Артериальная гипертензия (АГ) является одной из ведущих проблем современной медицины в силу ее распространенности и определяющего вклада в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Коварство АГ заключается в том, что часто она протекает бессимптомно: даже при высоких цифрах артериального давления (АД) самочувствие больного может оставаться хорошим. Зачастую это является причиной негативного отношения больного к врачебным рекомендациям. Но если пациент не получает эффективной гипотензивной терапии, то в сердце, головном мозге, почках и сетчатке глаза развиваются патологические изменения, приводящие к нарушению сердечного ритма, стенокардии, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности, мозговому инсульту, почечной недостаточности, слепоте. О современном состоянии проблемы АГ редакция журнала “Фарматека” попросила рассказать заведующего кафедрой терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета доктора медицинских наук Григория Павловича Арутюнова.

– Как остро на сегодняшний день стоит проблема АГ в России?

– Число больных АГ в нашей стране достаточно велико – около 40 % взрослого населения имеют повышенное АД. Таким образом, более 40 млн россиян страдают от этого заболевания. При этом только 8 % мужчин и 13 % женщин лечатся эффективно. Поэтому АГ – это большая проблема для здравоохранения как в аспекте охвата всех больных, так и с точки зрения эффективности назначаемой терапии.

Столь высокая распространенность АГ является следствием массы факторов риска, которому подвергают себя жители России. Фантастически высоко число курящих, особенно среди молодого населения нашей страны. К сожалению, постоянно растет количество людей с метаболическим синдромом. Таким образом, число людей, имеющих очень высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, весьма велико и с каждым годом все увеличивается. Это проблема не столько цифр статистики, а того, что кроется под этими цифрами.

Несмотря на то что АГ является актуальной проблемой современного здравоохранения и в настоящее время приняты национальные программы по борьбе с этим заболеванием, лишь половина людей с повышенным АД получают специфическое лечение и меньше половины из них соблюдают все рекомендации врача. Причиной этого в первую очередь служит низкая приверженность лечению.

– На чем базируется выбор медикаментозной терапии АГ?

– Стало очевидным, что пациенты с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском должны получать минимум два-три антигипертензивных препарата. Самые распространенные комбинации на сегодняшний день – это ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА) + мочегонный препарат, антагонист кальция + β-адреноблокатор, антагонист кальция + ИАПФ или АРА. И врач должен выбрать необходимую комбинацию; он должен знать, какая комбинация наиболее подходит к конкретному случаю.

Выбор комбинации препаратов определяется множеством факторов. В случае использования ИАПФ следует обратить внимание на функциональное состояние почек, поскольку в почках присутствуют все составляющие тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а снижение образования циркулирующего и локального ангиотензина II с уменьшением тонуса выносящих артериол влияет на скорость клубочковой фильтрации.

– Какие клинические факторы определяют широкое применение ИАПФ?

– Под действием этой группы препаратов тормозится образование мощного вазоконстрикторного пептида ангиотензина II, что приводит к уменьшению активности РААС. Важным обстоятельством является то, что ИАПФ нарушают процесс разрушения молекулы физиологически активного пептида брадикинина. Примерно 6–8 % пациентов расплачиваются за это таким побочным эффектом, как сухой мучительный кашель. Однако брадикинин воздействует на рецепторы сосудистого эндотелия, что приводит к высвобождению вазорелаксирующих факторов, таких как оксид азота и простагландины (простагландин Е2, простациклин). Брадикинин также влияет на красный костный мозг, приводя к увеличению количества прогенеторных клеток, которые участвуют в процессе неоангиогенеза. Очевидно, что для пациентов с различными поражениями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца – ИБС, АГ, гипертрофия левого желудочка и т. д.) активизация процесса образования новых сосудов очень важна.

В экспериментальных работах показано, что введение ИАПФ периндоприла приводит к значительному ускорению образования новых сосудов. Кроме того, важной особенностью периндоприла является его длительный период полувыведения, составляющий около 24 часов. Это очень важно, поскольку чем дольше сохраняется эффективная концентрация ИАПФ в крови, тем меньше изменяется нейрогормональный профиль, что более благоприятно сказывается на здоровье пациента.

Препаратами выбора при АГ и сахарном диабете являются ИАПФ и антагонисты кальция. Но важно осуществлять постоянный контроль таких больных, т. к. многие из них имеют измененную функцию почки.

– В чем преимущество комбинации периндоприла с антагонистом кальция амлодипином?

