Особенности терапии острых респираторных заболеваний у пациентов с аллергией


Носуля Е.В.

В статье подчеркивается, что одним из факторов риска рецидивов ОРВИ (острая респираторно-вирусная инфекция), более тяжелого течения респираторной инфекции является аллергия. Аллергический ринит – предрасполагающий фактор для развития острого синусита, острого отита и других воспалительных заболеваний ЛОР органов. В свою очередь повторные ОРВИ могут способствовать сенсибилизации организма и участвовать в патогенезе системных реакций повышенной чувствительности с последующим формированием рецидивов бронхиальной астмы и других заболеваний органов дыхания. Наличие у пациентов с ОРВИ отягощенного анамнеза и аллергических проявлений определяет целесообразность включения антигистаминных препаратов в перечень базисной терапии с целью снижения интенсивности и профилактики осложненного течения воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Одним из препаратов этой группы лекарственных средств является цетиризин, отличающийся благоприятными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) представляют собой большую этиологически разнородную группу инфекционных болезней, протекающих с поражением верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов, характеризующихся определенным сходством патогенеза и клинических проявлений.

Медицинское и социально-экономическое значение этой патологии определяется масштабами распространенности, активной ролью ОРЗ в патогенезе многочисленных осложнений со стороны различных органов и систем. Занимая ведущее место в структуре инфекционной патологии человека, ОРЗ играют активную роль в формировании уровня заболеваемости и масштабов связанных с нею экономических издержек. По самым скромным подсчетам, до 67 % всех листов нетрудоспособности обусловлено ОРВИ, а летальность от гриппа и его осложнений достигает 2,5 %. Экономические потери, обусловленные эпидемиями гриппа, составляют около 40 млрд руб. [1]. В США суммы прямых затрат на лечение гриппа колеблются от 1 до 3 млрд, а непрямых – от 10 до15 млрд долл. в год.

В абсолютном большинстве случаев (70–80 %) ОРЗ обусловлены вирусной инфекцией [2]. Поэтому в ситуациях, когда патологический процесс при ОРЗ не носит четко локализованной формы, при формулировке диагноза используется термин “острая респираторно-вирусная инфекция” (ОРВИ).

Частота возникновения ОРВИ носит отчетливо выраженный сезонный характер, достигая пиковых значений в холодное время года. Дети болеют чаще, чем взрослые (6–8 и 2–4 эпизода соответственно) [2]. В России, по оценкам экспертов, на долю гриппа и других ОРВИ приходится 90 % всей инфекционной заболеваемости [3].

Чаще всего ОРВИ ассоциируются с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. В первую очередь речь идет об остром вирусном риносинусите, который, как полагают, регистрируется значительно чаще, чем бактериальный [4]. При этом заболевании вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы могут играть самостоятельную этиологическую роль или определяться в виде вирусно-микробных ассоциаций у 20 % больных острым риносинуситом [5]. Считается, что основным признаком бактериального риносинусита является сохранение симптомов ОРЗ на протяжении 10 дней, однако обоснованные критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции в каждом конкретном случае риносинусита, отсутствуют. Вместе с тем определение этиологии риносинусита чрезвычайно важно для выбора рациональной тактики лечения, в частности обоснованного назначения антибиотиков.

Другим заболеванием, патогенетически связанным с ОРЗ, является острый средний отит. Примерно у 12 % больных острым средним отитом, возникшим на фоне ОРЗ, развивается нейросенсорная тугоухость.

Одним из факторов риска рецидивов ОРВИ, более тяжелого течения респираторной инфекции является аллергия. Персистирующие воспалительные изменения в слизистой оболочке респираторного тракта пациентов с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой способствуют снижению противомикробной и противовирусной защиты. Во многом это связано с особенностями патогенеза аллергического воспаления, в основе которого лежат реакции замедленного типа, развитие которых обусловлено воздействием аллергенов и синтезом иммуноглобулинов класса Е. Последние, фиксируясь на рецепторах тучных клеток и базофилов, инициируют экспрессию провоспалительных медиаторов, в т. ч. гистамина. Патофизиологическими эффектами воздействия гистамина на Н1-рецепторы являются, в частности, повышение проницаемости сосудистой стенки, микроциркуляторные нарушения, отек и гиперемия слизистой оболочки. Клинические проявления перечисленных изменений характеризуются возникновением назальной обструкции, ринореи, парестезий в полости носа, головной боли.

