В.В. Фомин,главный редактор журнала «Фарматека»
Глубокоуважаемые коллеги!
Врач, работающий в первичном звене здравоохранения – в поликлинических учреждениях, должен обладать особой квалификацией. С одной стороны, именно он впервые диагностирует острые и хронические заболевания, своевременно выделяя из них “острые”, требующие неотложной госпитализации ситуации. С другой стороны, поли-клиническому врачу приходится осуществлять мониторинг эффективности и безопасности лечения, т. е. по существу реализовывать базовые принципы ведения пациентов, которым ранее в стационарах была оказана высокотехнологичная или специализированная медицинская помощь. В связи с этим терапевту, наблюдающему амбулаторных больных, неизбежно приходится все чаще брать на себя функции “смежных” специалистов, например невролога, а также овладевать подходами к применению инновационных лечебных технологий, например биологических препаратов – моноклональных антител, все чаще применяющихся у больных ревматоидным артритом, болезнью Крона и тяжелым псориазом.

Среди ежедневных “поликлинических” проблем, все чаще требующих междисциплинарного подхода, особое место по-прежнему занимает хроническая обструктивная болезнь легких. Данное заболевание само по себе становится причиной повторных обращений к врачу, нередко и госпитализаций; кроме того, являясь “второй” болезнью, оно существенно ухудшает общий прогноз, лимитируя лечебные возможности (так, хорошо известны ограничения, возникающие при использовании ?-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца, страдающих ХОБЛ). Сегодня особенно при своевременно начатом рациональном лечении качество жизни больного ХОБЛ может быть максимально приближено к здоровым людям, если правильно подобранный режим применения бронходилататоров сочетается с устранением факторов риска, среди которых особое значение имеют курение, а также повторные бронхо-легочные инфекции, к которым именно курильщики бывают особенно склонны. С точки зрения повышения эффективности лечения индуцированных инфекционными агентами обострений ХОБЛ существенное значение приобретает выделение группы пациентов, характеризующихся плохим ответом на антибактериальные препараты. К таковым относятся пожилые больные (трудности применения у них антибиотиков понятны), а также те, у кого бронхиальная обструкция особенно выражена; демонстрирующие нежелательные явления, связанные с применением антибактериальных препаратов, и имеющие большое количество сопутствующих заболеваний. Возрастает и значение проблемы резистентности “стандартных” возбудителей инфекционных обострений ХОБЛ к антибактериальным препаратам.

Хронический гастрит также относится к числу заболеваний, обусловливающих снижение трудоспособности и повторные обращения к врачу. Несмотря на распространенность в общей популяции и “банальность” жалоб, хронический гастрит зачастую требует повторного обследования, одной из первоочередных целей которого является своевременное обнаружение инфекции Helicobacter pylori, диктующее расширение схемы лечения за счет антибактериальных препаратов для эрадикации этого микроорганизма. При кажущейся “простоте” диагноз хронического гастрита всегда должен основываться на тщательном анализе клинических данных и согласовываться с обще-принятыми классификациями; в противном случае весьма велик риск ошибочной диагностики этого заболевания у пациентов с язвенной болезнью или злокачественной опухолью желудка.

Именно на поликлиническом этапе при длительном, зачастую пожизненном, ведении пациентов терапевт должен применять терапевтические стратегии, позволяющие защищать несколько органов-мишеней. К их числу относятся блокаторы рецепторов ангиотензина II, эффективно снижающие риск многих потенциально фатальных осложнений при артериальной гипертензии очень высокого риска и сахарном диабете 2 типа, обладающие в т. ч. нефропротективным действием.

Очевидно, что терапевт поликлинического звена должен работать в тесном контакте с представителями других клинических специальностей. При этом он не должен превращаться лишь в диспетчера, распределяющего пациентов в зависимости от преобладающих клинических признаков. Именно ему, как и раньше, принадлежит ключевая роль в диагностике, лечении и, что особенно важно, длительном ведении пациентов, страдающих как распространенными, так и условно редкими заболеваниями.