– Комбинация периндоприла и антагониста кальция амлодипина была изучена в клиническом исследовании CAFE. В это исследование были включены люди, у которых еще нет ИБС, но имеется очень большое количество факторов риска. Каждый пациент, включенный в это исследование, имел минимум три фактора риска: возраст, высокий уровень холестерина, повышенное АД, избыточную массу тела и т. д. Было выяснено, что применение комбинации периндоприла и амлодипина достоверно снижает вероятность возникновения новых случаев сахарного диабета, нарушений мозгового кровообращения и возникновения ИБС. А также снижает вероятность коронарной катастрофы и потребность в коронарном шунтировании.

Эта комбинация оказывает столь значительный эффект, поскольку с ее помощью удается понизить тонус периферических артерий, что приводит к снижению АД в корне аорты. Избыточная жесткость артерий ведет к появлению “обратной волны” пульса, поэтому сердцу приходится создавать гораздо большее сопротивление в аорте. Это приводит к гипертрофии левого желудочка, избыточное давление передается на сосуды головного мозга и негативно влияет на функционирование клубочков почек. Комбинация ИАПФ или АРА и антагониста кальция наиболее эффективно снижает тонус периферических артерий по сравнению с любой другой комбинацией антигипертензивных препаратов. Таким образом, комбинация периндоприла с амлодипином может быть использована для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у людей с высоким риском их возникновения.

– В чем состоит преимущество назначения периндоприла в группе пожилых пациентов?

– Проблема лечения пожилых пациентов заключается как в большом количестве сопутствующих заболеваний, так и в значительных изменениях сосудистой стенки. В миокарде пожилого человека велико количество коллагена, выражены атеросклеротические изменения сосудов. Кроме того, наблюдается гипертрофия левого желудочка. Поэтому выгодно использовать препараты, которые одновременно действуют на несколько органов-мишеней.

Очевидно, что одним из основных патологических факторов перечисленных изменений является избыток ангиотензина II. Избыток этого регуляторного пептида приводит к повышению уровня гормона альдостерона. Под действием альдостерона фибробласты начинают депонировать коллаген, раздвигая мышечные пучки, ухудшая микроциркуляцию и провоцируя ишемию. Избыток ангиотензина II также способствует локальному воспалению жировой ткани, что увеличивает скорость развития атеросклеротического процесса. Поэтому очень заманчиво уменьшить количество ангиотензина II или заблокировать его связывание с рецепторами.

Уже давно доказано, что снижение АД у лиц пожилого возраста значительно уменьшает риск всех неблагоприятных сосудистых событий. Последние исследования показали, что применение периндоприла у пожилых пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда, приводит к заметному снижению скорости ремоделирования левого желудочка. Таким образом, мы получаем возможность уменьшить скорость развития одного из самых неприятных патологических процессов – прогрессирования недостаточности кровообращения. В результате люди пожилого возраста не инвалидизируются, сохраняют подвижность и работоспособность. Это очень важно, в первую очередь – для самих пациентов. Поэтому периндоприл – один из основных препаратов выбора для врачей при лечении АГ у пожилых людей.

Периндоприл является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Благоприятное влияние периндоприла на прогноз было установлено в международных клинических исследованиях PROGRESS, EUROPA, ADVANCE. Показано, что ИАПФ предупреждают развитие сердечно-сосудистых событий у больных с их высоким риском. В исследовании EUROPA было продемонстрировано, что терапия периндоприлом является профилактикой сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС независимо от состояния сердечной функции или профиля сердечно-сосудистого риска. По данным этого исследования, периндоприл значительно снижает частоту смерти от сердечно-сосудистых причин и нефатального инфаркта миокарда. В исследовании PROGRESS показано, что периндоприл в комбинации с мочегонными значительно (на 28 %) снижает риск развития повторного инсульта у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями как на фоне АГ, так и без нее. При этом терапия, включающая периндоприл, не только снижала риск повторного инсульта, но и достоверно уменьшала риск развития как всех сердечно-сосудистых осложнений (на 26 %), так и нефатального инфаркта миокарда (на 38 %). По данным этого исследования, препарат был рекомендован для вторичной профилактики инсульта.

• Ингибиторы АПФ имеют большую доказательную базу эффективности.

• Ингибирование активности РААС имеет решающее значение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

• Комбинированная антигипертензивная терапия наиболее эффективна для снижения сердечно-сосудистого риска и вторичной профилактики осложнений.

• Периндоприла аргинин рекомендуется для лечения больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: при АГ, ИБС, для профилактики повторного инсульта и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной ИБС и хронической сердечной недостаточностью.