Обсуждая особенности патогенеза ОРВИ у пациентов с аллергией, следует отметить, что некоторые вирусы способствуют изменению активности молекул межклеточной адгезии (ICAM-1). Это в свою очередь увеличивает вероятность проникновения вируса в клетки респираторного эпителия и формирования воспалительных изменений. Таким образом, повышенная восприимчивость больных с аллергией к т. н. простудным заболеваниям в известной степени связана с угнетением функциональной активности локальных механизмов защиты слизистой оболочки. При этом патологические сдвиги, обусловленные ОРВИ, сопровождаются закономерными изменениями на клеточном и гуморальном уровнях и реактивацией аллергического воспаления [6]. Повторные ОРВИ могут способствовать сенсибилизации организма и участвовать в патогенезе системных реакций повышенной чувствительности с последующим формированием рецидивов бронхиальной астмы и других заболеваний органов дыхания [13].

Следовательно, речь идет о своеобразном “порочном круге”, когда наличие, например, аллергического ринита сопровождается угнетением локального иммунитета и повышенной восприимчивостью слизистой оболочки носа к вирусной инфекции. В этих случаях аллергическое воспаление слизистой оболочки носа является серьезным фактором риска возникновения риносинусита, отита и других патологических состояний. Показано значение аллергического ринита в патогенезе орбитальных риносинусогенных осложнений [10].

Так, частота встречаемости синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70 % случаев в зависимости от использованных критериев включения в группу обследования и применяемых методов лечения.

Аллергия может лежать в основе как острых, так и хронических синуситов. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных и гайморовых пазух, клинически проявляющийся отечной формой синусита. Воспаленная слизистая оболочка носа и сниженная функция цилиарного аппарата может нарушить естественный дренаж из околоносовых пазух и вызвать стаз назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления.

Серозный средний отит особенно характерен для детского возраста. Эпидемиологические данные указывают на 40–50 % частоту средних отитов у детей старше трех лет, у которых имеется аллергический ринит. У взрослых аллергический ринит осложняется средним отитом примерно в 1–5 %
случаев. В основе патогенеза лежит нарушение проводимости слуховой трубы как результат аллергического воспаления слизистой оболочки носа, вследствие чего меняется давление в полости среднего уха и нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Несмотря на необходимость дальнейших исследований взаимосвязи ОРВИ и аллергических заболеваний, результаты клинических наблюдений свидетельствуют о высокой вероятности развития аллергического ринита, бронхиальной астмы на фоне риновирусной инфекции [7, 8]. По данным проспективных эпидемиологических исследований, до 80 % приступов астмы у детей школьного возраста и половина всех обострений астмы у взрослых связаны с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей [9]. Дети с атопической конституцией относятся к группе риска развития подскладочного стенозирующего ларингита (синдрома крупа) при респираторных вирусных/вирусно-бактериальных инфекциях (Харламова Ф.С. и соавт., 2003).

Таким образом, при возникновении ОРВИ на фоне гиперчувствительности слизистой оболочки дыхательных путей к инфекционным аллергенам формируется клиническая ситуация, обусловливающая необходимость коррекции лечения с учетом особенностей патогенеза инфекционного процесса в дыхательных путях у больных с аллергией. В частности, речь идет о патогенетически обоснованном использовании антигистаминных препаратов при т. н. простудных заболеваниях у пациентов с аллергией.

Несмотря на достаточно высокую частоту назначения антигистаминных средств при ОРВИ, существуют определенные противоречия в оценке их эффективности при данном заболевании. На основании анализа публикаций по этой проблеме в регистре Cochrane Acute Respiratory Infections Group и базе данных EMBASE, Центральном Кокрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE и других источников сделан вывод о том, что монотерапия антигистаминными препаратами как у детей, так и у взрослых не оказывает влияния на продолжительность симптомов простуды (заложенность носа, ринорею, чихание или самочувствие пациентов). В то же время у детей старшего возраста и взрослых в большинстве исследований отмечено положительное влияние антигистаминных препаратов и деконгестантов на динамику назальных симптомов. Однако клиническая значимость этих эффектов нуждается в уточнении [11]. Обращается внимание на то, что антигистаминные препараты первого поколения вызывают больше побочных эффектов в сравнении с плацебо; в частности, отмечается их способность оказывать седативное действие.

Как известно, частым проявлением атопии и/или респираторных инфекций является длительный непродуктивный кашель. Представляя собой одну из наиболее распространенных причин визита пациента к врачам различных специальностей, такой кашель нередко вызывает диагностические трудности и отличается резистентностью к лечению традиционными противокашлевыми препаратами. В значительной степени это может быть обусловлено повреждением респираторного эпителия и повышенной чувствительностью рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей к вирусной инфекции. Последнее обстоятельство часто связано с аллергической предрасположенностью и гиперреактивностью бронхов [12].

При сравнении эффективности антигистаминных препаратов и плацебо в терапии длительного кашля у детей в одном из трех рандомизированных контролируемых исследований было показано, что эффективность антигистаминного препарата II поколения цетиризина превышала эффективность плацебо при хроническом кашле, ассоциированном с сезонным аллергическим ринитом (различия статистически значимы). Эффект наблюдался в течение 2 недель от начала терапии [14].

