Еще раз о взаимоотношении диагнозов хронический гастрит и функциональная диспепсия: новые возможности терапевтической коррекции этих расстройств


Булгаков С.А.

ГОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова, Москва
Рассматриваются взаимоотношения между диагнозами “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”, приводится современное их определение, обслуживаются основные варианты терапии. Дается характеристика новому комбинированному препарату – Омез Д, содержащему омепразол и домперидон, описываются его фармакологические эффекты и показания к применению. Обсуждается возможность использования Омеза Д не только для лечения функциональной диспепсии, но в определенных случаях и в терапии хронического гастрита.

Несмотря на достаточно боль­шой поток научных сообще­ний, посвященных про­блемам хронического гастрита (ХГ) и функциональной диспепсии (ФД), четкого представления об этих патоло­гиях и взаимоотношении одноименных диагнозов у значительного числа прак­тикующих врачей не сложилось. Врачи и сегодня чаще оперируют диагнозом “хронический гастрит”, чем “функ­циональная диспепсия”. Возможно, здесь сказывается сила инерции, т. к. несколько поколений врачей широко пользовались диагнозом ХГ, но, воз­можно, сказывается и недостаточная информированность медицинских работников.

Напомним, что под термином “дис­пепсия”, как правило, понимают боль или дискомфорт в верхней части живо­та, преимущественно по срединной линии. В соответствии с Римскими критериями III, утвержденными в 2006 г. [1], под ФД подразумевают симпто­мы, относящиеся к эпигастрию, в отсутствие органических, систем­ных и метаболических заболеваний, с которыми можно было бы связать эти проявления, причем симптомы диспепсии должны прослеживаться не менее 3 месяцев на протяжении 6 месяцев.

При этом ФД должна включать один или более из указанных ниже симпто­мов:

- чувство переполнения в эпигастрии после еды;

- раннее насыщение;

- боль в эпигастрии;

- чувство жжения в эпигастральной области.

Заметим, что в этом документе из списка диспепсических симптомов изъят термин “дискомфорт”. Это объ­ясняется неопределенностью данно­го термина и нередко различной его трактовкой. Римские критерии III выделяют два варианта ФД: эпига­стральный болевой синдром (ЭБС) и постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), который ранее соответствовал дискинетическому варианту. Заметим, что синдром боли в эпигастрии часто сочетается с ПДС. В настоящее время объяснением наличия такой груп­пы пациентов является взаимосвязь между патогенетическими механиз­мами, включая нарушения моторики гастродуоденальной зоны в ответ на увеличение дуоденальной экспозиции (нарушение висцерального восприя­тия) кислоты у одного и того же боль­ного [2]. По данным Ивашкина В.Т. и соавт. [3], частота сочетания боле­вого варианта ФД и ПДС составляет у пациентов с ФД 30,7 %, некоторые авторы сообщают о еще более высоком проценте. Распространенность ФД необычайно высока практически во всех индустриально развитых странах и составляет от 11 до 29 % [4], одна­ко можно предполагать, что истинные цифры намного выше.

Еще раз хочется подчеркнуть, что клинические симптомы характерные для ФД развиваются у больных не бла­годаря воспалительным процессам в слизистой желудка, а только в резуль­тате нарушений желудочной секреции, моторики желудка, изменений висце­ральной чувствительности или гормо­нального дисбаланса.

Если ситуация с клиническим диа­гнозом ФД просматривается достаточ­но четко, то современное толкование диагноза ХГ требует дополнительного разъяснения. В соответствии с современной трактовкой [3] ХГ можно харак­теризовать как длительно протекающее заболевание, характеризующееся раз­витием структурных изменений слизи­стой оболочки желудка (лимфоидноплазмоклеточная инфильтрация, нару­шение регенерации эпителиальных клеток с перестройкой желез и т. д.) При этом ХГ обычно протекает бессим­птомно, без клинических проявлений. Это приводит нас к заключению, что диагноз ХГ является только морфологи­ческим (в отличие от клинического диа­гноза ФД). Подтверждением сказанно­му служит отсутствие полного регресса симптомов диспепсии у лиц, получав­ших антихеликобактерную терапию и достигших морфологических ремиссий картины ХГ.

