2002;316–42.


10. Hanratty B, Lawlor DA, Robinson MB. Sex differences in risk factors, treatment and mortality after acute myocardial infarction: an observational study. J Epidemiol Community Health2000;54(12):912–16.


11. Schoenberg NE, Peters JC, Drew EM. Unraveling the mysteries of timing: women’s perceptions about time to treatment for cardiac symptoms. Soc Sci Med 2003;56(2):271–84.


12. Champney KP, Frederick PD, Bueno H, et al and the NRMI Investigators. The joint contribution of sex, age and type of myocardial infarction on hospital mortality following acute myocardial infarction. Heart 2009;95(11):895–99.


13. Национальные рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006. № 5. Прил. 1.


14. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007. № 6(8). Прил. 1.


15. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311–22.


16. White HD, Barbash GI, Califf RM, et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy. Results from the GUSTO-I trial. Circulation1996;94:1826–33.


17. Gitt AK, Zahn, Weinberger H, et al. Thrombolysis for acute myocardial infarction in patients older than 75 years: lack of benefit for hospital mortality but improvement of long-term mortality: results of the MITRA and MIR registries (abstr). J Am Coll Cardiol 2001;37(A):648A.


18. Stenestrand U, Wallentin L. Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Fibrinolytic therapy in patients 75 years and older with ST-segmentelevation myocardial infarction: one-year follow-up for large prospective cohort. Arch Intern Med 2003;163:965–71.


19. Thiemann DR, Coresh J, Schulman SP, et al. Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years. Circulation 2000;101:2239–46.


20. Sobkowicz B, Lenartowska L, Nowak M, et al. Trends in the incidence of the free wall cardiac rupture in acute myocardial infarction. Observational study: experience of a single center. Academiae Medicae Bialostocensis2005;50:161–65.


21. Maxwell C. Women and coronary disease. Res Cardiol 1998;93:79–84.


22. Trappolini M, Chillotti FM, Rinaldi R. Sex differences in incidence of mortality after acute myocardial infarction. Ital Heart J 2002;7:759–66.


23. Fiebach NH, Viscoli CM, Horwitz RI. Differences between women and men in survival after myocardial infarction. Biology or methodology?JAMA 1990;263(8):1092–96.


24. Kindwall KE. Therapy for coronary heart disease in women. Cardiovasc Clin 1989;19(3):195–203.


25. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461–70.


26. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. AmJKidneyDis 2002;39(1):SI–266.


27. Тавлуева Е.В. Гендерные особенности формирования и прогноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Кемерово, 2012.


28. Еремина О.А. Гендерные и возрастные аспекты выбора реперфузионной терапии и прогноз при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Дисс. канд. мед. наук. Кемерово, 2012.


29. VaccarinoV, KrumholzHM, YarzebskiJ, etal. Sex differences in 2 year mortality after hospital discharge for myocardial infarction. Ann InternMed 2001;134(3):173–81.


30. Yip HK, et al. Cardiac Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction in the Direct Percutaneous Coronary Intervention Reperfusion Era. Chest 2003;124:565–71.


31. Зелтынь-Абрамов Е.М. Тромболитическая терапия и разрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда. Дисс. докт. мед. наук. М., 2011.


32. Тавровская А.В., Качесова А.А., Соколова О.А. и др. Инфаркт миокарда: тромболизис, госпитальная летальность, разрывы миокарда // Вестник аритмологии 2008. № 51.


Об авторах / Для корреспонденции


Курочкина О.Н. – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО “Коми филиал Кировской государственной медицинской академии” Миздравсоцразвития РоссииКоми филиала Кировской государственной медицинской академии. E-mail: olga_kgma@mail.ru;
Спасский А.А. – д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Миздравсоцразвития России.;
Хохлов А.Л. – д.м.н., проф., зав кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО “Ярославская государственная медицинская академия” Миздравсоцразвития России;.
Богомолов А.Н. – Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова


Бионика Медиа