Таким образом, несмотря на определенные трудности и разноречивость данных об этиологии, частоте и структуре осложнений ОРВИ, в настоящее время установлено значение гриппа и респираторно-синтициальной вирусной инфекции в формировании сенсибилизации организма, возникновении обострений бронхиальной астмы [15]. Участие аллергического компонента в патогенезе воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, обострений бронхиальной астмы при ОРВИ свидетельствует о целесообразности применения антигистаминных препаратов в комплексном лечении больных ОРВИ с аллергией. Одним из препаратов этой группы лекарственных средств является цетиризин, отличающийся благоприятными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Благодаря быстрому началу эффекта (через 20 минут после приема) и длительному действия (не менее 24 часов) цетиризин эффективно купирует симптомы аллергических заболеваний: уменьшает ринорею, парестезии в носу, частоту чихания. Помимо блокады Н1-рецепторов, цетиризин способствует снижению экспрессии молекул межклеточного взаимодействия, угнетает миграцию эозинофилов и минимизирует клинические проявления поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции.

В отличие от представителей антигистаминных препаратов I поколения цетиризину присущи высокая селективность и аффинность к Н1-рецепторам, отсутствие блокирования других рецепторов [17].

В частности, он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает седативного эффекта.

Показана высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость цетиризина в комплексном лечении ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом. У пациентов, принимавших цетиризин в дополнение к базисной терапии, быстрее купировались симптомы ОРВИ, не требовалось усиление базисной терапии, не отмечено осложненного течения заболевания, что позволяет рекомендовать его использование у больных круглогодичным аллергическим ринитом, страдающих ОРВИ [18].

Кроме этого, отличаясь удобным режимом дозирования (1 раз в сутки), цетиризин характеризуется высокой комплаентностью.

Таким образом, необходимость применения антигистаминных препаратов при острых респираторных инфекциях требует дальнейшего изучения. Однако наличие у пациентов с ОРВИ отягощенного анамнеза и аллергических проявлений определяет целесообразность включения антигистаминных препаратов в перечень базисной терапии с целью снижения интенсивности и профилактики осложненного течения воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.


Литература


1. Киселев О.И., Дриневский Л.В. и др. Новые средства лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ // Лечащий врач. 2004. № 10. С. 70–74.
2. Ruuskanen O, Heikkinen T. Upper respiratory tract infectnion. Encyclopedia of respiratory medicine. UK Academic Press.2006; 4:385–89.
3. Онищенко Г.Г. Эпидемическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации. М., 2002. С. 24–25.
4. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(1):1–45.
5. Каманин Е.И., Козлов Р.С., Веселов А.В. Острый бактериальный риносинусит //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10. № 1.
6. Emuzyte R, Firantiene R, Petraityte R, et al. Human rhinoviruses, allergy, and asthma: a clinical approach. Medicina (Kaunas) 2009;45(11):839–47.
7. Hellings PW, Prokopakis EP. Global airway disease beyond allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10(2):143–49.
8. Jackson DJ. The role of rhinovirus infections in the development of early childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10(2):133–38.
9. Micillo E, Marcatili P, Palmieri S, et al. Viruses and asthmatic syndromes. Monaldi Arch Chest Dis 1998;53(1):88–91.
10. Holzmann D, Willi U, Nadal D. Allergic rhinitis as a risk factor for orbital complication of acute rhinosinusitis in children. Am J Rhinol 2001;15(6):387–90.
11. Sutter AI, Lemiengre M, Campbell H, et al. Antihistamines for the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;3. Art. No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.-CD001267.
12. Таточенко В.К. Бронхиты. В кн.: Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. Таточенко В.К. М., 2000. C. 101–11.
13. Почивалов А.В. Клинико-иммунологические аспекты рецидивирующих бронхитов и бронхиальной астмы у детей (проблемы оптимизации диагностики, лечения и реабилитации). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Воронеж 1998. С. 40.
14. Chang A, Peake J, McElrea M. Antihistamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005604.
15. Булгакова В.А., Сенцова Т.Б., Балаболкин И.И. Роль респираторно-вирусных инфекций в развитии воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме у детей. Материалы IX Съезда педиатров
России. М., 2001. С. 515–16.
16. Aubier M, Neukirch C, Peiffer C, et al. Effect of cetirizine on bronchial hyperresponsiveness in patients with seasonal allergic rhinitis and asthma. Allergy 2001;56(1):35–42.
17. Grant JA, Nicodemus CF, Findlay SR, et al. Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1995;95(5):923–32.
18. Федоскова Т.Г. Особенности лечения ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом // Российский Аллергологический Журнал 2010. № 5. C. 100–105.


Похожие статьи


Бионика Медиа