В настоящее время в зарубежной литературе встретить диагноз ХГ можно только при изучении работ, связанных с морфологией желудка, например при рассмотрении проблем, ассоциирую­щихся с инфекцией Helicobacter pylori (HP). Зарубежные врачи практически исключили диагноз ХГ, заменив его диагнозом ФД, но всегда ли это оправ­данно? Постараемся рассмотреть эту ситуацию более подробно.

В настоящее время можно опери­ровать несколькими классификация­ми ХГ – Сиднейской, Хьюстонской и дополнительной системами OLGA (Operative link for Gastritis Assessment), каждая из которых имеет свои преи­мущества и особенности. В соответ­ствии с Хьюстонской классификацией выделяются следующие варианты ХГ: неатрофический гастрит (ассоцииро­ванный с H. pylori, или поверхностный диффузный антральный, или типа В); атрофический гастрит (аутоиммунный диффузный тела желудка или типа А) и мультифокальный (ассоциированный с H. pylori). Выделены также особые формы (химический или типа С, лим­фоцитарный, эозинофильный и др.).

В клинической практике врачи наи­более часто сталкиваются с ХГ типа В, в развитии которого определяющую роль играет колонизация слизистой желудка инфекцией H. pylori. Заражение хеликобактером ведет к появлению воспа­лительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, причем наличие H. pylori всегда сопровождается мор­фологическими признаками гастрита [4, 5]. Первоначально поверхностные гастритические изменения локализи­руются в антральном отделе желудка, затем они захватывают фундальный отдел, становятся диффузными с атро­фическими явлениями и перестройкой эпителия по пилорическому и кишеч­ному типам. Решающим моментом при установлении диагноза ХГ является эндоскопическое исследование с про­ведением гистологического анализа биоптата (5 биоптатов из различных отделов слизистой оболочки желудка). Изучение уровней сывороточных мар­керов – пепсиногена и гастрина-17 (исследование “Гастропанель”) также дает информацию, достаточно точно отражающую наличие выраженной атрофии слизистой оболочки фундаль­ного отдела.

Известно, что у больных HP-ассоциированным ХГ перестройка эпителия может закончиться его дисплазией, что грозит развитием онколо­гического процесса – аденокарцино­мы кишечного типа. Больше половины всех случаев рака желудка обусловле­ны наличием и колонизацией H. pylori слизистой оболочки желудка.

Исходя из приведенных рассужде­ний, отказ от диагноза ХГ на всех этапах наблюдения за больным кажется неоправданным, т. к. врач теряет важный ориентир: сейчас он знает, что диагноз ХГ (особенно с атрофическими формами) ассоции­руется с повышенными риском рака желудка. Соответственно, врач уже на ранних стадиях атрофических изменений может и должен назна­чать эрадикационную терапию, что может предотвращать или отодвигать во времени развитие онкологического заболевания.

Как мы уже отмечали выше, диагноз ФД помогает правильно рассмотреть патогенез диспепсических симпто­мов, прослеживающихся у больного, что помогает оптимизировать лечение. Складывается впечатление, когда диа­гнозы ФД и ХГ должны не противо­поставляться, а дополнять друг друга, облегчая врачу решение вопросов тера­пии и наблюдения за больным.

По мнению В.Т. Ивашкина и соавт., “при наличии эндоскопически под­твержденного диагноза ХГ и клиниче­ского симптомокомплекса, характерно­го для ФД, возможна комбинация этих понятий и шифрование их в МКБ-10 как в рубрике “Хронический гастрит”, так и в рубрике “Функциональное расстройство желудка”[5]. Подобный компромисс можно считать оправдан­ным и вполне реальным.

Хочется подчеркнуть, что при­нятые международные критерии в отношении ФД не лишены недостатков. Например, это отказ от выпол­нения больным эзофагогастродуоде­носкопии (ЭГДС) в отсутствие у них т. н. симптомов тревоги. Вместе с тем известно, что эти симпто­мы не всегда имеются у пациентов с опухолевыми поражениями верх­них отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В подобных случа­ях ЭГДС заменяется тестированием на инфекцию H. pylori и при поло­жительном исходе в обязательном порядке осуществляется эрадикация. В этом состоит смысл известной кон­цепции “test and treat” (“диагностиро­вать неинвазивно и лечить”). Но при такой схеме действий можно пропу­стить предопухолевые состояния в сли­зистой оболочке желудка. Возможно, такая практика может применяться для молодых людей с умеренными дис­пепсическими проявлениями, однако с подобными рекомендациями сложно согласиться, когда речь идет о пациен­тах старших возрастных групп.

Вопросы терапии больных с диа­гнозами ХГ и ФД также достаточно сложны. Во многих случаях в терапии этих расстройств используются иден­тичные препараты и сходные лекар­ственные схемы. Так, например, в основе современного лечения больных ХГ, вызванным H. pylori, лежит этио­логическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Как правило, она либо осуществляется путем назначения трехкомпонентной схемы (инги­битор протонной помпы [ИПП] + кла­ритромицин + амоксициллин), либо используют резервную четырехком­понентную схему (ИПП + препарат висмута + 2 антимикробных средства). В ряде исследований показано, что существует взаимосвязь между диспеп­сическими явлениями у больных ФД и наличием инфекции H. pylori. В этой группе больных чаще выявляли осла­бление моторики антрального отдела и замедление эвакуации из желудка, чем у HP-негативных пациентов [4, 5].

Однако ситуация с применением антихеликобактерной терапии в лече­нии ФД далеко не так однозначна, как при ее использовании в лечении ХГ. Длительное время велись дискуссии вокруг вопроса о целесообразности назначения эрадикационной терапии. Предметом спора являлась неоднород­ность получаемых результатов. Так, Mazzoleni и соавт. [6] сообщали, что проведенная ими эрадикационная терапия положительно повлияла на частоту диспепсических жалоб у боль­ных ФД в сравнении с пациентами, получавшими плацебо, причем ана­лиз проводился в отдаленном перио­де – через 12 месяцев после оконча­ния лечения. На достаточно высокую частоту (39 %) купирования диспепси­ческих проявлений после эрадикации Н.pylori в сравнении с группой плацебо (3 %) указывают K.A. Gwec и соавт. [7]. Однако эти результаты опровергаются данными многих исследователей, ука­зывающих в своих работах, что анти­хеликобактерная терапия не оказывает значимого эффекта на частоту и выра­женность симптоматики ФД ни после ее окончания, ни в отдаленные сроки (анализировались данные за периоды от 3 до 12 месяцев) [8, 9]. В мета­анализе исследований (3168 больных ФД) сделан вывод о сравнительно небольшом преимуществе эрадикационной терапии перед плацебо в отно­шении ликвидации диспепсических жалоб [10].

Несмотря на такие неоднородные результаты, согласительное совещание Маастрихт-III приняло решение про­водить эрадикацию H. pylori у больных ФД (в первую очередь в странах с высо­кой инфицированностью населения, к числу которых можно отнести и РФ). В основе решения – попытка снизить риск возникновения рака желудка и язвенной болезни, при этом остаточ­ные явления диспепсии не являются критическими и могут сохраняться. Непосредственно схемы эрадикацион­ной терапии при ФД остаются клас­сическими (дополнительно рекомендованы удвоенные дозы ИПП), срок лечения составляет 7 или 14 дней.

Антихеликобактерная терапия про­водится, как правило, у пациентов с язвенноподобным (или ЭБС) вари­антом ФД и доказанным наличием инфекции, в то же время при ПДС­варианте логично применение совре­менных прокинетиков (стимуляторов моторики ЖКТ). Из достаточно боль­шого числа препаратов этой группы в настоящее время широко использу­ются лишь антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон и метокло­прамид) и препарат с комбинирован­ным механизмом действия – итоприда гидрохлорид [11].

Фармакологические эффекты дом­перидона и метоклопрамида обуслов­лены блокадой дофаминовых рецепто­ров. Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, он воз­действует на дофаминовые рецепторы, локализующиеся в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. В отли­чие от домперидона метоклопрамид обладает и центральным, и перифери­ческим антидофаминергическим дей­ствием. В целом препараты этой груп­пы усиливают сократительную способ­ность желудка, ускоряют прохожде­ние пищи и эвакуацию ее из желудка, повышают тонус нижнего пищевод­ного сфинктера. Оба средства улучша­ют антродуоденальную координацию (распространение перистальтических волн из антрального отдела желуд­ка через привратник к 12-перстной кишке). Достаточно многочисленные побочные эффекты, которыми облада­ет метоклопрамид (экстрапирамидные нарушения, гиперкинезы, головная боль, депрессия, гормональные рас­стройства – гиперлактинемия, гинеко­мастия и др.), сдерживают его широкое применение, и сейчас клиницистами отдается предпочтение домперидону.

Эффективность домперидона дока­зывают данные мета-анализа четырех работ, в которых этот прокинетик срав­нивался с плацебо. Домперидон чаще и эффективнее устранял симптомы дис­пепсии у больных ФД, чем это наблюда­лось у пациентов, получавших плацебо [12]. По данным Кокрейновского мета­анализа [13], домперидон, метоклопра­мид и мозаприд более эффективны, нежели плацебо-терапия, и положи­тельный результат от их приема следует ожидать в группе пациентов с ПДС. Домперидон хорошо сочетается с ИПП, причем подобное сочетание лекар­ственных средств представляется весьма выгодным при комбинации симптомов ЭБС и ПДС (ранее, в соответствии с Римскими критериями II, этот вари­ант терапии присутствовал и назывался неспецифическим, однако из Римских критерий III он исключен).

Сегодня в распоряжении врачей поя­вился прокинетик с комбинирован­ным механизмом действия – итоприда гидрохлорид. Он является и антагони­стом дофаминовых рецепторов, и блокатором ацетилхолинэстеразы одно­временно, при этом происходит акти­вация высвобождения ацетилхолина со снижением уровня его деградации [4, 5]. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект. Данные клинических исследований указывают на эффективность этого лекарственного средства в отношении субъективных проявлений ФД и степени их выражен­ности [13].

Еще одним направлением в поис­ке новых средств фармакотерапии ФД является разработка комбинирован­ных препаратов [15]. Для их создания выбираются лекарственные компо­ненты, эффективно купирующие раз­личные проявления ФД. Например, комбинация омепразола и домперидона практически идеальна для лечения неспецифического варианта ФД (кста­ти, наиболее часто встречающегося в практике), когда имеют место жало­бы и симптомы, характерные как для ЭБС, так и для ПДС. Представляется, что комбинация ИПП и прокинети­ка может обеспечить как купирование болей в эпигастрии, так и нормолиза­цию моторики желудка и пищевода. В этом случае купирование проявлений ФД, характерных для ЭБС-варианта, выглядит вполне логичным.

Недавно на фармацевтическом рын­ке РФ появился новый комбинирован­ный препарат, сочетающий в одной кап­суле омепразол (ИПП) и домперидон (прокинетик), получивший название Омез Д. Новое лекарственное средство, предназначенное для лечения функцио­нальных заболеваний ЖКТ, разработано компанией Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. Основные его компоненты пред­ставлены в дозировках по 10 мг каждого вешества. Двойной механизм действия обеспечивает ингибицию секреции соляной кислоты (омепразол) и регуля­цию моторной функции пищеваритель­ного канала (домперидон), определен­ный вклад вносит и противорвотный эффект домперидона, повышающего тонус нижнего сфинктера пищевода.

Лекарство Омез Д рекомен­довано к применению при ФД и желудочно-пищеводном рефлюксе. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, имеющая некоторые общие с ФД патофизиологические механиз­мы [16], также может рассматривать­ся в качестве показания к применению этого комбинированного препарата. В последнее десятилетие омепразол и домперидон достаточно часто назначаются совместно при лечении ГЭРБ. Такая комбинация обладает дополняющим действием, эффективно контролирует проявления ГЭРБ, уменьшает суточную дозу лекарств и снижает количество и выраженность побочных эффектов.

Эффективность Омеза Д в лечении ФД недавно была подтверждена в ходе проведенных клинических испытаний. В исследованиях Пасечникова В.Д., и Пасечникова Д.В. [2], включивших 60 больных (возраст – 18–75 лет) с типичными для ФД проявлениями и жалобами, отсутствием эрозивно­-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, была оценена терапевтическая оценка Омеза Д в отношении купиро­вания симптомов ФД. Омез Д назна­чался по 1 капсуле 2 раза в день за 20 мин. до еды в течение 4 недель [16]. Среди всех больных ФД были выделены три группы пациентов, две из которых соответствовали Римским критериям III, то есть ЭБС и ПДС, и третья группа, сочетающая признаки ЭБС и ПДС в пропорции 53 %, 32 % и 15 % соответственно. В ходе рабо­ты оценивалась динамика изменений в клинической картине, проводилось сравнение средних величин индексов симптомов до и после терапии ком­бинированным средством. Лечение Омезом Д оказывало положительное воздействие на основные проявле­ния ФД, корригирующее влияние на клиническое течение заболевания. Последнее характеризуется снижени­ем суммарного индекса основных сим­птомов. Выделение группы больных с сочетанием синдромов ЭБС и ПДС, а также купирование синдромов при назначении Омеза Д свидетельствует об общности ряда патогенетических процессов, обусловливающих появле­ние симптомов в различных группах пациентов с ФД. Авторы [2] полага­ют, что применение фиксированной комбинации прокинетика и ИПП, в частности, Омеза Д, является пато­генетически обоснованным шагом при выборе оптимальной терапии больных ФД.

Зная, что под маской диагноза “хро­нический гастрит” в нашей стране нередко скрывается диагноз ФД, можно предположить, что назначение в таких случаях комбинированных лекарств, основанных на сочетании ИПП и про­кинетиков, может быть оправданным. Вместе с тем не будем забывать, что ХГ практически всегда обнаруживается у пациентов с ФД [5], и тогда реально рассчитывать на помощь комбиниро­ванных средств в лечении этих забо­леваний. Можно предположить, что и ХГ в определенных ситуациях также может быть объектом лечения Омезом Д. В этом случае реально рассчитывать, что прием Омеза Д ликвидирует или облегчит жалобы и проявления функ­ционального происхождения, что, как правило, и отягощает жизненный ста­тус пациента с ХГ.

В заключение хотелось бы подчер­кнуть, что в данном сообщении рас­смотрены достаточно сложные про­блемы взаимоотношения диагнозов ХГ и ФД с позиций сегодняшнего дня. Не следует забывать, что многие факты, касающиеся данной пробле­мы, достаточно противоречивы и до конца не решены. Тем не менее следу­ет приветствовать стремление гастроэнтерологов разных стран продолжить работу по выработке единых взглядов и подходов к трактовке рассматри­ваемых заболеваний. Что касается терапии этих расстройств, то появ­ление комбинированных лекарств, в частности Омеза Д, может расширить фармакотерапевтический арсенал и существенно помочь пациентам.


Литература


1. Drossman DA. The functional gastroin­testinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130(5):1377–90.


2. Ивашкин В.Т., Шетпулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии. М., 2001. 30 с.


3. Mahadeva S, Gohk L. Epidemiology of functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006; 12:2661–66.


4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприание В.А. Функциональная диспепсия. Краткое практическое руководство. М., 2011. 105 с.


5. Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi KF. Dyspeptic symptoms after eradication of Helicobacter pylori in patients with functional dyspepsia. Heroes-12 trial (Helicobacter eradication relief of dyspeptic symptoms). DDW, New Orleans 2010. Abstr. W. 1416.


6. Gwee KA, Teng L, Wong RK, et al. The response of Asian patients with functional dyspepsia to eradication of Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21:417–24.


7. Blum AZ, Yalley NJ, O’Morain C, et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with non ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339:1875–81.


8. Veldhuyzen van Zanten SJ, Fedorak RN, Lambert J, et al. Absence of symptomatic benefit of lansoprazole, claritromycin, and amoxicillin triple therapy in eradication of Helicobacter pylori positive, functional (non ulcer) dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003; 98:1963–69.


9. Moayyedi P, Deeks J, Talley NJ, et al. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in non- ulcer dyspepsia: resolving the discrepance between systematic reviews. Am J Gastroenterol 2003; 98:2621–26.


10. Sawant P, Das HS, Desai N, et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia. JAPI 2004; 52:626–28.


11. Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperi­done in functional dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001; 96:689–96.


12. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Pharmacological interventions for non ulcer dyspepsia. Cochrane upper gastrointestinal and pancreatic diseases group. Cоchrane Database Syst Rev 2003;3:CD 001960.


13. Kamiya T, Shikano M, Mizushima T, et al. Comparison of rabeprazole and itopride in the treatment of functional dyspepsia sub-analysis: Nagoya multicentre randomized comparative trial. DDW, New Orleans 2010. Abstr. T1095.


14. Булгаков С.А. Возможности применения Oмеза Д в лечении функциональной диспепсии // Фарматека 2010. № 20. С. 52–5.


15. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь? // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2010. Т. 20. № 4. C. 44–8.


16. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Оценка эффективности терапии функциональной диспепсии фиксированной комбинацией ингибитора протонной помпы (омепразол) и прокинетика (домперидон) // Фарматека 2011. № 20. С. 77–81.


Об авторах / Для корреспонденции


Булгаков Сергей Александрович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГОУ
ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Е-mail: av22956@akado.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа